視神經(jīng)脊髓炎合并干燥綜合征一例

1病例報告患者女，59歲，主因“視力下降2年、雙下肢麻木無力8個月，肢體抽搐1 d”于2012-7-25入作者醫(yī)院?；颊哂?010-04-06無明顯誘因突發(fā)左眼視力下降伴轉(zhuǎn)動性性眼球疼痛，于作者醫(yī)院眼科經(jīng)行視覺誘發(fā)電位示P100潛伏期明顯延長；視力右眼5.0、左眼指數(shù)/20 cm；眼底：左視乳頭邊界稍模糊，輕度水腫?？紤]左眼急性視神經(jīng)炎，予糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)沖擊治療和營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者癥狀完全改善。2011-11-06患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木無力，但可勉強行走，2011-11-13癥狀明顯加重，右下肢體不能抬起，行走拖拽，無法站立，伴大小便困難，遂入作者醫(yī)院診治?；颊?003-08開始出現(xiàn)牙齒層狀脫落，并于2010-03-08行義齒植入?；颊?011年開始出現(xiàn)平素有口干、眼干感，進食饅頭、飲湯水等下咽較困難等情況。當(dāng)時查體視力右眼5.1，左眼4.9；眼底：左側(cè)視乳頭界清，色淡紅，無水腫，雙側(cè)乳頭以下深淺感覺減退，雙下肢肌張力減低，右下肢肌力1級，左下肢肌力4+級，雙下肢反射活躍，雙側(cè)Babinski征陽性，下腹部飽滿，膀胱叩診呈濁音。擴展殘疾狀況評分(EDSS)8分。ANA、dsDNA、SSA陽性，抗心磷脂抗體及ANCA陰性；C3 0.81 g/L。紅細胞沉降率(ESR)92 mm/h；行腰穿查腦脊液(CSF)壓力正常，WBC 22×106/L，總蛋白1049.2 mg/L，糖、氯化物正常，涂片及培養(yǎng)陰性；2011-11-16胸椎MRI平掃及增強掃描示T2～T8椎體后方脊髓異常信號(圖1A)。視覺誘發(fā)電位示： P100波形分化佳，重復(fù)性可，潛伏期、波幅正常。2011-11-20唇腺活檢示唾腺小葉周圍淋巴細胞浸潤(圖2)。臨床診斷：(1)視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)；(2)干燥綜合征。給予人免疫球蛋白20 g/d×5 d，甲潑尼龍500 mg/d×5 d，之后劑量遞減并加用硫唑嘌呤100 mg/d；同時給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，并積極康復(fù)理療；患者癥狀逐漸改善，2011-12-31出院，出院時EDSS評分6.5分。

圖1患者胸椎MRI表現(xiàn)：2011-11-16增強掃描示T2～T8椎體后方脊髓異常信號(A)；2012-7-30脊柱MRI增強示T2～T8椎體后脊髓變細伴髓內(nèi)異常信號(B)； 2013-03-13示第3～10胸椎體平面脊髓變細，異常信號較前縮小(C)

圖2患者唇腺活檢結(jié)果：唾腺小葉周圍淋巴細胞浸潤(HE×100)

患者出院后逐漸減停激素，2012-03-20復(fù)查血常規(guī)因白細胞減低(2.67×109/L)遂停用硫唑嘌呤。2012-07-25在一次發(fā)熱(體溫最高38.6℃)后患者出現(xiàn)再次右側(cè)肢體無力，可勉強行走，并反復(fù)發(fā)作意識不清、雙眼凝視，伴肢體抽搐、口角白沫4次，每次持續(xù)3～5 min自行緩解，為進一步診治入院。查體：水平眼震，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂歪向左側(cè)，右側(cè)肢體近、遠端肌力4-級，雙側(cè)Babinski征陽性。2012-7-26查ANA、dsDNA、SSA、陽性，抗心磷脂抗體及ANCA陰性；ESR 77 mm/h。2013-7-30脊柱MRI示T2～T8椎體后脊髓變細伴髓內(nèi)異常信號(圖1B)。2012-8-13頭顱MRI示：胼胝體、右側(cè)橋臂異常信號，無強化；左側(cè)額葉軟化灶形成(圖3A、3B)；診斷：(1)視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)；(2)繼發(fā)性癲癇；(3)干燥綜合征。給予人免疫球蛋白、激素沖擊(用法及用量同前)及抗癲癇等治療，患者癥狀改善，逐漸減量激素并小劑量(甲潑尼龍片8 mg/d)維持同時加用硫唑嘌呤(從50 mg/d起，漸加至100 mg/d)，未再復(fù)發(fā)。

