18例腹腔鏡下置腹膜透析導管患者術后并發(fā)癥的原因分析及護理

王小梅，張愛萍，包蓓艷

（寧波市鄞州第二醫(yī)院 腎內科，浙江 鄞州 315100）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為21世界人類面臨的主要公共健康問題之一，在世界范圍內，每年的發(fā)病率高達10%[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一,其優(yōu)點是無需透析機，能長期在家中進行[2]。目前腹膜透析的置管方法包括：解剖法置管和腹腔鏡法置管。腹腔鏡下置管的優(yōu)點有：簡單、安全、創(chuàng)傷小、恢復快，但容易引起滲漏、出血等并發(fā)癥。通過對2008年1月—2012年12月在本院行腹腔鏡下置管的28例腹膜透析患者護理，分析其術后發(fā)生并發(fā)癥的原因，并總結護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院自2008年1月—2012年12月共行腹腔鏡下置腹膜透析導管的腹膜透析患者28例，其中男12 例，女 16 例；年齡 25～65（44.32±11.28）歲；置管前有腹部手術史5例，剖宮產(chǎn)術2例，膽囊切除術2例，左斜疝修補術1例。其中18例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，透析液引流不暢2例，透析液滲漏8例，出口感染2例，腹痛6例。通過對18例并發(fā)癥進行針對性治療護理，有16例痊愈，1例通過再次腹腔鏡手術后痊愈，1例出現(xiàn)不完全堵管。

2 術后并發(fā)癥原因分析及護理

2.1 透析液引流不暢 透析液引流不暢在腹膜透析中較常見，尤其在術后2周多見，表現(xiàn)為單向或雙向阻塞[1]，臨床主要通過觀察水流速度，引流量是否減少，腹腔造影來判斷[2]。通常2 L腹膜透析液灌入體內需8～10 min，體內2～3 L液體完全引流需要15～20 min。本組2例患者在術后第5—第6天出現(xiàn)液體灌入、引流時間較術后第1天延長，引流水線變細,引流總量明顯減少，給予1.5%腹膜透析液2 L按每次500 mL進行沖洗，生理鹽水50 mL加入尿激酶5萬單位以微量泵每小時5 mL注入，并予生理鹽水10 mL加入1萬單位尿激酶封管，1次/d。其中1例在第7天表現(xiàn)雙向堵管，進行再次腹腔鏡手術，術中見腸脂垂纏繞于腹膜透析管周圍，腹膜透析管內未見血凝塊堵塞。分析原因為固定腹膜透析管的側腹壁針眼有滲血，滲血集聚于腹腔底部，經(jīng)濃縮機化成為腹腔內炎癥點，雖然術中將腹膜透析管周圍的腹膜向兩側懸吊固定，但由于豐富的腸脂垂向腹膜透析管頭端移位，并包繞腹膜透析管，形成了網(wǎng)膜包裹堵管。另1例通過尿激酶積極治療，沒有出現(xiàn)完全堵管現(xiàn)象，換液一次需要50 min以上。

2.2 透析液滲漏 滲漏是指腹膜透析液經(jīng)缺損的腹膜由腹腔流向其他部位，包括管周、胸腔等[3]。有14%～36%的患者術后可發(fā)生透析液滲漏[1]，是一種常見的并發(fā)癥。在本組中共有8例發(fā)生滲漏，7例為管周滲漏，均在術后第3天出口處出現(xiàn)少許淡黃色滲液，其中4例為肥胖者，3例年齡在60歲以上，曾經(jīng)是肥胖者,腹部呈松弛狀；另1例為中年女性，表現(xiàn)為術后第6天會陰、下腹部出現(xiàn)水腫，隨著透析天數(shù)增加，會陰部出現(xiàn)波動感，予停止透析，波動感逐漸消失，2周后再行小劑量透析，沒有出現(xiàn)上述癥狀。分析導致滲漏的原因為腹腔鏡下內荷包不縫合，腹膜透析液順著腹膜透析管滲出；過早透析；肥胖者，皮下脂肪厚，對導管的縮緊不如肌肉緊湊；腹腔鏡戳孔處術后未縫合，腹膜透析液經(jīng)此孔滲漏皮下或會陰部；老年患者，腹部肌肉松弛。腹腔鏡術后為了避免血凝塊堵塞導管，本中心在術后當天即開始小劑量沖洗，沖洗時取平臥位，嚴格控制每次灌入量不超過500 mL，若患者體型較小，腹壁皮下脂肪薄，則減少每次灌入量；觀察出口滲液的量、性質，若滲液嚴重者則暫停透析。本組8例患者中有2例停止透析，2周后再行透析未發(fā)生滲漏，其余6例患者在術后第9—第10天開始透析未發(fā)生滲漏。

