射頻消融治療合并重度肝硬化的小肝癌療效分析

錢瑞坤 喬 森 劉建剛

（1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東濟(jì)南250062；2濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250062；3濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011；4濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，濟(jì)寧272067）

肝癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌治療的首選方式。肝功能差、凝血機(jī)制欠佳等原因?qū)е率中g(shù)切除后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，使射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）越來越受到術(shù)者的青睞，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療合并有肝硬化、手術(shù)風(fēng)險較大的小肝癌患者的新手段。本文旨在對比合并重度肝硬化的小肝癌手術(shù)切除與射頻消融治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2010年至2013年合并重度肝硬化的小肝癌患者64例，所有的入組患者術(shù)前均行強(qiáng)化CT、AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查，腫瘤直徑1～3cm，單發(fā)，術(shù)后病理結(jié)果確診為肝細(xì)胞肝癌。根據(jù)肝癌的治療方法不同分為2組：射頻組和手術(shù)切除組。兩組的年齡，性別，腫瘤大小，術(shù)前肝功能等相比較無顯著性差異，見表1。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 射頻消融組 采用美國COVIDIEN公司冷循環(huán)射頻腫瘤治療系統(tǒng)。為更好明確腫瘤的部位、大小以及與肝內(nèi)膽管、門靜脈的關(guān)系，患者均于術(shù)前行B超檢查制定好進(jìn)針位點(diǎn)及路線。根據(jù)腫瘤位置的不同，確定病人的體位，B超定位、再次確定進(jìn)針位點(diǎn)、路線后，常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉至肝包膜或靜脈全麻，皮膚切口約3mm，射頻針準(zhǔn)確沿著路線進(jìn)入腫瘤中心內(nèi)，利用高頻振蕩電流使組織電子隨電流變化而產(chǎn)生震動，迅速形成70℃以上的高溫區(qū)，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。然后超聲檢查消融效果，若未達(dá)到完全消融，可重復(fù)進(jìn)行射頻，直至完全消融。

1.2.2 手術(shù)切除組 右側(cè)肋緣下切口進(jìn)腹，首先探查周圍臟器有無轉(zhuǎn)移，及腫瘤侵犯浸潤情況，游離肝周韌帶，游離韌帶的部位根據(jù)腫瘤的位置而異，選擇合理的肝臟血管控制方式，行肝腫瘤切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組患者的手術(shù)時間、出血量、平均住院日、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥情況。64例患者術(shù)后均行定期隨訪，復(fù)查肝功能、血清腫瘤標(biāo)記物及強(qiáng)化CT，觀察比較兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和生存率。隨訪12個月，隨訪頻率是術(shù)后前3個月每個月復(fù)查1次肝功能、血清腫瘤標(biāo)記物及強(qiáng)化CT，后9個月內(nèi)每3個月復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組間年齡，性別，腫瘤大小，術(shù)前肝功能相比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病例一般資料比較（±s）

表1 兩組病例一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男／女）年齡（歲）腫瘤直徑（cm）術(shù)前肝功能分級（A／B）射頻消融組34（20／14）48.2±10.7 1.9±0.4 11／23手術(shù)切除組30（18／12）50.2±10.2 2.0±0.4 10／20 t／χ20.009 1.792 1.424 0.007 P 0.924 0.084 0.165 0.934

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料的比較

射頻消融組手術(shù)時間、出血量、平均住院日、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)切除組相比較有顯著性差異（P＜0.05）。隨訪1a后，59例患者上腹部強(qiáng)化CT未發(fā)現(xiàn)新的病灶。手術(shù)切除組有3例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，射頻消融組2例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶均給予射頻消融治療。術(shù)后1a瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較（±s）

＊為χ2值。

組別 出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率（n，%）住院時間（d）并發(fā)癥發(fā)生率（%）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率（%）1a生存率（%）射頻消融組 10±6.2 31±5.9 5（14.7）10±2.3 2.9 5.8 100手術(shù)切除組 350±103 116±17 15（50） 15±2.7 20 10.0 96.7 t／χ2 17.932 26.197 16.941＊ 7.894 4.761＊ 0.375＊ 1.151＊0.000 0.000 0.000 0.000 0.029 0.540 0.283 P

