腹腔鏡下闌尾切除術(shù)殘端處理方法的選擇

譚 敏 向賢慧

湖北省利川市人民醫(yī)院外科 （湖北 利川 445400）

自1983年德國婦科醫(yī)師Semm[1]首次成功行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)，目前LA已成為闌尾切除的首選術(shù)式。LA治療闌尾炎的手術(shù)方式較常規(guī)傳統(tǒng)開腹有明顯優(yōu)勢，如術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美容效果好等[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)逐漸被廣大患者接受，但目前采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)對闌尾炎患者進(jìn)行治療的方法已經(jīng)被越來越多的醫(yī)院應(yīng)用于實際臨床治療過程中[3]。甚至在基層醫(yī)院廣泛開展。最初腹腔鏡闌尾切除術(shù)僅僅局限于單純性闌尾炎，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，對于穿孔性，壞疽性、彌漫性腹膜炎性闌尾炎逐漸開展，對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端的處理一直存在著不同的觀點，現(xiàn)我們認(rèn)為正確選擇闌尾殘端的處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。從2006年8月至2013年12月，我科對248例患者實施了腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)均獲得成功，闌尾殘端處理得當(dāng)，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 248例患者，其中男113例，女 135例；年齡14～76歲，平均48歲，其中13例慢性闌尾炎，急性單純性闌尾炎38例，急性化膿性闌尾炎156例，壞疽穿孔性闌尾炎41例，分型以術(shù)后病理為準(zhǔn)。26例為全腹膜炎，術(shù)前彩超檢查提示腹腔積液；49例右側(cè)腹部局限性腹膜炎。發(fā)病時間6小時～7天，平均2天。

1.2 手術(shù)方法 均采取全身麻醉，患者平臥位，患者頭低30度，右側(cè)抬高15度，經(jīng)臍部上緣切取1.0cm切口，置入氣腹針，建立氣腹順利，壓力維持在12～14mmhg。臍部為置鏡孔，再分別在臍部右側(cè)偏上腹直肌外緣切取1.0cm切口為主操作孔，在臍與恥骨聯(lián)合之間切取0.5cm切口為副操作。首先探查腹腔，明確診斷，明確闌尾位置，有腹腔積液者，首先吸凈積液，助手站于患者頭部扶鏡，術(shù)者從副操作提起闌尾，從主操作孔分離闌尾系膜，用電凝、超聲刀分次離斷闌尾系膜、用絲線結(jié)扎闌尾系膜、肽夾或生物夾夾閉闌尾系膜，直到闌尾根部，觀察闌尾根部，若闌尾根部無明顯腫大，無壞死，闌尾根部的直徑同肽夾或生物夾大小相應(yīng)，則可直接用肽夾或生物夾夾閉，夾閉后殘端再用超聲刀或電凝處理，本組96例采取這種方法；根部腫大明顯患者，闌尾根部直徑超過1.0cm，肽夾或生物夾不能夾閉時，根部無壞疽穿孔則，可行圈套器套扎或絲線結(jié)扎，圈套器或絲線，從主操作孔放入，副操作孔提起闌尾，標(biāo)本從主操作孔取出，本組103例采取這種方法。根部壞疽穿孔者，用3～0可吸收線行雙荷包縫合法，第一個荷包縫合靠近闌尾根部做結(jié)扎闌尾根部，第二個荷包縫合后將其包埋，本組26例采取這種方法；若回盲部水腫嚴(yán)重，無法荷包包埋時，則行闌尾殘端結(jié)扎或縫扎后加十字交叉縫合包埋，本組23例采取這種方法。腹腔炎癥局限者，一般不需放置引流，若腹腔膿性積液多者，用沖洗泵徹底清洗腹腔后，陶氏腔可置腹腔引流管，若闌尾殘端不能排除瘺的可能性，可在回盲部放置引流管。

2 結(jié) 果

隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日臻成熟，LA已廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸積累了一定的手術(shù)技巧，腹腔鏡闌尾切除術(shù)經(jīng)歷了四孔、三孔、兩孔至單孔的歷程[4]。我們本組患者均采取三孔法，所有患者均完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者下床活動時間早，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后無出血、切口感染、糞瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)順利。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者在手術(shù)治療后的恢復(fù)速度比較快[5]。達(dá)到快速康復(fù)治療的目的。

3 討 論

大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為采取小切口和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療即可完成對闌尾的切除，且患者在手術(shù)治療后的恢復(fù)速度比較快。但近幾年的臨床實踐證明腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)治療方式無法比擬的優(yōu)點，如對患者產(chǎn)生的損傷程度少，出血量少，疼痛程度輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)速度快等，使患者的住院時間進(jìn)一步縮短[6]在臨床上應(yīng)該積極的推廣與應(yīng)用。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)在操作過程中需要取2～3個穿刺孔，但這些穿刺孔都是通過穿刺的方式入腹，各層組織僅僅是被撐開而并沒有被切斷，在進(jìn)行該項手術(shù)治療整個過程幾乎不會出血，對患者腸道所產(chǎn)生的刺激程度也極其輕微，將手術(shù)對患者的損傷控制到最低程度?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)疼痛輕微，一般不需要采用止痛藥物治療，由于接受該項手術(shù)治療的患者切口小，使患者的住院時間進(jìn)一步縮短。腹腔鏡闌尾切除術(shù)不會使患者的腹腔直接暴露，而且操作者的手及紗布不會直接與腹腔內(nèi)臟接觸，異物所產(chǎn)生的刺激非常小，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)出現(xiàn)腸粘連的機(jī)會與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療比較要少得多[7]。

若闌尾根部水腫不明顯時，采取肽夾或生物夾夾閉，主要是力度要掌握好，不要用力過大將闌尾切斷，若用力過小，闌尾殘端無法夾緊，可能導(dǎo)致殘端瘺。采用套扎器或絲線結(jié)扎闌尾根部，處理殘端簡單方便，操作容易，不良反應(yīng)少，術(shù)后恢復(fù)速度快，在操作過程中力度要中，太緊會將殘端勒斷，太松無法起到結(jié)扎的作用[8]。當(dāng)闌尾根部穿孔或回盲部腸壁水腫嚴(yán)重時，往往需要采取縫合的方式處理，縫合前一定要將回盲部清洗干凈，看清闌尾根部及回盲部組織，縫合力度或組織深度一定要掌握得當(dāng)，跟開腹一樣，行漿肌層縫合，縫少了可能導(dǎo)致組織撕裂，縫深了可能導(dǎo)致回盲部瘺，若腔鏡下縫合技術(shù)不熟練建議中轉(zhuǎn)開腹。切斷闌尾必須結(jié)扎闌尾遠(yuǎn)端，因炎癥時闌尾腔張力較大，如不結(jié)扎，可導(dǎo)致闌尾內(nèi)污染物流出，污染術(shù)野[9]。LA術(shù)中殘端處理的基本原則是殘端的漿膜化，不論是電凝超聲刀的超聲固化或縫合包埋，其目的均為防止殘端粘膜的分泌及與其他組織的粘連[10]。在行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時，雖然手術(shù)小，若闌尾殘端處理不當(dāng)，將導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，我們在行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時，根據(jù)自己腔鏡技術(shù)水平，掌握正確的殘端處理方式，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的[11]。

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