真菌性鼻－鼻竇炎與慢性鼻－鼻竇炎局部骨質(zhì)及CT值對(duì)比性研究

張 輝 鞠建寶△ 吳允剛 王彩華

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029）

真菌性鼻－鼻竇炎又稱(chēng)霉菌性鼻竇炎（fungal sinusitis，F(xiàn)RS），是耳鼻喉科在臨床上比較常見(jiàn)的一種疾病，近年來(lái)隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，及診斷技術(shù)的不斷提高，真菌性鼻－鼻竇炎的檢出率逐漸升高。目前已有學(xué)者對(duì)慢性鼻－鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）的骨質(zhì)病變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)慢性鼻－鼻竇炎的患者存在著骨炎的情況，那么FRS是否同樣存在著骨質(zhì)病變，骨炎的情況如何，且目前對(duì)于FRS影像學(xué)方面的研究集中在影像學(xué)表現(xiàn)，而對(duì)于FRS骨質(zhì)CT值方面的研究甚少，那FRS骨質(zhì)CT值與CRS相比較有什么變化，能否成為鑒別FRS或CRS的一項(xiàng)依據(jù)。本文對(duì)于青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科及濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科近一年來(lái)收治的真菌性及慢性鼻－鼻竇炎患者各30例及非鼻竇炎的患者20例對(duì)其篩骨病理標(biāo)本及篩骨CT值進(jìn)行整理分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取臨床上2013年1月至2013年12月接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的FRS患者30例，其中男12例，女18例，年齡20～65歲，平均（48.5±12.5）歲。CRS患者30例，其中男16例，女14例，年齡22～67歲，平均（41.3±14.1）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)前鼻竇CT檢查符合FRS、CRS；2）年齡＞18歲；3）術(shù)前CT顯示存在著篩竇病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有代謝性骨病的患者；2）哮喘、過(guò)敏性疾病；3）高血壓、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?）鼻腔、鼻竇惡性腫瘤；5）骨纖維異常增殖及骨化纖維瘤。再選非鼻－鼻竇炎的患者20例（均經(jīng)CT排除鼻竇炎）作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 CT值評(píng)估方法 對(duì)于考慮為FRS、CRS的患者術(shù)前在鼻道竇口復(fù)合體層面，對(duì)篩骨進(jìn)行CT值的測(cè)算，單位Hu，隨機(jī)測(cè)算3次求平均值。比較3組患者CT值。

1.2.2 病理學(xué)檢查 對(duì)FRS及CRS患者施行鼻內(nèi)窺鏡下篩竇開(kāi)放術(shù)，選取篩骨的要求是竇口鼻道復(fù)合體平面、臨近上頜竇口篩泡的病變篩骨、雙側(cè)者選取病變較重側(cè)，術(shù)中取鄰近上頜竇口的篩泡骨質(zhì)標(biāo)本，用4%中性甲醛固定，10%的甲酸脫鈣，常規(guī)石蠟包埋、連續(xù)切片4張，片厚4μm。分別進(jìn)行HE染色、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）染色和堿性磷酸酶（ALP）染色，光鏡下觀察篩竇黏膜炎癥、黏骨膜及骨質(zhì)的組織學(xué)改變及骨的重新塑型活性，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照骨質(zhì)Biedlingmaier JF病理分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)：正常（0分）；Ⅱ級(jí)：黏骨膜增厚（1分）；Ⅲ級(jí)：黏骨膜增厚，有成骨—破骨活動(dòng)，伴骨吸收和或較寬類(lèi)骨線（2分）；Ⅳ級(jí)：明顯的骨髓炎，伴白細(xì)胞浸潤(rùn)，骨破壞（3分）。觀察臨床FRS的CT值與篩竇黏骨膜及骨組織的病理改變相關(guān)性，臨床FRS、CRS篩竇黏骨膜及骨組織的病理改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 篩骨病理學(xué)特點(diǎn)

30例FRS患者的篩骨病理檢查，Ⅰ級(jí)3例，鏡下顯示正常骨組織既無(wú)明顯的骨形成，也無(wú)明顯的骨吸收現(xiàn)象，骨周也無(wú)明顯的纖維化。Ⅱ級(jí)7例，鏡下顯示骨膜增厚，無(wú)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。Ⅲ級(jí)12例，鏡下見(jiàn)骨膜增厚和骨髓纖維化。Ⅳ級(jí)8例，鏡下可見(jiàn)骨髓炎表現(xiàn)，伴白細(xì)胞浸潤(rùn)，骨破壞。

30例CRS的篩骨病理檢查，Ⅰ級(jí)8例，鏡下顯示正常骨組織既無(wú)明顯的骨形成，也無(wú)明顯的骨吸收現(xiàn)象，骨周也無(wú)明顯的纖維化。Ⅱ級(jí)11例，鏡下顯示骨膜增厚，無(wú)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。Ⅲ級(jí)7例，鏡下見(jiàn)骨膜增厚和骨髓纖維化。Ⅳ級(jí)4例，鏡下可見(jiàn)骨髓炎表現(xiàn)，伴白細(xì)胞浸潤(rùn)，骨破壞。二者之間骨質(zhì)病理等級(jí)有明顯的差異性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 FRS與CRS篩竇骨質(zhì)病理等級(jí)比較（n）