圖3頭顱MRI表現(xiàn)示：2012-08-13示胼胝體(A)、右側(cè)橋臂(B)異常信號，無強化，左側(cè)額葉軟化灶形成(A)；2013-03-13示胼胝體(C)、右側(cè)橋臂異常信號(D)范圍較前縮小

2013-03-13最近1次隨訪EDSS評分4.5分，復(fù)查頭顱、脊髓MRI胼胝體、右側(cè)橋臂異常信號范圍較前縮小(圖3C、3D)，第3～10胸椎體平面脊髓變細，異常信號較前縮小(圖1C)。

2討論NMO是主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，水通道蛋白4抗體(AOP4抗體)，即NMO-IgG是NMO特異性抗體[1]。NMO的發(fā)病主要由體液免疫介導(dǎo)，后者也常伴有血清其他自身免疫抗體，甚至合并其他自身免疫性疾病。NMO可以累及腦實質(zhì)，腦室、導(dǎo)水管、中央管周圍病灶甚至對于NMO具有相對特異性[2]。

本例患者中年女性，先后出現(xiàn)急性視神經(jīng)炎、長節(jié)段橫貫性脊髓炎和非經(jīng)典MS樣的腦白質(zhì)脫髓鞘病灶，血清學(xué)檢測ANA、ds-DNA、SSA均(+)，并經(jīng)病理證實合并干燥綜合征。盡管由于條件所限未能進行AOP4抗體檢測，NMO診斷也是成立的。大劑量激素沖擊治療是NMO發(fā)作急性期首選的治療方法，對于快速控制癥狀進展、縮短發(fā)作期病程具有重要作用，對于有條件的患者，也可以應(yīng)用丙種球蛋白。本患者先后3次發(fā)作，均給予激素沖擊治療，后兩次同時給予丙種球蛋白治療，快速緩解了急性期病情。NMO不但起病急、病情重，而且復(fù)發(fā)率高。相當(dāng)一部分NMO患者復(fù)發(fā)沒有明確誘發(fā)因素，病毒感染、免疫接種、妊娠、過度勞累等均可能誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)，臨床上也有部分患者在激素減量過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)出對激素一定程度的依賴[3]。本例患者第2次發(fā)作可能與第1次發(fā)作后沒有給予相應(yīng)的預(yù)防藥物有關(guān)，第3次發(fā)作可能是在停用激素和硫唑嘌呤的基礎(chǔ)上，由發(fā)熱而誘發(fā)。目前免疫抑制劑+小劑量激素維持是臨床預(yù)防和減少復(fù)發(fā)的最常用方法。在激素和免疫抑制劑長期應(yīng)用過程中，應(yīng)密切觀察其不良反應(yīng)。本例患者第3次臨床發(fā)作后，予小劑量激素維持和硫唑嘌呤治療，隨訪至今尚無復(fù)發(fā)；且采用硫唑嘌呤逐漸加量的方法，沒有出現(xiàn)前次白細胞下降的現(xiàn)象。

NMO易于累及中青年女性，具有復(fù)發(fā)率和致殘率高的特點，目前還沒有完全阻止疾病復(fù)發(fā)的藥物。本例患者在病初的2年內(nèi)即出現(xiàn)了3次發(fā)作，分別累及到視神經(jīng)、脊髓和腦實質(zhì)；經(jīng)小劑量激素和免疫抑制劑維持治療后，未再復(fù)發(fā)，其長期預(yù)后仍需隨訪觀察。

[1]Barnett MH, Sutton I. Neuromyelitis optica: not a multiple sclerosis variant[J]. Curr Opin Neurol, 2012, 25：215-220.

[2]Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF, et al. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression[J]. Arch Neurol, 2006; 63:964-968.

[3]Ochi H. Treatment and clinical management of patients with neuromyelitis optica and anti-aquaporin 4 antibody[J]. Brain Nerve, 2010, 62: 945-952.