從虛論治非酒精性脂肪肝

馬菁蔓，王景泉

（北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院，北京 100079）

從虛論治非酒精性脂肪肝

馬菁蔓，王景泉

（北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院，北京 100079）

中醫(yī)認為，非酒精性脂肪肝（NAFLD）因腎、肝、脾功能失調，三焦運行不暢，痰濁瘀阻于肝而發(fā)病。元氣藏于腎，維持肝、脾、腎及三焦功能的正常發(fā)揮。元氣虛則腎虛，繼而肝、脾、腎功能失調導致非酒精性脂肪肝?，F(xiàn)代研究認為，NAFLD的發(fā)病與元氣漸衰密切相關，益精補腎中藥具有調整血脂、抗脂肪肝的作用，故以補腎、健脾、疏肝、消濁等“扶元調脂法”治療非酒精性脂肪肝。元氣虧虛為非酒精性脂肪肝的發(fā)病根本，貫穿本病病理變化的始末。治療應以補腎充元氣為主，輔以疏肝健脾條暢三焦，以達治療及預防非酒精性脂肪肝的目的。

非酒精性脂肪肝;腎虛;元氣虛;中醫(yī)病機

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指除酒精外和其他明確的損肝因素所致的，病變主體在肝小葉的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和非酒精性脂肪性肝硬化（NACH）3種主要類型［1］。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的變化，NAFLD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，NAFLD的預防及治療也愈發(fā)引起醫(yī)學界的重視。現(xiàn)代醫(yī)學認為，非酒精性脂肪肝的發(fā)病與營養(yǎng)失調、藥物、代謝、遺傳和環(huán)境等致病因素有關。上述諸因素作用于人體導致血漿游離脂肪酸過多，或肝內脂肪酸利用減少或肝細胞合成三酰甘油能力增強，或極低密度脂蛋白合成及分泌障礙，從而導致NAFLD的形成。眾多因素導致NAFLD的發(fā)生，使得現(xiàn)代醫(yī)學必須多方位預防及治療NAFLD，改善患者生活方式、治療糖尿病、治療高脂血癥等，目前的治療主要針對NAFLD的病因，但對其本身缺乏有效的治療。而中醫(yī)對NAFLD發(fā)病機制的理解，及在辨證論治基礎上的針藥綜合治療，對預防NAFLD的發(fā)生及改善患者的臨床癥狀，甚至恢復肝功能方面都取得了較好的療效。

1 發(fā)病機制

NAFLD是遺傳—環(huán)境—代謝應激相關因素導致的以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，西醫(yī)認為其發(fā)病機制主要因為胰島素抵抗，致胰島素信號轉導途徑改變，引起脂肪代謝失衡，脂肪聚集于肝臟內，產生氧化應激和脂質過氧化，在半胱氨酸蛋白酶3、Fas、代謝性核體、肝細胞鐵沉積、線粒體功能失調的參與下，反應性氧體系生成增多、肝脂質過氧化增加，使肝細胞死亡和纖維化，從而導致非酒精性脂肪性肝?。?］。

2 病因病機

中醫(yī)認為，本病依臨床表現(xiàn)，肝區(qū)隱痛、乏力、腹脹、納差、肝脾腫大等，屬于“肝癖”“脅痛”“積證”等范疇［3］。其病因多為飲食不節(jié)、起居無常、勞逸適度、情志失調、久病體虛、稟賦不足，引起肝失疏泄，脾失健運，濕邪內生，痰濕內蘊，腎精虧虛等導致肝、脾、腎三臟功能失調。曾斌芳教授認為，本病屬于氣血津液病變范疇，肝失疏泄，肝腎陽虛為本，痰、瘀、滯為標［4］。陳曉明等［5］認為，本病是因為脾失健運，膏脂不化;腎陽不足，精微失于輸布;肝失疏泄，一身氣機不利，基本病機為陽氣虧虛，脂濁郁積于肝。王雁翔等［6］認為，該病的根本在于腎虛，水不涵木溫土，而致肝失疏泄、脾失健運，血脂失于正常運化，阻于肝則形成脂肪肝。郭子光［7］認為腎氣虧虛，清濁不分，精血不生，使痰濕、瘀血蓄積于肝，形成脂肪肝。綜上所述，雖然眾醫(yī)家在病因病機的認識上各有側重，但都認可其病位在肝脾腎，其病理基礎與痰、濕、濁、瘀、熱等有關，證屬本虛標實，元氣虧虛為本，三焦臟腑氣血運化受阻，聚為痰濁瘀血，瘀阻肝絡而成［8-12］。

