醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中非市場(chǎng)化機(jī)制分析

○王卓

（天津師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300387）

一、引言

新醫(yī)改自2009年開始以來已經(jīng)歷經(jīng)四年，改革力度在逐年加大，我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達(dá)到22427億元。目前已實(shí)施的醫(yī)改主要有兩方面的政策，第一是對(duì)相關(guān)藥品調(diào)價(jià)政策，目的是控制過快上漲的藥品費(fèi)用，第二是推行試點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革。前一階段這兩個(gè)政策的著力點(diǎn)在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、降低患者就醫(yī)費(fèi)用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫(yī)費(fèi)用在增加，醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)等費(fèi)用仍然維持在高位，各地醫(yī)院不時(shí)發(fā)生的暴力事件也反映醫(yī)患關(guān)系依然緊張?？床【歪t(yī)，依然是群眾生活中的一個(gè)難題。

對(duì)于目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的狀況，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)過度商品化導(dǎo)致的，表現(xiàn)為財(cái)政投入少、公立醫(yī)院趨利性明顯、政府沒有承擔(dān)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等。因此，政府應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫(yī)院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫(yī)藥市場(chǎng)的問題嗎？我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的問題的根源是什么？如何理順醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)？本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，著重分析了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中非市場(chǎng)化的機(jī)制。

二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)問題及非市場(chǎng)化機(jī)制分析

我國(guó)推行市場(chǎng)化改革后，雖然很多領(lǐng)域的價(jià)格機(jī)制仍然不暢，但是價(jià)格反映市場(chǎng)信息的作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療資源高價(jià)格集合了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的信息，反映了市場(chǎng)狀況。高價(jià)反映的就是資源稀缺，從供需關(guān)系上看，是因?yàn)橄鄬?duì)于民眾的醫(yī)療資源需求而言，醫(yī)療資源的供給相對(duì)較少，其價(jià)格就升高了。進(jìn)一步講，醫(yī)療資源的需求是具有剛性特點(diǎn)的，需求量不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格引起較大變化，并且需求比較穩(wěn)定。那么導(dǎo)致高價(jià)的力量就是供給因素，也就是因?yàn)獒t(yī)療資源供給不足而導(dǎo)致該資源的非均衡高價(jià)。

目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求多供給少，市場(chǎng)力量會(huì)引起價(jià)格的進(jìn)一步上漲。但是漲價(jià)趨勢(shì)并不會(huì)一直持續(xù)，醫(yī)療領(lǐng)域的非均衡的高價(jià)，必定會(huì)吸引更多要素進(jìn)入該領(lǐng)域，行業(yè)內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)加劇，生產(chǎn)效率就會(huì)提高，從而醫(yī)療服務(wù)的供給就會(huì)增加。供給增加，其價(jià)格就會(huì)下降，最終價(jià)格逐漸趨于均衡。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的非均衡高價(jià)是存在的，為什么沒有吸引更多要素進(jìn)入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動(dòng)不暢，就達(dá)不到有效配置，生產(chǎn)效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認(rèn)為原因在于，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在非市場(chǎng)化機(jī)制，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，市場(chǎng)流動(dòng)性較弱和相關(guān)價(jià)格信號(hào)失真。

1、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的流動(dòng)性較弱

（1）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在對(duì)社會(huì)資本準(zhǔn)入壁壘。在國(guó)際范圍內(nèi)，越來越多的國(guó)家認(rèn)識(shí)到社會(huì)資本在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的作用。Mary Foley在分析和預(yù)測(cè)2020年公私合作的醫(yī)療保健系統(tǒng)時(shí)指出：我們?cè)跒?020年設(shè)計(jì)有效率的醫(yī)療保健系統(tǒng)時(shí)，必須使公立醫(yī)院醫(yī)療資源和社會(huì)資本辦醫(yī)資源充分競(jìng)爭(zhēng)，以適應(yīng)人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

近年來民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速，其占醫(yī)院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國(guó)家政策是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的，沒有對(duì)社會(huì)資本的歧視，但實(shí)際中，社會(huì)資本要進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域依然要面對(duì)進(jìn)入壁壘。雖然國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本投入到非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院領(lǐng)域，但對(duì)盈利性醫(yī)院的準(zhǔn)入依然存在政策限制。審批時(shí)，民營(yíng)資本在辦理經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)都對(duì)其每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格審查。與此相反，政府在新建醫(yī)院時(shí)，管理機(jī)構(gòu)都會(huì)一路敞開綠燈。另外，我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立還是要服從政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。