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

射頻消融組：34例患者，1例術(shù)后并發(fā)膽漏。手術(shù)切除組：30例患者，6例術(shù)后并發(fā)癥：頑固性腹水2例；肝功能衰竭1例；膽漏1例；術(shù)后早期出血2例。

3 討 論

原發(fā)性肝癌發(fā)病率高，預(yù)后差，手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥多，而RFA可以直接快速地殺死腫瘤，對肝臟損傷范圍局限，對機(jī)體影響小。Livraghi等[1]認(rèn)為對于直徑≤2.0cm的肝癌，RFA可替代手術(shù)切除治療。他們曾對能行手術(shù)切除且直徑≤2.0 cm的小肝癌行RFA治療，術(shù)后并發(fā)癥較手術(shù)切除組明顯減少，只有1.8%。而5a生存率達(dá)到68.5%，與手術(shù)切除組無明顯差異。本文結(jié)果顯示，手術(shù)組術(shù)后1a生存率為96.7%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為10%；射頻組術(shù)后1a生存率為100%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為5.8%。二者無統(tǒng)計學(xué)意義。我們的研究結(jié)果初步顯示RFA的方法特別適合伴有嚴(yán)重肝硬化的小肝癌患者能明顯改善病人的生存質(zhì)量，延長生存期而無明顯的不良反應(yīng)。Lau等[2]同樣認(rèn)為RFA治療直徑≤3.0cm肝癌的療效與手術(shù)切除類似，是最有效的小肝癌治療手段。

RFA是使電極周圍腫瘤細(xì)胞的溫度在盡可能短的時間內(nèi)均勻性增加，最終出現(xiàn)細(xì)胞壞死，從而達(dá)到臨床治愈的目的[3]。治療反應(yīng)的準(zhǔn)確評估，對確保成功的射頻消融治療非常重要。足夠安全邊際可以防止腫瘤的局部復(fù)發(fā)[4]。RFA雖是微創(chuàng)技術(shù)，但仍是一種有創(chuàng)性的操作，存在一定的風(fēng)險及其并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、針道出血、皮膚灼傷等[5]。這些并發(fā)癥給病人帶來的痛苦相對比較輕微，通過對癥處理后均明顯緩解、好轉(zhuǎn)[6]。

本文RFA在超聲實(shí)時監(jiān)控下可以準(zhǔn)確達(dá)到安全邊緣，使腫瘤完全消融，小肝癌病灶完全壞死率可達(dá)到90%以上，而且術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等均較肝癌切除組少。我們的結(jié)果支持對于合并重度肝硬化的單發(fā)小肝癌，RFA與外科切除術(shù)療效相當(dāng)，且RFA具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢。我們下一步的研究目標(biāo)是3～5cm肝癌，相信隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，RFA治療肝癌的適應(yīng)征亦會越來越寬，能夠使腫瘤得到更好控制，提高患者生存期，改善其生活質(zhì)量。

[1]Livraghi T，Meloni F，Di Stasi M，et al.Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepato－cellular carcinoma in cirrhosis：Is resection still the treatment of choice？[J].Hepatology，2008，47（1）：82－89.

[2]Lau WY，Lai EC.The current role of radiofrequency ablation in the management of hepatocellular carcinoma：a systematic review[J].Ann Surg，2009，249（1）：20－25.

[3]Yin XY，Xie XY，Lu MD，et al.Percutaneous ablative therapies of recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy：proposal of a prognostic model[J].Annals of surgical oncology，2012，19（13）：4300－4306.

[4]Liu L，F(xiàn)ang Y，Wang K，et al.Clinical investigation of CT－guided radiofrequency ablation for liver cancer in hepatic dome area[J].Tumor，2014，34（1）：60－66.

[5]Kang MG，Lee TH，Na WT，et al.Hepatocolic fistula after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma[J].Korean Journal of Medicine，2012，83（4）：480－484.

[6]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組.肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（3）：236－238，244.