2.3 導管出口感染 導管出口感染多發(fā)生在術后1周，表現(xiàn)為出口處持續(xù)潮濕和輕微出血、疼痛、紅腫，化膿則為感染發(fā)展的征象[4]。本組2例患者發(fā)生早期出口感染，均表現(xiàn)為出口處紅、腫，觸痛明顯，竇道呈淡粉色，口周皮膚與導管呈分離狀態(tài)。分析原因為建立隧道引出導管時，不能使出口向下或平行，致使?jié)B液、皮屑集聚于出口處成為污染源；尿毒癥患者免疫力低下，特別糖尿病腎病患者高血糖因素導致出口感染的風險增加；肥胖者，脂肪液化導致出口滲液。本組1例糖尿病腎病患者其出口在術后第7天出現(xiàn)白色、潮濕苔狀物，予出口處留取細菌培養(yǎng)標本，每天5%聚維酮碘出口處消毒換藥，并莫匹羅星軟膏外敷，腹帶外包扎固定導管。術后第11天出口處癥狀無改善，細菌培養(yǎng)結果為無菌生長，在內分泌醫(yī)生的指導下，對出口處白苔進行清除，每天予2%胰島素溶液[5]滴于出口處及敷貼上換藥，1周后出口干燥、清潔、無疼痛，竇道內見紅潤組織。另1例為肥胖者，脂肪液化導致出口處滲出淡黃色油性液體，每天出口換藥，檢查口周有無硬結，有硬結予擠壓硬結處，排出積聚的液體，并予腹帶外包扎對導管、出口起固定作用，行臥位式小劑量透析。術后第12天出口處皮膚干燥、擠壓隧道無分泌物。腹腔鏡置管術后密切觀察手術切口，特別是出口處敷料情況，做到及時發(fā)現(xiàn)處理。發(fā)現(xiàn)出口異常者先留取出口處分泌物細菌培養(yǎng)，每天換藥，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及患者疾病特點，有針對性的選擇胰島素、莫匹羅星軟膏或慶大霉素外涂；妥善固定導管，加強基礎護理[6]。

2.4 疼痛 腹腔鏡置管術后疼痛主要表現(xiàn)為傷口疼痛和腹內段導管對腹腔刺激引起的疼痛。本組3例患者術后主訴手術傷口疼痛，并影響次日下床活動，經(jīng)心理疏導、鼓勵、協(xié)助下床活動，于術后第2天疼痛癥狀緩解，能自行下床活動。另有3例患者表現(xiàn)會陰部、肛周疼痛，其中2例男性患者表現(xiàn)為灌入初、引流末出現(xiàn)肛周抽痛不適，數(shù)字疼痛評分法為2分；1例女性患者表現(xiàn)為灌入初、引流末出現(xiàn)會陰部疼痛，數(shù)字疼痛評分法為2分。引起疼痛的原因分析為導管腹內段末端刺激該部的腹膜、器官壁如直腸壁、膀胱壁所致。為避免或減輕導管刺激引起的疼痛，本中心采取以下措施：腹膜透析液溫度控制在35～37℃；透析液灌入時減慢速度，2～3 min后再完全打開滾動開關，根據(jù)患者表情及主訴，及時調整灌入速度；引流末減緩引流速度；分散患者注意力，與患者交談一些感興趣的話題；做好解釋工作，讓患者了解引起疼痛的原因，從正面提升對疼痛的耐受力；與其他腹膜透析患者交流，提高患者的自信心。通過以上護理措施3例患者在透析時均能忍受不適感，術后第5—第7天，疼痛消失。

[1]袁偉杰,劉 軍.現(xiàn)代腹膜透析治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：164-166.

[2]陳香梅.腹膜透析標準操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：73-74.

[3]陳 芳,董駿武,李紅波,等.不同置管方法對于腹膜透析患者滲漏并發(fā)癥的影響探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(7)：2085-2087.

[4]余血清.腹膜透析治療學[M].北京：科技文獻出版社,2007：154.

[5]王四清,宋秀玲,孫衍龍.胰島素外敷治療糖尿病患者軟組織感染的護理[J].實用護理雜志,1996,12(3)：113.

[6]王 儉,張 成,王 志.19例腹膜透析患者腹股溝疝修補術前術后護理[J].護理學報,2013,20(8A)：43-44.