5例帶狀皰疹性脊髓炎臨床和影像學(xué)特征分析

王娟 朱余友 吳元波 劉蔚 胡白

帶狀皰疹性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis，VZVM)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致的脊髓半切或橫貫性損害，臨床相對(duì)少見(jiàn)，多為個(gè)例報(bào)道。該文回顧性分析作者醫(yī)院2008-01-2013-05收治的5例VZVM患者的臨床資料，旨在總結(jié)VZVM患者的臨床、影像學(xué)特征和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象和方法

1.1一般資料5例VZVM患者，其中男3例，女2例，發(fā)病年齡42～71歲，平均(57±12.27)歲。1例患者既往患系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)10年，現(xiàn)口服潑尼松10 mg/d維持治療，SLE病情穩(wěn)定。1例患者發(fā)現(xiàn)肺癌肝轉(zhuǎn)移2年，多次化療，其余3例患者既往史無(wú)特殊。 5例患者梅毒血清學(xué)抗體及HIV抗體檢測(cè)均陰性。除1例轉(zhuǎn)移癌患者外，4例患者多腫瘤蛋白芯片檢測(cè)糖類抗原19-9(CA19-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原24-2(CA24-2)、鐵蛋白、Beta-人體絨毛膜促性腺激素 (Beta-HCG)、甲胎蛋白(AFP)、游離前列腺特異抗原(Free-PSA)、前列腺特異抗原(PSA)、糖類抗原125(CA125)、生長(zhǎng)激素(HGH)、糖類抗原15-3(CA15-3)均正常。5例患者均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有特征性帶狀皰疹皮疹；(2)脊髓炎癥狀及體征；(3)皮疹與脊髓損害在時(shí)間及節(jié)段上存在相關(guān)性；(4)通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因所致的脊髓病。

1.2方法所有患者均進(jìn)行全身皮膚和系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，同時(shí)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征和治療情況。 4例患者入院后2 d內(nèi)行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)、生化檢查，其中3例患者行VZV-DNA檢測(cè)。1例患者拒絕行腰椎穿刺術(shù)，未能行腦脊液相關(guān)檢查。5例患者均行MRI檢查：使用Siemens公司Trio3.0T磁共振成像儀，采用常規(guī)SE序列及FSE脈沖序列掃描，包括T1WI及T2WI矢狀位平掃、T2WI 軸位平掃、T1WI矢狀位及軸位增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1臨床特征5例患者均出現(xiàn)典型帶狀皰疹皮疹，皮疹分布于胸背部2例，肩部和上肢1例，臀部1例，頸部1例。其中4例以皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，7～25 d(平均14 d)后出現(xiàn)脊髓損害表現(xiàn)，1例患者以脊髓損害為首發(fā)表現(xiàn)，5 d后出現(xiàn)帶狀皰疹皮疹。5例脊髓受累節(jié)段與皮疹部位相對(duì)應(yīng)。5例患者脊髓受累主要表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙(n=5)、感覺(jué)障礙(n=4)、括約肌功能障礙(n=3)。具體結(jié)果見(jiàn)表1，表2。

2.2腦脊液檢查4例患者行腦脊液檢查，腦脊液外觀均無(wú)色透明，壓力90～178 mmH2O，細(xì)胞數(shù)輕度升高，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(8～124)×106/L，以單核細(xì)胞升高為主，蛋白0.5～1.2 g/L(0.12～0.6 g/L)，IgG、IgA、IgM可見(jiàn)不同程度升高。腦脊液葡萄糖2.5～6.0 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)，氯化物正常，涂片革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均陰性。3例患者行VZV-DNA檢查，其中2例陽(yáng)性，1例陰性。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3影像學(xué)特點(diǎn)5例患者均可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段脊髓不規(guī)則長(zhǎng)T2信號(hào)，4例增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，其中4例局限于一個(gè)脊髓區(qū)域，1例同時(shí)累及頸髓和胸髓(表1，圖1～2)。

2.4治療和預(yù)后5例患者明確診斷后即予阿昔洛韋(10 mg/kg，3次/d，共14 d)聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療(0.5 g/d，共5 d)，后予潑尼松1 mg/(kg·d)口服，并逐漸減量至停用，同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)皮疹消退藥物治療。治療3～15 d(平均7 d)后癥狀、體征開(kāi)始好轉(zhuǎn)，3例患者痊愈，例2合并SLE患者恢復(fù)較慢，4個(gè)月時(shí)右上肢肌力4+級(jí)，1年后隨訪肌力基本恢復(fù)。例4合并轉(zhuǎn)移癌患者10個(gè)月時(shí)雙下肢肌力4級(jí)，尿便障礙恢復(fù)，1年后死于嚴(yán)重的肺部感染。5例患者均為單向病程，無(wú)復(fù)發(fā)。

