可吸收軟骨釘治療髕骨骨軟骨骨折15例的臨床分析

馬 操 郭洪敏 聶志奎

（1山東省醫(yī)學科學院，山東濟南250002；2濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南250002；3濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011）

髕骨骨軟骨骨折是指髕骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的骨折，在臨床上較少見，易漏診而延誤治療，處理不當而容易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。髕骨骨軟骨骨折由于缺少有效的內(nèi)固定物而成為骨關(guān)節(jié)外科常見難題。回顧性分析我院15例可吸收軟骨釘內(nèi)固定手術(shù)，評價其治療髕骨骨軟骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

髕骨骨軟骨骨折15例，其中男6例，女9例，12～30歲，平均18.5歲，均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史。受累面積（1.99±0.55）cm2。納入標準：膝關(guān)節(jié)國際軟骨修復(fù)委員會（ICRS）軟骨損傷分級Ⅳ級患者。膝關(guān)節(jié)MRI及關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)髕骨骨軟骨骨折的位置，髕骨軟骨損傷面積0.4～3cm2，可發(fā)現(xiàn)游離骨軟骨塊且?guī)в泻穸取?.5cm的軟骨下骨。排除標準：軟骨損傷非全層損傷，損傷面積≤0.4 cm2或骨軟骨損傷面積＞3cm2且?guī)в泻穸龋?.5cm的軟骨下骨。全部患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限，6例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)絞索。X射線示微小骨片影或骨結(jié)構(gòu)無明顯異常，所有患者術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)磁共振掃描，表現(xiàn)為髕骨部分軟骨信號缺失，對應(yīng)軟骨下骨水腫。患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（59.80±4.427）分。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛抗生素。采用低位硬膜外麻醉或氣道插管全身麻醉，仰臥位，患肢捆綁止血帶，常規(guī)碘伏消毒鋪巾后驅(qū)血在止血帶下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查清理，明確病變位置、大小、游離骨軟骨塊位置，取出并修整游離的骨軟骨塊，修整損傷區(qū)機床。膝關(guān)節(jié)前方做縱行皮膚切口，以髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，暴露髕骨骨軟骨骨折位置，刮除骨軟骨損傷處血腫，選合適鉆頭經(jīng)游離骨軟骨塊鉆孔。復(fù)位滿意后，選合適長度芬蘭百優(yōu)自身增強Smart Nails可吸收軟骨釘固定，植入2顆釘及以上以防止旋轉(zhuǎn)[1]。術(shù)畢大量生理鹽水沖洗，放置引流管1個，無菌敷料包扎。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素，24h內(nèi)視引流量拔出引流管，術(shù)后常規(guī)換藥。

1.2.2 功能鍛煉 術(shù)后鼓勵患者于床上進行股四頭肌等長收縮練習，患肢膝關(guān)節(jié)保護支具伸直固定2周，2周后支具保護下開始膝關(guān)節(jié)不負重屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周拄拐下地膝關(guān)節(jié)支具保護下部分負重活動，4～6周在膝關(guān)節(jié)支具保護下鍛煉屈曲至90～120°，術(shù)后6周后棄拐，3個月棄支具。

1.3 觀察指標

觀察可吸收軟骨釘植入術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善情況，并作膝關(guān)節(jié)Lysholm評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

15例患者均獲得3～24個月隨訪，平均12.8個月，患者數(shù)據(jù)均進入結(jié)果分析?；颊呤中g(shù)切口全部Ⅰ期愈合，所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，術(shù)后3個月后復(fù)查MRI示髕骨骨軟骨骨折均愈合，未發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折塊脫落。術(shù)后患者3～4個月逐漸恢復(fù)社會活動，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分與術(shù)后最后一次隨訪的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）如表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后Lysholm評分比較（±s，分）

表1 患者術(shù)前術(shù)后Lysholm評分比較（±s，分）

時間 Lysholm評分t P術(shù)前術(shù)后59.80±4.427 80.93±3.035 －36.159 P＜0.05

3 討論

髕骨骨軟骨骨折臨床上以髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面受累最為常見，本文中手術(shù)治療的15例患者有12例累及髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，最可能原因是髕骨發(fā)生向外脫位及再復(fù)位，致使髕骨關(guān)節(jié)面受到股骨外側(cè)髁的剪切應(yīng)力，若這種剪切應(yīng)力大于髕骨軟骨面的正常張力，則引起髕骨骨軟骨骨折[2]。

臨床上治療髕骨骨軟骨骨折的方法較多，常見的簡單手術(shù)方式有單純游離的骨軟骨骨折塊摘除術(shù)，應(yīng)用較多的為骨軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定材料有可吸收線、普通螺釘、可吸收螺釘、可吸收軟骨釘、可吸收棒等。實驗證明，≤4mm軟骨缺損可在3～4個月內(nèi)以纖維軟骨修復(fù)，＞9mm軟骨缺損則難以修復(fù)[3]。因此對于≤4mm軟骨缺損可行關(guān)節(jié)鏡下游離骨軟骨塊取出，避免關(guān)節(jié)紊亂形成，防止進一步膝關(guān)節(jié)損傷。直徑＞9mm的髕骨骨軟骨塊，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位固定。本文中的15例患者髕骨骨軟骨塊直徑均＞4mm，如果用可吸收線固定往往不牢固，普通螺釘內(nèi)固定則需要二次手術(shù)取出，常遺留骨軟骨缺損，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為患者增加痛苦[4－5]，可吸收螺釘更加適用于較大面積（面積＞4cm2）的骨軟骨骨折塊，以保障較高的固定強度，而可吸收棒無防止倒退的螺紋部分，穩(wěn)定性不如可吸收軟骨釘。我們應(yīng)用的可吸收軟骨釘由L－聚丙烯和DL－聚丙烯按4∶1的比例混合而成，在體內(nèi)可緩慢水解，體積稍微膨脹，有自身增強固定力的特點，生物相容性良好[6]。筆者認為選擇可吸收軟骨釘既避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，又保證了相對較高的固定強度，增加了骨軟骨骨折的愈合機會，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。患者術(shù)后3個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI均顯示髕骨骨軟骨骨折處均骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折軟骨塊脫落，說明可吸收軟骨釘可有效固定骨軟骨骨折塊，通過正確的功能鍛煉，患者在術(shù)后3～4個月即可恢復(fù)社會活動，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛，說明可吸收軟骨釘內(nèi)固定術(shù)可明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，患者最后一次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（80.93±3.035）分，較術(shù)前評分明顯提高，術(shù)前術(shù)后有顯著性差異。結(jié)果表明髕骨骨軟骨骨折采用可吸收軟骨釘固定能有效固定脫落的骨軟骨塊，減輕患者疼痛，促進骨軟骨修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，采用自身增強Smart Nails可吸收軟骨釘內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨軟骨骨折可取得良好的臨床療效，可吸收軟骨釘內(nèi)固定術(shù)會逐步成為骨外科醫(yī)生治療髕骨骨軟骨骨折的首選。

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