外固定架聯(lián)合生物敷料封閉負(fù)壓吸引治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)感染

榮存敏 韓清鑾 李印龍 栗 威 范洪進(jìn) 李書忠

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011；3濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生院，濟(jì)寧272067）

化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。目前局部處理化膿性踝關(guān)節(jié)的方法有關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗吸引法、切開引流法[1]及關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，具體方法不盡相同，并且療效參差不齊[2]。上述方法均存在死腔、沖洗不徹底、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈、難以短期內(nèi)治愈化膿性關(guān)節(jié)炎等問題，以至于治療時間長，花費(fèi)高，效果差，患肢功能恢復(fù)差，患者的工作及生活受到嚴(yán)重影響。我們采用外固定架聯(lián)合生物敷料封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)感染，報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧分析自2010年6月至2012年6月創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)感染患者24例，采用外固定器聯(lián)合生物敷料VSD與單獨(dú)生物敷料VSD治療創(chuàng)傷性化膿性踝關(guān)節(jié)感染患者各12例。外固定架＋VSD組：男8例，女4例，年齡21～57歲，平均（4l.2±3.58）歲，致傷原因：交通傷9例，機(jī)器輾壓傷3例；VSD組：男9例，女3例，年齡19～59歲，平均（39.8±4.23）歲，致傷原因：交通傷7例，機(jī)器輾壓傷5例。入院后均在7～13d患肢踝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅腫、皮溫高，發(fā)熱，流膿，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實有細(xì)菌感染。

1.2 材料

環(huán)棒組合骨科外固定支架，無錫創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司生產(chǎn)。VSD敷料 [聚乙烯乙醇（polyvinylalcohol）水化海藻鹽泡沫，含多側(cè)孔引流管及三通接頭]，由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)。半透性粘貼薄膜（聚氨酯和丙烯酸），英國Smith＆Nephew公司生產(chǎn)。負(fù)壓源：采用中心負(fù)壓吸引，壓力在－125～－450mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 徹底清創(chuàng) 清除創(chuàng)面的壞死失活組織、異常分泌物及膿液等。開放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創(chuàng)周皮膚。

1.3.2 安置外固定支架 首先選擇外固定架之進(jìn)釘點(diǎn)。先在脛骨下段、距骨及跟骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)（盡量遠(yuǎn)離傷口，并根據(jù)傷口、創(chuàng)面位置調(diào)整，一般距傷口、創(chuàng)面約5～10cm）。于健康皮膚上分別選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔后依次旋入4枚長度相當(dāng)?shù)耐夤潭ㄆ髋涮茁菁y骨針，穿入對側(cè)骨皮質(zhì)即可。安裝外固定架主桿并固定，調(diào)整外固定器，使踝關(guān)節(jié)撐開2cm。

1.3.3 放置VSD 踝關(guān)節(jié)內(nèi)放置沖洗管，根據(jù)情況創(chuàng)面及感染情況，放置引流管于沖洗較為徹底處。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2cm。覆蓋填充敷料，把設(shè)計好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，使其吸引、引流通暢，避免死腔內(nèi)的液體無法引流出。沖洗管可由VSD邊沿或中間引出，根據(jù)具體情況而定。

1.3.4 術(shù)后處理 將中心負(fù)壓或負(fù)壓器調(diào)節(jié)在－125～－400mmHg的壓力，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料均明顯癟陷，貼敷較好，沖洗時引流通暢，并且薄膜下無液體積聚。每天閉式?jīng)_洗0.9%氯化鈉注射液3000ml開始沖洗要快速，約2～3min后改為正常滴速，每分鐘約40～50滴，確保負(fù)壓封閉引流正常。沖洗管及引流管不通暢時，及時用20ml或50ml的注射器加0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗瘀血塊、組織碎屑，沖洗液要保持進(jìn)出平衡；行沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，7～10d后到手術(shù)室拆除VSD敷料，根據(jù)情況沖洗液顏色，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果及創(chuàng)面情況，決定是否再次行清創(chuàng)，再次放置VSD。

1.4 主要觀察指標(biāo)

沖洗液顏色；細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果即平均轉(zhuǎn)陰時間；局部紅腫熱痛等癥狀及體征。術(shù)后觀察使用VSD多少次后，沖洗液顏色清亮，局部紅腫熱痛的癥狀及體征消失，及細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié) 果

單純VSD治療組經(jīng)過（5.83±1.72）次VSD治療即（48.67±14.98）d治療后感染癥狀、體征消失，如紅腫熱痛、發(fā)熱、膿性分泌物消失，沖洗液顏色變?yōu)榍辶?；?xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰等。而外固定架結(jié)合VSD治療組經(jīng)過（2.67±1.21）次VSD治療即（19.83±4.17）d治療后感染癥狀、體征消失。結(jié)果見表1。

表1 兩組平均使用VSD次數(shù)及細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時間比較結(jié)果（n＝12，±s）

表1 兩組平均使用VSD次數(shù)及細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時間比較結(jié)果（n＝12，±s）

組別 平均使用VSD次數(shù)（次）細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間（d）5.83±1.72 48.67±14.98 VSD＋外固定架治療組 2.67±1.21 19.83±4.17 t單純VSD治療組3.68 4.54 P＜0.05 ＜0.05

