17例先天性肥厚性幽門(mén)狹窄合并重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的護(hù)理

吳曉燕，王玉萍

（南通瑞慈兒童醫(yī)院，江蘇 南通 226010）

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）是由于幽門(mén)環(huán)肌肥厚、增生，使幽門(mén)管腔狹窄而引起的機(jī)械性幽門(mén)梗阻，是新生兒、嬰幼兒常見(jiàn)病，占消化道畸形第3位[1]，一般生后2～3周發(fā)病，表現(xiàn)為噴射性嘔吐，常合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]，我院2002年8月—2013年4月共收治先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的患兒59例，其中有17例患兒合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)量低于正常均值40%以上，現(xiàn)將17例患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒 17 例,男 13 例,女 4 例，年齡（31±5）d，體質(zhì)量 1.7～2.8 kg，平均 2.4 kg，均為生后 2～4 周出現(xiàn)規(guī)律的進(jìn)行性加重的嘔吐，嘔吐物中不含膽汁。入院時(shí)患兒體質(zhì)量均低于正常值40%以上，皮膚松弛有皺褶，且干燥、蒼白，呈老人面容、皮包骨樣、精神萎靡。其中有2例患兒合并肺炎，3例合并鵝口瘡，入院后所有患兒均行B超、X線鋇餐檢查以確診。患兒入院后均通過(guò)糾正電解質(zhì)失調(diào)、酸堿平衡，并給予加強(qiáng)靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待全身營(yíng)養(yǎng)狀況基本改善后采用幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)行手術(shù)治療。本組患兒入院6～8 d全身營(yíng)養(yǎng)狀況基本改善后予以手術(shù)，均手術(shù)成功，術(shù)后能正常進(jìn)食，無(wú)切口裂開(kāi)、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院13 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚及口腔護(hù)理 患兒由于嘔吐頻繁，面部、頸部皮膚易受?chē)I吐物刺激，入院后及時(shí)給予沐浴、更衣，衣服隨污隨換，大便后及時(shí)清洗臀部和外陰部,更換尿布。由于本組患兒全身消瘦，皮下脂肪菲薄，全身皮包骨樣，在護(hù)理操作時(shí)做到細(xì)心、耐心，動(dòng)作輕、穩(wěn)、迅速,避免患兒受涼和損傷，留置胃管期間，給予生理鹽水口腔護(hù)理2次/d。本組3例患兒入院時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔黏膜上出現(xiàn)乳凝樣物，給予2%碳酸氫鈉擦洗口腔，并給予制霉菌素魚(yú)肝油涂口腔3～4次/d，5 d后患兒鵝口瘡痊愈。

2.1.2 保暖 患兒術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)保暖，是防止發(fā)生體溫不升及硬腫癥的有效措施[3]。入院后調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度24～26℃，入院即給予保暖，其中5例置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)中，12例置于暖箱中。暖箱溫度根據(jù)患兒體質(zhì)量與日齡相應(yīng)調(diào)整，體質(zhì)量＜1 500 g者，箱溫為32～34℃；體質(zhì)量1 500 g以上者，箱溫為30～32℃，本組溫度控制在32℃，濕度65%；每日更換箱內(nèi)滅菌用水。

2.1.3 胃腸減壓 患兒入院后給予禁食水，右側(cè)斜坡臥位，選擇型號(hào)合適的胃管經(jīng)口或經(jīng)鼻留置，保持減壓通暢，減少胃內(nèi)容物滯留。本組患兒術(shù)前每日用3%溫鹽水洗胃2次，以減輕胃黏膜水腫，恢復(fù)胃壁彈性及動(dòng)力。鋇餐透視回室后及時(shí)用溫鹽水洗胃，以清除胃內(nèi)的鋇劑。

2.1.4 補(bǔ)液治療的護(hù)理 本組患兒由于長(zhǎng)時(shí)間、大量嘔吐，丟失大量鈉、鉀、氯及氫離子等，表現(xiàn)為低鉀低氯性堿中毒，伴有不同程度脫水。入院后即參照各項(xiàng)檢查指標(biāo)，根據(jù)病情及輸入液體的性質(zhì)，遵循“急需先補(bǔ)，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的原則，分期分批輸入，給予糾正電解質(zhì)、酸堿平衡。在輸液過(guò)程中準(zhǔn)確調(diào)整速度并密切觀察患兒的呼吸、脈搏、心率等，以防止發(fā)生急性肺水腫和心力衰竭。本組患兒輸液速度為 7～9 mL/（kg·h），并準(zhǔn)確記錄 24 h 尿量，保證尿量在 1～3 mL/（kg·h）。

