自發(fā)性腦干出血的臨床特點和治療策略

卓 杰(綜述)，亢建民(審校)

(天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300060)

自發(fā)性腦干出血大約占全部高血壓性腦出血的10%，其在全部高血壓性腦出血類型中的病死率和致殘率最高[1]。腦干自下而上由延髓、腦橋和中腦組成，腦干白質(zhì)中有內(nèi)、外側(cè)丘系、脊髓丘腦束、錐體束以及皮質(zhì)腦橋束等上、下行纖維束，腦干的灰質(zhì)內(nèi)幾乎囊括了全部的腦神經(jīng)核，視覺、聽覺反射中樞，以及呼吸、循環(huán)等重要的生命中樞。

腦干的血液供應(yīng)來自于椎-基底動脈系統(tǒng)。椎動脈通過小腦后下動脈的延髓支為延髓背外側(cè)區(qū)供血。來自基底動脈的主要分支有：①小腦前下動脈的延髓支供應(yīng)延髓上部中1/3以及延髓附近腦橋基底部；②迷路動脈，主要分布于內(nèi)耳；③腦橋動脈有許多小支，全起自基底動脈，可分為旁正中動脈、短環(huán)旋動脈以及長環(huán)旋動脈。旁正中動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，血流經(jīng)過時對旁正中動脈沖擊較大，尤其是血壓較高時，血管易破裂出血，所以通常所指的腦橋出血，多為旁正中動脈破裂所致；④小腦上動脈發(fā)出一些小分支供應(yīng)四疊體的下丘腦和中腦下部被蓋的背外側(cè)部；⑤大腦后動脈的中腦支，供應(yīng)大部分中腦[2]。

1 自發(fā)性腦干出血的流行病學(xué)特點

我國至今尚無高血壓性腦出血的整體統(tǒng)計資料(僅部分地區(qū)有統(tǒng)計記錄)。1993～1998年，李共現(xiàn)[2]統(tǒng)計了年齡>15歲的急性腦出血患者1268例，其中腦干出血46例(3.67%)；劉錦峰等[3]統(tǒng)計了1987～2001年的1203例高血壓性腦出血患者，其中腦干出血42例(3.49%)；吳燕等[4]搜集了2004～2009年的1298例自發(fā)性腦出血患者，其中腦干出血26例(2.00%)。國際上，F(xiàn)laherty等[5]一項涉及1041例腦出血的研究顯示，腦干出血大約占6%。

自發(fā)性腦干出血多發(fā)生于40～70歲的人群，其中>50歲人群的發(fā)病率最高，近年來，該病的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[4]。據(jù)統(tǒng)計，在各年齡段，女性的發(fā)病率均低于男性，大約相差25%[5-7]。腦干出血極少有家族史，任志平等[6]報道了1例患者，其父患腦干出血死亡，其兄2次腦干出血后死亡，該患者腦干出血少量，經(jīng)積極治療后痊愈。

2 腦干出血的病理生理

腦干出血的病理損害包括3個方面：①血管破裂后，血流沖擊以及血腫本身對腦干實質(zhì)造成的撕裂、擠壓，導(dǎo)致腦干發(fā)生扭曲或移位等原發(fā)性損傷；②血腫急性膨脹引起局部血流量明顯下降，周圍組織的低灌注狀態(tài)導(dǎo)致缺血缺氧性水腫形成，并逐漸加重；③血腫分解產(chǎn)物以及腦組織損傷后釋放的血管活性物質(zhì)引起的繼發(fā)性損害。

3 腦干出血的分類分型

腦干出血在臨床上尚無統(tǒng)一的分類分型標(biāo)準(zhǔn)，目前關(guān)于腦干出血的分類分型報道都是研究者根據(jù)掌握的臨床資料，結(jié)合出血部位、血腫量多少、意識障礙以及繼發(fā)損害等做出的[7]。

根據(jù)出血的部位可將腦干出血分為中腦出血、腦橋出血和延髓出血，其中以腦橋出血最為常見，占全部腦干出血的77.2%～94.5%；中腦無血管解剖上的特殊性，出血少見；延髓出血可導(dǎo)致呼吸驟停，患者多來不及就診即死亡，即使來到醫(yī)院也來不及檢查確診，所以臨床上鮮有報道[8]。