（2）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫(yī)院要通過營(yíng)業(yè)收入維持生存和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)商品化較為嚴(yán)重，在市場(chǎng)上是與民營(yíng)醫(yī)院一樣的競(jìng)爭(zhēng)者。然而民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展過程中，在籌資、土地、財(cái)政稅收政策上面臨著與公立醫(yī)院不一樣的待遇，導(dǎo)致兩個(gè)主體在同一個(gè)市場(chǎng)上無法平等競(jìng)爭(zhēng)，擁有政策優(yōu)勢(shì)的公立醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上形成某種程度的壟斷。例如高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，公立醫(yī)院為了搶占該市場(chǎng)，紛紛興辦特需醫(yī)療。這一部分的社會(huì)需求應(yīng)該由民營(yíng)資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國(guó)家衛(wèi)生資源，靠政府投入。另外還有一個(gè)重要的方面，目前醫(yī)保制度并不對(duì)民營(yíng)醫(yī)院開放，這一制度的目的在于保證醫(yī)保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對(duì)公立醫(yī)院的保護(hù)性政策。

（3）人力資本難以運(yùn)轉(zhuǎn)流動(dòng)。醫(yī)院最為重要的資源是醫(yī)生，我國(guó)醫(yī)生管理屬于“定位管理”，而國(guó)際上的醫(yī)生管理普遍屬于“自我管理”。醫(yī)院實(shí)行封閉式的醫(yī)生管理體制，嚴(yán)格限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由。醫(yī)生一旦離開了他所供職的醫(yī)院，在其他任何診療機(jī)構(gòu)內(nèi)，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權(quán)和診療權(quán)，這顯然限制了醫(yī)生作為一種極具價(jià)值的人力資本進(jìn)行合理配置的可能性。同時(shí)公立醫(yī)院實(shí)行產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的方式，擁有學(xué)科建設(shè)和科研項(xiàng)目的資源，并且擁有體制內(nèi)的上升通道，民營(yíng)醫(yī)院則沒有相應(yīng)資源。醫(yī)師管理體制導(dǎo)致新設(shè)立的醫(yī)院很難獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，很多新設(shè)立的民營(yíng)醫(yī)院只能聘用公立醫(yī)院的退休醫(yī)生來解決優(yōu)秀醫(yī)師短缺的問題。

2、醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格機(jī)制不健全導(dǎo)致市場(chǎng)信號(hào)失真

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。我國(guó)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“廣覆蓋”，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格限制在低水平。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)人力資本的定價(jià)，雖然國(guó)家多次調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)價(jià)格仍低于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，技術(shù)勞務(wù)價(jià)格和價(jià)值存在嚴(yán)重背離。國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償較少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法彌補(bǔ)支出，就要通過醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)收，醫(yī)生依靠自己的技術(shù)也得不到相應(yīng)的工資，就會(huì)通過藥品銷售和檢查收費(fèi)增加醫(yī)院和自己的收入?？傊?，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，且最高限價(jià)低于均衡價(jià)格時(shí)，若監(jiān)管機(jī)構(gòu)無法解決醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱問題，則必定會(huì)產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。紅包、高價(jià)藥方、多重檢查等，其實(shí)質(zhì)是對(duì)人為壓低價(jià)格的補(bǔ)償。

（2）藥品集中采購(gòu)政策扭曲藥品價(jià)格。1999年開始實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)政策，目的是要降低成本，促進(jìn)公平交易。但是在我國(guó)實(shí)踐中，招標(biāo)者只招不采，不負(fù)責(zé)采購(gòu)和付款，只負(fù)責(zé)定價(jià)，和藥品采購(gòu)沒有直接利益關(guān)系，而要用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是和藥品采購(gòu)有直接利益關(guān)系的，卻無權(quán)確定藥品采購(gòu)價(jià)格。藥品市場(chǎng)的買主和賣主之間不能進(jìn)行正當(dāng)、合法、公開的交易，由集中采購(gòu)形成的價(jià)格就是非均衡的。而藥品企業(yè)為了賣出藥品，就會(huì)采取隱形競(jìng)爭(zhēng)，通過“二次議價(jià)”給醫(yī)院讓利，醫(yī)院和醫(yī)生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅(qū)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生多開藥、開高價(jià)藥。藥品集中采購(gòu)政策違背了基本市場(chǎng)價(jià)格形成規(guī)則，扭曲了藥品價(jià)格。失真價(jià)格的根源在于價(jià)格是人為制定，不是經(jīng)過市場(chǎng)供需力量形成的。失真的價(jià)格體系扭曲了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，大量的資源投入到隱形無序的競(jìng)爭(zhēng)中，并沒有促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的增加，反而造成了效率損失。