2.1 元氣虛為發(fā)病之根 《論衡》有“元氣未分，渾沌為一，萬物之生，皆稟元氣”。中醫(yī)理論認為元氣稟于先天，藏于腎中，又賴后天精氣以充養(yǎng)，是維持人體生命活動的基本物質與原動力，主要功能是推動人體的生長和發(fā)育，溫煦和激發(fā)臟腑、經絡等組織、器官的生理功能?！毒霸廊珪っ{痛篇》說:“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛”。所謂“邪之所湊，其氣必虛”。腎陽為氣之根，腎陽鼓動腎陰，則腎陰精得陽氣之煦化生為氣，氣微動而生少火，少火可助肝疏泄。若腎陽不足，不能助肝疏泄，津液不布;或腎陰不足，水不涵木，陰不制陽，虛火內燔，均可生痰濁、脂膏。《馮氏錦囊》載:“水不得土借，何處以發(fā)生，土不得水，燥結何能生物，故土以承水柔潤之法，木以承土化育之成。補火者，生土也;滋水者，滋土也”。氣化不利，導致水液的輸布、排泄障礙，脾腎陽虛，水液停滯而為水濕痰飲。腎精不足，血化乏源，可因虛而瘀;腎氣虛，化生元氣不足，激發(fā)推動臟腑經絡功能活動的原動力減弱，可致氣血運行不暢而致瘀，血瘀日久，腎得不到氣血的濡養(yǎng)，亦可致腎虛。

2.2 三焦不暢為發(fā)病之本 “三焦，元氣之別使也”。三焦為元氣的通道，三焦受阻，則元氣無以暢達臟腑經絡，氣血受阻聚而為痰為瘀，阻于肝絡。三焦為氣機運行的通道?！霸獨獬渥憬杂善⑽钢畾鉄o所傷而后能滋養(yǎng)元氣……，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也”（《脾胃論·脾胃盛衰論》）。《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》中有:“太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運，則飲停濕聚矣”。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃位于中焦，為氣機升降之樞紐，樞紐受損，則升之不能，降之不行，阻于中焦，元氣輸布不暢，脾胃氣虛，水谷精微運化受阻，聚而為痰，郁而為瘀。然“食氣入胃，散精于肝”，其水濕、痰飲等隨氣而散于肝?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉?！比篂樗荷党鋈氲牡缆贰ｏ嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下注膀胱?！帮嫛睆奈傅狡?、肺、膀胱的過程依賴元氣的溫煦?！洞纨S醫(yī)話》指出:“蓋痰之患，由于液不化，液之結，由于氣不化”，故元氣虛，則精微物質不歸正化，痰濁內生，化而為脂，積于肝內，阻滯肝絡，日久成瘀?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分姓f:“蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水泛亦為痰”。痰濕內生，肝失疏泄，皆致血脂失于正化，積于血中為瘀為痰，而成脅痛。

3 “扶元調脂”法在非酒精性脂肪肝的臨床應用

多項流行病學調查顯示，隨著年齡增大，NAFLD的患病率逐漸增加，尹建鵬等［13］對458例非酒精性脂肪肝患者調查發(fā)現(xiàn)，40歲以上年齡的患者，以肝腎虧虛證為主，約占30.0%;徐文杰等［14］對1 273例60歲以上NAFLD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)其中以肝腎不足證型患者最多，共529例，占總數的41.56%。此研究對象為60歲以上患者，年老體弱，腎中精氣漸衰，從一個側面可以看出NAFLD的發(fā)病與元氣漸衰密切相關。