根據(jù)血腫大小、患者意識障礙程度(Ⅰ～Ⅴ級)或格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分可分為4型。① 輕型：出血量<2 mL，意識障礙程度Ⅰ級(清醒或嗜睡)，GCS>12分；②中型：出血量2～5 mL，意識障礙程度Ⅱ～Ⅲ級，GCS 9～12分；③重型：出血量5.1～10 mL，意識障礙程度Ⅲ級或以上，GCS<9分，伴明顯的肢體癱瘓及腦神經(jīng)損害；④極重型：出血量>10 mL，患者意識障礙程度Ⅴ級以上，呈深度昏迷，呼吸淺慢，血壓不升，GCS<5分[9]。

4 腦干出血的臨床表現(xiàn)

因腦干解剖結(jié)構(gòu)特殊，腦干出血的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不同受累平面表現(xiàn)出的癥狀和體征不同。腦橋出血最多見，多以劇烈頭痛、惡心、嘔吐，眩暈、無法站立、眼球震顫以及飲水嗆咳等為首發(fā)癥狀[10]。主要體征如下①兩眼水平凝視病灶對側(cè)；②一側(cè)面部痛覺減退；③典型的交叉性癱：即一側(cè)周圍性面癱、對側(cè)肢體中樞性癱瘓；④對側(cè)半身痛、溫覺減退，肢體關(guān)節(jié)位置覺遲鈍；⑤共濟(jì)失調(diào)：雙側(cè)指鼻試驗不準(zhǔn)、跟膝脛試驗不協(xié)調(diào)；⑥嗜睡甚至出現(xiàn)意識障礙；⑥雙側(cè)瞳孔針尖樣縮??；⑦中樞性高熱；⑧生命體征改變[6,10]。

5 腦干出血的治療

目前臨床上對于腦干出血多采用內(nèi)科保守治療，雖有手術(shù)清除血腫成功的案例，但由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，故不能普及。

5.1保守療法 適應(yīng)證：腦干出血量<5 mL，無進(jìn)行性發(fā)展趨勢，意識障礙程度<Ⅲ級，GCS>9分。主要治療措施如下。①降顱壓：首選白蛋白或靜脈推注呋塞米，起病6 h內(nèi)慎用甘露醇，有報道稱，超早期使用甘露醇可使血腫擴(kuò)大[11]。②嚴(yán)格控制血壓：宋維根等[12]報道，高血壓性腦出血患者在早期強化降壓(使血壓維持在160～180/90～100 mm Hg)對控制血腫有益。③保持呼吸道暢通：腦干出血患者多數(shù)意識障礙程度深，自主咳痰能力下降或消失，易致肺部感染，加重腦缺氧，因此對于昏迷的患者應(yīng)盡早行氣管切開，出現(xiàn)呼吸衰竭時必須使用呼吸機輔助呼吸[13-14]。④防治并發(fā)癥：包括消化道應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、營養(yǎng)不良等。應(yīng)加強預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。注意體內(nèi)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[15]。⑤神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉能增強機體內(nèi)有害自由基的清除，減輕腦水腫，有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，而且副作用小，安全性高[16-17]。研究表明，強啡肽A與脊髓、腦干損傷關(guān)系密切[18]。新一代阿片受體拮抗劑納美芬通過與阿片受體特異性結(jié)合而減少自由基的產(chǎn)生、小膠質(zhì)細(xì)胞的活化以及炎性介質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子、興奮性氨基酸的升高對神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[18]。⑥中藥治療：中醫(yī)理論認(rèn)為腦干出血屬陽閉熱癥范疇，治療上需要醒神開竅、清熱解毒。動物實驗證實，安宮牛黃丸能減輕腦水腫，顯著提高紅細(xì)胞的變形指數(shù)，改善血腫周圍缺血區(qū)的血流供應(yīng)[19]。安宮牛黃丸對腦干生命中樞有一定的保護(hù)作用，它可以降低體溫，防止或減少驚厥，減少氣管內(nèi)分泌物，改善缺氧和CO2潴留，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿和兒茶酚胺的活性，恢復(fù)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活功能，達(dá)到開竅復(fù)蘇的功能。有報道稱，阿片受體拮抗劑與安宮牛黃丸合用可有效逆轉(zhuǎn)腦干出血患者的意識障礙[18-19]。⑦康復(fù)治療：對于急性期后仍有神經(jīng)功能缺失的患者，需進(jìn)行針灸、理療以及聲、光、電等物理康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)神經(jīng)功能[20]。

