一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療慢性淚囊炎合并鼻腔結構異常

王亞婷 李 娜△ 丁鳳奎 錢欣梅

（1青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東青島266003；2濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011）

慢性淚囊炎患者常合并鼻腔結構異常，給鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術的手術操作帶來了困難，且易致術后鼻腔粘連，降低了手術成功率。大量文獻均提及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術同時行鼻部手術治療鼻腔鼻竇疾病[1－4]，但缺少對治療效果的統(tǒng)計報道。本文將合并鼻腔結構異常的慢性淚囊炎患者一期鼻內(nèi)鏡下鼻腔結構重建手術加淚囊鼻腔造口術（一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療），觀察一期鼻內(nèi)鏡手術的治療效果及相關影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選自2010年1月至2012年12月濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院收入眼科和耳鼻喉科接受鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術的慢性淚囊炎患者85例（91眼），所有患者符合慢性淚囊炎診斷標準。術前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，證實存在影響手術操作或淚囊鼻腔造口術效果的鼻腔解剖結構異常，在患者知情同意自主選擇的前提下分為2組：觀察組46例（50眼），男16例（17眼），女30例（33眼），年齡18～65歲，病程6～36月，該組患者行一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。對照組39例（41眼），男12例（12眼），女27例（29眼），年齡18～63歲，病程6～30月，此組患者行分期手術治療。

1.2 方法

1.2.1 鼻腔結構重建手術 觀察組及對照組病例均按表1所示方法行鼻腔結構重建手術。

表1 鼻腔結構異常分布及對應的手術方式

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術 沿鉤突前緣切開黏膜，以中鼻甲前緣上端附著處為中心做直徑1.5～2cm蒂在后上方的弧形黏膜瓣。弧形切口的下緣向后與鉤突前緣黏膜切口連接，弧形切口的上緣位于中鼻甲前緣上端附著處上方0.8～1.0cm處[4]。將黏膜向后向上剝離，暴露上頜骨額突，將瀕臨鉤突的黏膜切緣向后剝離，暴露淚骨，咬除上頜骨額突下部，上部較厚的骨質(zhì)，用電鉆磨除，形成骨性造口。經(jīng)下淚小點放入淚囊探針，鼻內(nèi)鏡下觀察準確定位淚囊，沿淚囊骨窗的前緣切開淚囊，上下剪開，做成蒂在后方向內(nèi)翻轉的淚囊黏膜瓣，將鉤突黏膜的上下剪開，形成蒂在內(nèi)側向外側翻轉的黏膜瓣，將兩者對合在一起，覆蓋骨性造口后緣的裸露骨質(zhì)，復位并修剪鼻腔黏膜瓣覆蓋骨性造口前緣及上緣的裸露骨質(zhì)。選擇可吸收止血紗布貼覆造口處黏膜，修剪一塊錐形高膨脹海綿塞入淚囊，另取2塊高膨脹海綿，一塊放在鼻腔黏膜瓣處，一塊放在造口與中鼻甲之間。術中不放置擴張管。

1.2.3 術后處理 術后每日應用鼻用類固醇激素噴鼻，每周淚道沖洗1次，并定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂、分泌物、肉芽及水腫黏膜。

1.3 療效評定標準

根據(jù)術后淚囊炎癥狀緩解情況、鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形成及上皮化程度、淚道沖洗情況判定。治愈：溢淚、溢膿等癥狀消失，淚囊造口形成、上皮化，沖洗淚道通暢；好轉：溢淚、溢膿等癥狀減輕，淚囊造口形成、上皮化，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：溢淚、溢膿等癥狀無緩解，淚囊造口閉鎖，沖洗淚道不通或加壓后仍不通。治愈與好轉相加計有效[5]。

2 結果

術后隨訪6～20個月，觀察組45例（49眼），對照組39例（41眼），術后療效比較見表2。

表2 觀察組與對照組術后療效比較（n，%）

3 討論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術作為鼻眼相關外科學的一個標志性技術，被越來越多的鼻科醫(yī)生采用以治療慢性淚囊炎，其療效與經(jīng)皮淚囊鼻腔造口術無顯著差異?？蓪β詼I囊炎患者的鼻腔結構進行評估，并于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術同時手術干預鼻腔結構異常，相對于分期手術，一期鼻內(nèi)鏡手術可以在不影響淚囊炎療效的前提下，降低手術操作難度，且有縮短患者住院時間、減少患者治療費用的優(yōu)勢，更樂于為患者接受。結合本文的術中所見及術后隨訪結果，我們認為慢性淚囊炎合并鼻腔結構異常的一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療療效主要與下列因素有關：1）嚴格掌握手術適應癥，做好術前評估。本文觀察組及對照組共91眼，術前行淚道沖洗、淚道探查、淚道碘油造影，均表現(xiàn)為鼻淚管下段阻塞，91眼均排除小淚囊。對85例患者均詳細詢問病史，行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，排除外傷所致慢性淚囊炎，評估可能影響術中操作及術后效果的所有鼻腔結構異常因素，術中均予以矯正。所有患者經(jīng)詢問病史排除瘢痕體質(zhì)。2）手術操作技巧。術者熟練的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術技巧，扎實的鼻眼相關解剖知識，是保證手術成功的重要前提。鼻腔結構重建手術時注意保護鼻腔黏膜，可有效減少瘢痕形成及鼻腔粘連，縮短術后術腔恢復時間。保留黏膜瓣可減少骨質(zhì)暴露，減輕術后骨質(zhì)增生及黏膜肉芽瘢痕組織增生攣縮引起的造口狹窄或閉鎖。骨性造口不可太小，否則影響淚囊黏膜瓣的翻轉，增加手術操作難度。為盡可能充分暴露淚囊內(nèi)側壁，手術中應注意淚囊骨性造口不可過低。形成骨性造口后，經(jīng)下淚小點放入淚囊探針，幫助準確定位淚囊，并且可以提供一個張力，有助于準確有效的切開淚囊。造口處黏膜瓣的固定對手術的成功非常重要，我們按照周兵所介紹的方法選擇可吸收性止血紗布及3塊修剪后的高膨脹海綿保護并固定造口處黏膜瓣[2]。此處3塊高膨脹海綿分別起到擴張淚囊、擠壓和固定黏膜瓣、避免造口與中鼻甲之間粘連的作用，且高膨脹海綿的滲透性不影響術后淚道沖洗?？紤]到硅膠管可能造成局部慢性感染，刺激肉芽生長，且文獻報道術中是否放置擴張管對慢性淚囊炎的療效無顯著影響[6－8]，兩組病例術中未放置硅膠管。3）重視整個治療過程中耳鼻喉科醫(yī)師及眼科醫(yī)師的密切配合，不僅僅有利于本疾病的檢查和診斷，還有利于我們在手術治療疾病的過程中加強對淚囊唧筒功能的保護和利用，術后淚液的排出近似生理方式。

總之，我們認為一期鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術治療合并鼻腔結構異常的慢性淚囊炎療效理想，與分期手術療效無顯著差異。做好術前評估、嚴格掌握手術適應癥，術中充分暴露淚囊內(nèi)側壁、保留黏膜瓣、減少裸露骨質(zhì)，注重耳鼻喉科醫(yī)師與眼科醫(yī)師的協(xié)助，可提高療效。

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