表 1 5例VZVM患者臨床特征、腦脊液病毒學(xué)檢查及脊髓MRI表現(xiàn)

注：*帶狀皰疹皮疹在脊髓損害5 d后出現(xiàn)

表 2 5例VZVM患者脊髓損害臨床表現(xiàn)

圖1例3患者右臀部可見(jiàn)單側(cè)簇集分布的水皰、血皰、大皰、丘皰疹(A)，T2矢狀位可見(jiàn)L1水平髓內(nèi)條索狀長(zhǎng)T2信號(hào)病灶(B，箭頭所示)， T1矢狀位可見(jiàn)L1水平髓內(nèi)病灶呈條索狀強(qiáng)化(C，箭頭所示)

圖2例4患者T2矢狀位可見(jiàn)C7～T2水平髓內(nèi)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)病灶(A，箭頭所示)，T2軸位可見(jiàn)C7～T2水平髓內(nèi)偏左側(cè)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)病灶(B，箭頭所示)，T1軸位可見(jiàn)C7～T2水平髓內(nèi)偏左側(cè)病灶呈斑片狀強(qiáng)化(C，箭頭所示)

3 討論

VZVM自1876年首次被報(bào)道，早年報(bào)道的VZVM患者多合并AIDS或惡性腫瘤，常見(jiàn)于免疫功能不全的患者，近年也陸續(xù)報(bào)道了一些免疫功能正常的年輕患者[1-2]。本文2例患者分別合并SLE、轉(zhuǎn)移癌并多次化療，存在免疫功能不全，另外3例患者無(wú)免疫功能不全病史。文獻(xiàn)報(bào)道，15～90歲患者均可患本病，以40歲以上中老年患者最多見(jiàn)。本文5例患者均超過(guò)40歲，這可能與帶狀皰疹好發(fā)于中老年患者有關(guān)。

臨床上VZVM患者多表現(xiàn)為以脊髓后角受累為主的局灶性脊髓損害，典型表現(xiàn)為不對(duì)稱性截癱、受累脊髓節(jié)段以下感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙。不對(duì)稱截癱多見(jiàn)于雙下肢，表現(xiàn)為受累肢體肌力、肌張力、腱反射、病理征等癥狀、體征不對(duì)稱。感覺(jué)障礙患者中常表現(xiàn)為淺感覺(jué)受累，部分患者同時(shí)出現(xiàn)深感覺(jué)障礙。少數(shù)患者在VZV侵入后可在水平方向擴(kuò)散累及脊髓后索、側(cè)索、前索，呈橫貫性脊髓損害，也可垂直擴(kuò)散累及多個(gè)脊髓節(jié)段。

典型VZVM以帶狀皰疹皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)患者以脊髓損害為首發(fā)表現(xiàn)[3]，甚至極少數(shù)患者可不出現(xiàn)帶狀皰疹皮疹[4]。VZVM多在皰疹后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)相應(yīng)脊髓受累癥狀并加重，少數(shù)患者在帶狀皰疹后10個(gè)月才出現(xiàn)脊髓損害或兩者幾乎同時(shí)出現(xiàn)[5]。VZVM可累及脊髓的任何部位，絕大多數(shù)患者脊髓受累節(jié)段與皮疹相對(duì)應(yīng)，皮疹所在部位相應(yīng)的2個(gè)脊髓節(jié)段病變常最為明顯，但也有極少數(shù)患者脊髓受累平面在皮疹遠(yuǎn)隔部位，最終依據(jù)腦脊液病原學(xué)檢測(cè)確診[2,6]。本文5例患者中4例患者累及下肢，4例患者表現(xiàn)為不對(duì)稱截癱，4例患者以典型帶狀皰疹皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，1例患者在脊髓損害出現(xiàn)5 d后才出現(xiàn)帶狀皰疹皮疹，5例患者脊髓受累節(jié)段與皮疹均相對(duì)應(yīng)，臨床表現(xiàn)符合VZVM典型表現(xiàn)。

脊髓MRI檢查為診斷VZVM提供了影像學(xué)依據(jù)，根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道該病頸、胸、腰、骶段脊髓均可累及，其中胸段脊髓受累最為常見(jiàn)，多數(shù)病變局限于1個(gè)區(qū)域，也可累及多個(gè)區(qū)域，甚至全部脊髓受累。該病MRI檢查可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段脊髓增粗和/或其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脊髓腫脹多為不完全性橫貫性損害，嚴(yán)重時(shí)也可累及雙側(cè)脊髓，出現(xiàn)橫貫性脊髓損害，增強(qiáng)掃描多有強(qiáng)化，但也有MRI檢查正常的報(bào)道[6-7]。本文5例患者受累脊髓節(jié)段均可見(jiàn)髓內(nèi)異常信號(hào)，1例患者可見(jiàn)脊髓腫脹，4例局限于一個(gè)脊髓區(qū)域，1例同時(shí)累及頸、胸兩個(gè)脊髓區(qū)域。