5.2手術(shù)治療 目前，腦干出血的手術(shù)治療方法有：顯微手術(shù)清除血腫、CT導(dǎo)引下立體定向手術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航下的鉆孔引流手術(shù)等。對于腦干出血破入腦室者，可根據(jù)病情采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，結(jié)合側(cè)腦室注入尿激酶，促進(jìn)殘血溶解吸收，解除梗阻的腦脊液循環(huán)[21-24]。

手術(shù)指征包括：①血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；②血腫直徑>2 cm，出血量4～15 mL，臨床表現(xiàn)為中度及以上的昏迷，GCS<8分；③患者無高血壓病史、年齡較小，排除腦干血管畸形、動脈瘤性出血者[21-24]。

手術(shù)操作要點：①術(shù)前可行側(cè)腦室額角或枕角外引流術(shù)；②術(shù)中盡量避開功能區(qū)，減少組織牽拉，注意保護(hù)血管，避免術(shù)后血管痙攣；③吸除血腫時，操作需緩慢、輕柔；④腦干活動性出血時，以壓迫止血為主，不宜電凝。如需電凝止血，應(yīng)使用小功率、快速、精確電凝，同時沖水降溫，減少熱效應(yīng)對腦干的損傷；⑤術(shù)中清除血腫后要保持導(dǎo)水管、側(cè)孔、正中孔通暢；⑥酌情清除血凝塊，避免損傷周圍組織；⑦術(shù)中可運用腦神經(jīng)電生理監(jiān)測等[21-24]。

6 預(yù) 后

腦干出血的預(yù)后與出血量、出血部位及臨床癥狀等有關(guān)。其中出血量是影響患者預(yù)后的重要因素。據(jù)統(tǒng)計，出血量<2mL者，內(nèi)科保守治療的有效率達(dá)100%；出血量為2～5mL者，患者病死率為16.7%～33.3%；出血量為5.1～10 mL者，患者病死率>75%；而出血量>10 mL的極重型患者的病死率接近100%[25]。

意識障礙水平及臨床特征與預(yù)后的關(guān)系受出血量及出血部位的影響。輕中度出血，患者無意識障礙或意識障礙程度輕，經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)者，預(yù)后較好；重、極重型出血者起病急、病情進(jìn)展快，患者迅速進(jìn)入并保持昏迷狀態(tài)，預(yù)后差。據(jù)統(tǒng)計，深昏迷患者的病死率高達(dá)96%[25-26]。

其他判斷預(yù)后的參考條件包括：①年齡：<60歲患者的病死率大約為33.3%，>70歲者病死率>70%。②長期吸煙、酗酒者預(yù)后差。③高血壓病史長，平時未規(guī)律治療或血壓控制不好，血壓經(jīng)常在200/110 mm Hg以上者，預(yù)后差。④合并有冠狀動脈硬化性心臟病，支氣管哮喘，糖尿病以及肝、腎功能不全者，預(yù)后差。⑤阿司匹林：有報道認(rèn)為，長期口服小劑量阿司匹林會導(dǎo)致體內(nèi)凝血功能異常，腦出血后不易自行止血，出血持續(xù)擴(kuò)大，最終導(dǎo)致病情迅速惡化，引起患者死亡[27]；但也有研究認(rèn)為，阿司匹林與腦出血后血腫擴(kuò)大關(guān)系不大，不會明顯影響預(yù)后[28]。⑥生命體征：中樞性高熱(體溫>39 ℃)和(或)脈搏>120次/min者和(或)呼吸次數(shù)>30次/min者預(yù)后差，患者病死率>75%。⑦起病后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低蛋白血癥等的預(yù)后較差。⑧合并顱內(nèi)感染、肺感染、泌尿系感染或其他全身感染性疾病者預(yù)后較差[29-32]。

7 小 結(jié)

自發(fā)性腦干出血屬于神經(jīng)科的高危疾患。因為腦干解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及功能的重要性，出血量的多少和出血部位對腦干出血患者治療方式的選擇以及預(yù)后有著決定性的影響。清除血腫是唯一有效的治療方法，但由于手術(shù)治療的病死率高，因此迄今為止，內(nèi)科保守治療仍是臨床治療腦干出血的首選方法。隨著顯微神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)以及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的不斷發(fā)展，早期微創(chuàng)手術(shù)治療腦干出血成功的報道已越來越多，其為改善腦干出血患者的預(yù)后帶來了希望。

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