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)之一，由脛骨、腓骨下端和距骨形成，屬于屈戊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面之間緊密接合，以在冠狀軸屈伸活動為主要功能，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)解剖非常復(fù)雜，周圍軟組織包繞較少，與大多數(shù)組織不同，關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)，整個組織由高度有序的細(xì)胞外基質(zhì)組成，其中散在由少量高度特異性的細(xì)胞（軟骨細(xì)胞）[3]。關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)被創(chuàng)傷破壞，使細(xì)菌更容易達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)部，并且創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，產(chǎn)生的血腫為細(xì)菌的繁殖生長提供了一個良好的培養(yǎng)基，一旦感染，后果嚴(yán)重，并且治療較困難。

研究表明脛骨踝關(guān)節(jié)面面積（2.50±1.56）cm2，腓骨踝關(guān)節(jié)面面積（3.70±0.41）cm2，距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面面積（2.20±1.86）cm2，外踝關(guān)節(jié)面面積（3.30±0.61）cm2[4]，根據(jù)上述數(shù)據(jù)，可見脛骨踝關(guān)節(jié)面面積及腓骨踝關(guān)節(jié)面面積之和與距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面面積及外踝關(guān)節(jié)面面積之和相似。雖然VSD生物敷料具有抑制細(xì)菌繁殖[5－7]，降低細(xì)菌數(shù)目[8]，促進(jìn)血液循環(huán)[9－10]，但若不把踝關(guān)節(jié)撐開，沖洗液很難能到達(dá)部分脛骨關(guān)節(jié)面及腓骨關(guān)節(jié)面，即使能到達(dá)距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面及外踝關(guān)節(jié)面，由于踝關(guān)節(jié)空隙較小，并且這兩個關(guān)節(jié)面位置較低，引流時一般只能引流脛骨及腓骨踝關(guān)節(jié)面處的沖洗液，而距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面及外踝關(guān)節(jié)面處的沖洗液難以吸引排出。有限切口清除不徹底，增大切口，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，創(chuàng)傷增加，進(jìn)而影響術(shù)后功能及治療時間，這就是感染難以控制的主要原因所在。

正常內(nèi)踝平均長度為（1.53±0.16）cm，外踝平均長度（2.76±0.31）cm[11]，外固定架的強(qiáng)度較高[12]，能伸縮。本試驗應(yīng)用外固定架撐開踝關(guān)節(jié)2cm后脛骨踝關(guān)節(jié)面、腓骨踝關(guān)節(jié)面、距骨內(nèi)踝全部關(guān)節(jié)面及大部分外踝關(guān)節(jié)面均相對吸引敷料及引流管開放，無死腔存在，壞死組織，脫落的軟骨及膿苔等固體物質(zhì)引流徹底，無細(xì)菌的殘余及蓄積。從而外固定架聯(lián)合VSD組較單純VSD組治療效果明顯。

綜上所述，外固定架聯(lián)合生物敷料VSD較單純使用生物敷料VSD治療創(chuàng)傷性化膿性踝關(guān)節(jié)感染明顯縮短，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間明顯縮短，明顯減少VSD使用次數(shù)，減少住院時間。外固定架聯(lián)合生物敷料VSD簡單、可靠、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)好，是一種治療創(chuàng)傷性化膿性踝關(guān)節(jié)感染較好的方法。

[1]Iusupov IuN，Epifanov MV.Programmed irrigation and drainage in the treatment of patients with suppurative arthritis and intramedullary phlegmons[J].Vestnik Khirurgii ImeniⅡGrekova，2000，159（3）：55－58.

[2]吳青，王松，蔣成，等.關(guān)節(jié)鏡下清理加鏡下置管灌洗術(shù)治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].四川醫(yī)學(xué)，2002，23（5）：456－457.

[3]Buckwalter JA，Mankin HJ.Articular cartilage.part I：Tissue design and chondrocyte－matrix interaction[J].J Bone Joint Surg Am，1997，79：600－611.

[4]史二栓.成人踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的應(yīng)用解剖學(xué)觀測[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（6）：503.

[5]Phillips PG，Birnby LM，Narendran A.Hypoxia induces capillary network formation in cultured bovine pulmonary microvessel endothelial cells[J].Am J Physiol，1995，268（5）：L789－L800.

[6]Chen SZ，Li J，Li XY，et al.Effects of vacuum－assisted closure on wound microcirculation：an experimental study[J].A－sian Journal Of Surgery，2005，28（3）：213－217.

[7]師俊莉，席文錦，易成剛，等.封閉負(fù)壓引流促進(jìn)豬腹部爆炸傷創(chuàng)面愈合的實驗研究[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2014，30（3）：312－315.

[9]許龍順，陳紹宗，喬騁.負(fù)壓對創(chuàng)面血流量的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)報，2000，21（8）：976－200.

[8]劉洋，胡大海，董茂龍，等.負(fù)壓封閉引流治療小鼠創(chuàng)面銅綠假單胞菌感染的效果及機(jī)制[J].中華燒傷雜志，2011，27（4）：255－259.

[9]曲家富，閆榮亮，王良，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療小腿及足踝部軟組織缺損伴骨外露[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：316－319.

[10]Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton－Brown El，et al.Vacuum－assisted closure：a new method for wound control and treatment：animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg，1997，38（6）：553－562.

[11]李洪恩，劉祥請，許山山，等.外踝綜合征的病因及解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].解剖與臨床，2005，10（3）：205.

[12]Arai T，Yamamoto M，Iwatsuki K，et al.Mechanical advantages of a truss－structure－based fracture fixation system－a novel fracture fixation device“PinFix”[J].Nagoya J Med Sci，2013，75（3）：181－192.