有研究證明益精補腎中藥有調整血脂、抗脂肪肝的作用。何首烏的主要藥效成分，二苯乙烯苷能夠抑制過氧化脂質在肝臟的沉積，顯著抑制過氧化所致的脂肪肝、肝功能所傷，同時含有豐富的磷脂，為脂質從肝臟的運轉提供了物質保障［15］。動物實驗顯示二苯乙烯苷對大鼠的脂肪肝和肝功能損害、肝臟過氧化脂質含量的升高均有明顯對抗作用，抑制大鼠肝微粒過氧化，阻止膽固醇在肝內沉積及類脂在血清滯留［16］。江慶瀾等［17］通過運用RTqPCR方法，研究了虎杖提取液對NAFLD大鼠腫瘤壞死因子α基因表達的干預效果。通過實驗表明虎杖在調節(jié)糖脂代謝和抑制肝細胞脂肪變性有效，虎杖提取液可降低實驗NAFLD大鼠脂肪組織的TNFαmRNA水平，也可以降低大鼠肝組織三酰甘油、總膽固醇和葡萄糖的含量。

王雁翔等［18］提出以補腎益脾輔助元氣來治療脂肪肝，將80例非酒精性脂肪肝病患者，隨機分為2組，治療組予補腎方，對照組予口服多烯磷脂酰膽堿膠囊。結果治療組在治療4周后，已觀察到血清ALT、AST的下降趨勢，6個月后ALT復常率治療組為明顯優(yōu)于對照組，且治療組尚有明顯提高HDL水平和降低Tg水平的作用。金釗等［19］將67例非酒精性脂肪肝患者隨機分為2組，治療組35例，以扶元調脂湯治療，由黃芪、何首烏、山楂、澤瀉、丹參、郁金、白術、鱉甲藥物組成，水煎服，150 mL/次，2次/d;對照組給予血脂康膠囊，2粒/次，3次/d，護肝片4片/次，3次/d。90 d后檢測2組生化及腹部超聲，記錄數據并比較療效，結果治療組總有效率為94.29%，對照組為87.25%。

4 結語

綜上所述，元氣虧虛是NALFD的發(fā)病原因，在NALFD的各階段均具有重要的作用與地位。在NALFD的發(fā)生發(fā)展中，元氣虧虛一般不是最早表現(xiàn)出來的，常見肝郁、脾虛、痰濁、瘀血等，但最終均導致腎虛之證，從而出現(xiàn)元氣虧虛。而元氣虛又會導致脾虛及痰、瘀的加重，引起NALFD病情的進一步惡化。故臨床中在應用疏肝、健脾、祛濕、化痰、活血等治法暢三焦的同時，還應根據病情，用滋補腎陰或溫補腎陽之法以充元氣，以縮短NALFD病程，提高療效。

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Treatment of non－alcoholic fatty liver disease from deficiency

MA Jingman，WANG Jingquan
（Tieying Hospital of Fengtai District，Beijing 100079，China）

According to traditional Chinese medicine，non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）was caused by the dysfunction of kidney，liver，and spleen，the blockage of triple energizers and turbid phlegm obstructing liver.Hidden in kidney，primordial qi can maintain the normal function of liver，spleen，kidney and triple energizers.The deficiency of primordial qi can lead kidney deficiency，and then the dysfunction of kidney，liver，spleen led to non-alcoholic fatty liver disease.Modern research holds that the mobility of NAFLD has a close relationship with the gradual deficiency of primordial Qi.As kidney-nourishing and essence-enriching herbs can regulate lipid and resist fatty liver，NAFLD was treated by the method of“fu yuan tiao zhi”such as tonifying kidney and spleen，smoothing liver，eliminating turbidity and so on.The deficiency of primordial qi was the basis of NAFLD throughout the changes of its pathology.The treatment of NAFLD should base on tonifying kidney to enrich the primordial qi，accompanied by smoothing liver，strengthening spleen and coordinating triple energizers，so as to reach the purpose of treatment and prevention of NAFLD.

non-alcoholic fatty liver disease;kidney deficiency;primordial Qi deficiency;pathology of traditional Chinese medicine

R256.4

A

2095－6258（2014）05－0850－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.034

北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科研項目二類第七項“中醫(yī)從虛論治脂肪肝的文獻和證型研究”（2012）。

馬菁蔓（1987－），女，碩士，醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)臨床。

2014－05－11）