2.2 CT特點(diǎn)

FRS的CT表現(xiàn)為：竇壁骨質(zhì)常有吸收或破壞；慢性鼻－鼻竇炎鈣化很少見(jiàn)，其竇壁改變多為增長(zhǎng)、硬化。有骨質(zhì)病變的CT均表現(xiàn)為CT值增高。在鼻竇CT冠狀位上，鼻道竇口復(fù)合體層面篩骨CT值的均值：真菌性鼻－鼻竇炎為（433.67± 65.75）Hu，慢性鼻－鼻竇炎為（390.29±105.12）Hu，非鼻－鼻竇炎的患者為（290.25±70.38）Hu，3者之間CT值有明顯的差異性（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 FRS與CRS、非鼻－鼻竇炎的患者篩竇骨質(zhì)CT值均值比較（±s，Hu）

表2 FRS與CRS、非鼻－鼻竇炎的患者篩竇骨質(zhì)CT值均值比較（±s，Hu）

注：F＝18.62，P＝0.000

類(lèi)別 CT均值290.25±70.38 FRS 433.67±65.75 CRS 390.29±105.12非鼻－鼻竇炎

2.3 FRS篩骨病理與CT值的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，篩骨的CT值隨篩骨病理等級(jí)的增高也明顯增高，兩者呈顯著性相關(guān)（r＝0.729，P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 FRS篩骨病理學(xué)等級(jí)與CT值的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 FRS篩骨病理學(xué)特點(diǎn)

30例FRS患者的篩骨病理檢查，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例。表明真菌性鼻－鼻竇炎患者中大部分患者存在篩骨骨質(zhì)病變，這種病變包括篩骨黏膜增厚、骨吸收、骨破壞、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)以及新骨形成。

3.2 FRS篩骨病理等級(jí)高于CRS患者

通過(guò)對(duì)FRS患者30例篩骨病理等級(jí)與CRS患者30例相比較，發(fā)現(xiàn)FRS篩骨病理等級(jí)高于CRS患者。早在1996年我國(guó)學(xué)者就認(rèn)識(shí)到了骨質(zhì)改變?cè)诼员歉]炎中的重要作用[2]。谷京城，李玉霞等曾研究了CRS中篩骨病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)CRS患者有明顯的骨質(zhì)病變，存在著骨質(zhì)重塑[3]。2008年王彤等[4]證實(shí)了其具有相應(yīng)組織病理學(xué)基礎(chǔ)，且篩房骨質(zhì)增生與預(yù)后存在一定聯(lián)系。而本文結(jié)果表明FRS患者中大部分患者也同樣存在著篩骨骨質(zhì)病變，也就是骨炎的情況，且FRS骨炎要更嚴(yán)重一些。故FRS鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中如果只去除真菌團(tuán)塊、鼻竇表面增生肥厚的黏膜組織，殘留伴有炎性病變的骨質(zhì)，會(huì)使該部位黏膜持續(xù)水腫、滲出，甚至復(fù)發(fā)，所以手術(shù)必須同時(shí)去除鼻竇骨質(zhì)的病變，術(shù)中要注重對(duì)于骨炎的處理。

3.3 CT的診斷價(jià)值

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示FRS CT值隨篩骨病理等級(jí)評(píng)分明顯增高，兩者呈顯著相關(guān)性；且FRS、CRS與非鼻竇炎的患者之間CT值均值具有顯著性差異，F(xiàn)RS患者篩骨CT值高于CRS，且CRS患者篩骨CT值高于非鼻竇炎患者。Cho等[5]指出至今為止還沒(méi)有一種客觀的骨質(zhì)重塑的影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，CT值作為骨重塑的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，具有可行性。Cho還搜集29例單側(cè)鼻竇炎患者，利用患者的對(duì)側(cè)作為正常對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)患側(cè)與正常側(cè)相比，83.7%的有新骨形成，分布在上頜竇與前組篩竇骨的CT值在兩組中有顯著性差異。由此他提出在單側(cè)鼻竇炎中，骨的CT值可以用來(lái)診斷或定量新骨形成[6]。目前對(duì)于FRS和CRS的鑒別多依靠病理結(jié)果，對(duì)于病變不典型患者需術(shù)后方可明確診斷，通過(guò)此項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FRS CT值普遍高于CRS，由此CT值可作為1項(xiàng)FRS和CRS的鑒別依據(jù)，對(duì)醫(yī)生提供治療方案有一定的指導(dǎo)意義。

通過(guò)對(duì)FRS與CRS患者CT值及局部骨質(zhì)的研究，可以了解FRS病變特征和發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，有助于FRS鼻內(nèi)鏡的手術(shù)治療，可以為FRS的手術(shù)提供一定的依據(jù)，臨床工作中要重視對(duì)骨炎的治療。

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[3]谷京城，李玉霞，孫旭云，等.慢性鼻及鼻竇炎中篩骨病理學(xué)分析和CT的診斷價(jià)值[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（9）：477－479.

[4]王彤，周兵，張盛忠，等.慢性鼻竇炎CT篩竇分型的組織病理學(xué)及其預(yù)后的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（11）：809－813.

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