三、政策建議

上文分析，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的非市場(chǎng)化機(jī)制，導(dǎo)致了要素流動(dòng)渠道不暢，從而很大程度上導(dǎo)致供給短缺，最終導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)陷入價(jià)格高、供給不足、質(zhì)量有待提高的局面。由此，進(jìn)一步深化改革的關(guān)鍵一點(diǎn)就是要理順醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制，使市場(chǎng)作用得到發(fā)揮，增強(qiáng)市場(chǎng)活力，從而推動(dòng)供給的增加。

1、提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度

（1）鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，降低進(jìn)入壁壘，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度。我國(guó)在十八屆三中全會(huì)決定中提出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。應(yīng)建立基于政府控制和自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之間的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制，建立準(zhǔn)入性的競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療體系，制定相應(yīng)政策，鼓勵(lì)、吸引社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領(lǐng)域就應(yīng)該對(duì)社會(huì)資本開放，審批過程中對(duì)民營(yíng)資本應(yīng)該平等對(duì)待。同時(shí)，探索社會(huì)資本參與公立醫(yī)療的形式，吸引社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制。

（2）營(yíng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。首先是要繼續(xù)加大公立醫(yī)院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時(shí)限制公立醫(yī)院的盈利性，應(yīng)該讓由社會(huì)資本來滿足多層次的醫(yī)療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財(cái)政、稅收政策上對(duì)社會(huì)資本的限制，減少對(duì)非公立醫(yī)院的干預(yù)。另外還有至關(guān)重要的一點(diǎn)是，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

（3）促進(jìn)人力資本流動(dòng)。推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，使醫(yī)生成為自由職業(yè)人。同時(shí)非公立醫(yī)院在職位評(píng)定、人才培訓(xùn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享有同等待遇，科研立項(xiàng)上也應(yīng)一視同仁，并逐步取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別。通過這些促進(jìn)人力資本自由流動(dòng)的措施來實(shí)現(xiàn)人力資本優(yōu)化配置。

（4）大力建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各單位雙向轉(zhuǎn)診，在整合供給方力量基礎(chǔ)上，引導(dǎo)需求合理流動(dòng)。醫(yī)療聯(lián)合體建立后，患者的檢查結(jié)果各醫(yī)院都承認(rèn)，從而降低重復(fù)檢查的費(fèi)用，同時(shí)患者也可以在各機(jī)構(gòu)中得到聯(lián)合體內(nèi)部的醫(yī)師資源，緩解大醫(yī)院消費(fèi)擁擠導(dǎo)致的看病難問題。

2、完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)格體系

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低了醫(yī)生憑借技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性，并且一定程度上也助長(zhǎng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的形成和發(fā)展。深化改革，必須推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化。國(guó)務(wù)院在《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，取消對(duì)非公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，構(gòu)建市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制，最終使醫(yī)療服務(wù)中的人力資本能夠得到合理的補(bǔ)償。

（2）改革藥品集中采購(gòu)，理順?biāo)幤穬r(jià)格。改革的目標(biāo)應(yīng)該是建立政府部門間接調(diào)控、引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格形成的價(jià)格管理形式。取消政府定價(jià)權(quán)，藥品價(jià)格基礎(chǔ)應(yīng)該由藥品購(gòu)銷雙方通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。企業(yè)定價(jià)、醫(yī)院購(gòu)買、患者選擇，都應(yīng)該有自主權(quán)。但同時(shí)，政府應(yīng)該制定藥品基準(zhǔn)價(jià)格，供患者參考和醫(yī)保部門制定參保收費(fèi)及報(bào)銷比例。

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