腦脊液常規(guī)、生化檢查無(wú)特異性，主要目的為排除其他疾病，腦脊液檢查結(jié)果可正常，也可表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)和蛋白含量輕度升高。腦脊液病原學(xué)檢查，對(duì)確診該病尤其是對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的患者有重要意義。國(guó)內(nèi)目前分離、檢測(cè)腦脊液中VZV仍較為困難，已有報(bào)道均為檢測(cè)腦脊液中皰疹病毒抗體[7-8]，且檢出率極低，尚無(wú)通過(guò)PCR檢測(cè)VZV-DNA診斷該病的報(bào)道。本文3例患者行腦脊液VZV-DNA檢查，其中例3、例4患者分別于出現(xiàn)脊髓損害后6 d和2 d檢測(cè)腦脊液呈VZV-DNA陽(yáng)性，為確診該病提供了重要依據(jù)，另1例陰性患者入院時(shí)脊髓損害已出現(xiàn)12 d。

目前國(guó)內(nèi)診斷本病的主要依據(jù)是在典型的帶狀皰疹皮疹后短期內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)部位脊髓受累表現(xiàn)。本文5例患者均出現(xiàn)典型帶狀皰疹皮疹，帶狀皰疹與脊髓受累在時(shí)間、部位上存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，均行脊髓MRI檢查可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段脊髓增粗和/或其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，頭顱MRI檢查均未見(jiàn)明顯新發(fā)病灶。因此5例患者診斷VZVM明確。本文例1既往患SLE 10年，復(fù)查SLE各項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)均提示SLE穩(wěn)定，而此次帶狀皰疹為新發(fā)疾病，在帶狀皰疹皮疹相應(yīng)部位出現(xiàn)脊髓受累癥狀和體征，表現(xiàn)為脊髓側(cè)索損害而非橫貫性損害，這與SLE所致脊髓損害不同，故認(rèn)為此患者脊髓炎為帶狀皰疹所致。

近年來(lái)對(duì)于該病的治療，多數(shù)研究者推薦抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以期盡快改善癥狀[1-2,9]。早期、足量的應(yīng)用阿昔洛韋療效肯定，但糖皮質(zhì)激素的劑量、用法、療程目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療有利于改善預(yù)后。另外，Hung等[6]曾比較分析免疫功能不全的VZVM患者和免疫功能正常的VZVM的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，存在免疫功能不全者預(yù)后相對(duì)差。目前文獻(xiàn)報(bào)道該病多為單向病程，少數(shù)患者可在初發(fā)后1個(gè)月～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，同時(shí)伴有帶狀皰疹皮損的復(fù)發(fā)[1]。本文5例患者均采用阿昔洛韋聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療，均取得不同程度好轉(zhuǎn)，3例免疫功能正常患者完全恢復(fù)，合并SLE、轉(zhuǎn)移癌者癥狀緩解較慢，例4患者在1年后死于原發(fā)病。5例患者均為單向病程，隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。故提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有利于早期診斷和及時(shí)治療，從而改善預(yù)后。

[1]Lee CC, Wu JC, Huang WC, et al. Herpes zoster cervical myelitis in a young adult [J]. J Chin Med Assoc, 2010, 73:605-610.

[2]Hosaka A, Nakamagoe K, Watanabe M, et al. Magnetic resonance images of herpes zoster myelitis presenting with Brown-Séquard syndrome [J]. Arch Neurol, 2010, 67:506.

[3]Umehara T, Sengoku R, Mitsumura H, et al. Neurological picture findings of segmental zoster paresis on MRI [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011,82:694.

[4]Yung J, Cauquil C, Saliou G, et al. Varicella-zoster virus acute myelitis in a patient with MS treated with natalizumab [J]. Neurology,2013,80:1812-1813.

[5]Guha-Thakurta N, Dang BN, Azeem S, et al. Postoperative varicella-zoster virus myelopathy and dissemination. [J].Arch Neurol, 2011, 68:1340-1341.

[6]Hung CH, Chang KH, Kuo HC, et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status [J]. J Neurol Sci, 2012, 318:19-24

[7]拱忠影. 帶狀皰疹性脊髓炎九例分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2011,19:1007-1008.

[8]何銳, 周祥琴, 陳旭. 帶狀皰疹脊髓炎7例臨床分析[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2002, 28: 140-141 .

[9]Lee MH, Song JH, Lee DI, et al. Newly developed urinary retention and motor weakness of lower extremities in a postherpetic neuralgia patient [J]. Korean J Pain, 2013,26:76-79.