2.1.5 藥物治療的護(hù)理 本組患兒經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需熱量的70%[4]，故所有患兒均從外周靜脈采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意各類(lèi)藥液的加入順序，首先將電解質(zhì)、水溶性維生素加入裝有葡萄糖液的瓶中，然后將氨基酸加入瓶中，最后將脂溶性維生素加入脂肪乳后再加入葡萄糖瓶中，邊加邊輕輕混勻，用50 mL一次性注射器抽取并貼上標(biāo)簽，用微量泵根據(jù)每日總量24 h勻速輸入。靜脈穿刺前局部熱敷來(lái)擴(kuò)張血管，并用大拇指由近心端向遠(yuǎn)心端推行3～5 cm，待血管暴露后再穿刺[5]，加強(qiáng)輸液部位的觀察，防止液體外滲引起皮膚壞死。監(jiān)測(cè)血糖，防止持續(xù)性嚴(yán)重低血糖引起呼吸暫?；蛑袠猩窠?jīng)損害。本組4例患兒輸入蛋白或血漿，輸注速度3～5 mL/（kg·h）， 且補(bǔ)鈣時(shí)注意藥物之間的配伍禁忌；本組2例患兒因嗆咳入院合并吸入性肺炎，加強(qiáng)翻身拍背吸痰，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，霧化吸入2次/d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 回室后妥善固定胃管，禁食水，避免胃管脫落。術(shù)后早進(jìn)食，盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于胃腸道功能恢復(fù)，防止胃腸功能進(jìn)一步惡化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收運(yùn)至肝臟，有利于肝臟蛋白合成與營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)[6]。本組患兒術(shù)后6 h夾畢胃管，給患兒試喂糖水10～15 mL/次，每3 h 1次，患兒無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，腸鳴音恢復(fù)，12 h后逐漸加量至20 mL/次，每2 h 1次，第2天給予進(jìn)奶20～30 mL/次，并逐漸增加奶量至正常，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。

2.2.2 預(yù)防肺部并發(fā)癥 小兒呼吸道感染率較成人高，其后果也比較嚴(yán)重，往往是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后常規(guī)予以霧化吸入2次/d，霧化吸入后為患兒拍背數(shù)次，奶瓶喂奶時(shí)奶頭空隙不宜過(guò)大，喂奶后將患兒輕豎抱起，并輕拍其背部，使積存于胃內(nèi)的氣體排出，30 min內(nèi)取右側(cè)15～25°斜坡臥位，以預(yù)防嘔吐，從而減少?lài)I吐引起的嗆咳誤吸所導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本組患兒經(jīng)上述護(hù)理，未發(fā)生肺部感染。

3 體會(huì)

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是小兒外科常見(jiàn)病，由于幽門(mén)環(huán)肌肥厚、增生，致幽門(mén)管腔狹窄，從而引起幽門(mén)機(jī)械性梗阻，如不能及時(shí)診斷和治療，患兒將發(fā)生漸進(jìn)性脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而引起全身器官衰竭甚至死亡。本組17例患兒均已合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，如何使患兒在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，能耐受手術(shù)，術(shù)后能合理喂養(yǎng)，切口愈合好，不出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等是護(hù)理本組患兒的難點(diǎn)。筆者在患兒入院后即有意識(shí)給予保暖，積極完善實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察面色及呼吸，防止嘔吐引起窒息，妥善固定保留胃管，同時(shí)積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，正確合理安排補(bǔ)液，輸液時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，密切觀察輸液部位有無(wú)滲漏及腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換輸液部位，防止外滲引起皮膚發(fā)黑壞死。術(shù)后密切觀察生命體征，保證切口干燥，合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥?？傊窘M患兒的護(hù)理要求護(hù)士不僅要注意與疾病有關(guān)的理論基礎(chǔ)的提高，還必須重視充分做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及手術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理，這樣才能保證患兒順利恢復(fù)。

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