小腸閉鎖兩種術(shù)式比較(附71例臨床分析)

符策君，董 琦，林 海，李 權(quán)

(海南省人民醫(yī)院小兒外科，?？?570311)

先天性腸閉鎖是引起新生兒腸梗阻的重要原因,也是新生兒較常見(jiàn)的一種先天性消化道畸形，臨床表現(xiàn)不典型,早期診斷存在一定困難,影響其預(yù)后的因素復(fù)雜,病死率較高[1]。從大宗的病例報(bào)道可知,空回腸閉鎖占新生兒腸閉鎖總數(shù)的85%以上[2]。本研究采用腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)治療先天性小腸閉鎖41例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002年1月至2012年1月海南省人民醫(yī)院小兒外科收治的先天性小腸閉鎖患兒71例。其中男61例(85.9%)，女10例(14.1%)，入院時(shí)日齡4 h～19 d,體質(zhì)量為1.8～4.1 kg,均為小腸閉鎖。腸閉鎖部位:位于空腸26例(36.6%)，位于回腸45例(63.4%)。閉鎖分型:Ⅱ型45例(63.4%),ⅢA型21例(29.6%),ⅢB(“APPEL-PEEL”閉鎖)5例(7.0%)。全部患兒臨床表現(xiàn)均為出生后無(wú)正常胎糞排出，肛門指檢有無(wú)色膠凍樣黏液便排出,嘔吐黃綠色糞便樣物,除5例高位空腸閉鎖外，其他患兒均表現(xiàn)為不同程度的腹脹,部分表現(xiàn)為全腹脹,可見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,14例表現(xiàn)為上腹脹，45例回腸閉鎖患兒腹脹較明顯。上述患兒按手術(shù)方式不同分成為兩組：腸吻合組(30例)采用腸切除、端端吻合術(shù)治療，其中空腸閉鎖12例,回腸閉鎖18例；腸吻合加懸吊造口組(41例)采用腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)治療，其中空腸閉鎖14例,回腸閉鎖27例。兩組患兒的胎齡、體質(zhì)量和入院時(shí)日齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 71例患兒術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、立位腹平片檢查，其中3例就診時(shí)間較晚，脫水、電解質(zhì)紊亂明顯，立為腹部平片提示雙泡征15例,三泡征14例,結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體影。經(jīng)胃管注入38%泛影葡胺行小腸造影提示小腸擴(kuò)張明顯,造影劑停滯不前或有逆蠕動(dòng)現(xiàn)象,結(jié)腸不顯影，55例經(jīng)肛門行稀鋇灌腸造影,其中48例顯示結(jié)腸細(xì)小呈胎兒型結(jié)腸。

表1 兩組先天性小腸閉鎖患兒一般資料的比較

1.2.2手術(shù)方式 腸吻合組：采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，取臍上橫切口進(jìn)入腹腔，將小腸提出腹腔外,仔細(xì)探查,在腸管擴(kuò)張段與狹窄段交界處可找到閉鎖部位,用注射器往閉鎖遠(yuǎn)端腸管內(nèi)注入生理鹽水沖洗清除腸腔內(nèi)黏液,同時(shí)除外多發(fā)閉鎖。用溫鹽水紗布覆蓋保護(hù)好周圍暴露腸管,避免腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露引起腸壁水腫及腸內(nèi)容物污染。切除閉鎖段腸管時(shí)不使用腸鉗,用電刀切除閉鎖近端腸管15～20 cm,遠(yuǎn)端腸管切除5cm,切除時(shí)助手迅速用吸引器吸凈腸腔內(nèi)溢物避免污染術(shù)野，僅吸凈切緣小腸內(nèi)糞水,不做進(jìn)一步減壓,近端小腸裁剪后予5-0帶針無(wú)損傷可吸收縫線單層內(nèi)翻端端縫合完成吻合。

腸吻合加懸吊造口組:在完成傳統(tǒng)腸切除腸吻合術(shù)后，距吻合口近端5 cm腸管對(duì)系膜側(cè)腸壁戳一小孔,置入一根直徑4 mm的硅膠管,剪有側(cè)孔的前端抵達(dá)吻合口近端2 cm處,在腸壁小孔周圍用0號(hào)絲線荷包縫合固定硅膠管并關(guān)閉腸腔,再用0號(hào)絲線在近端腸壁漿肌層間斷縫合作一段長(zhǎng)5 cm的隧道包埋腸外的硅膠管,延腸管的走勢(shì)于腹壁上戳一小口將硅膠管引出體外。術(shù)后小腸懸吊造瘺管每日可引出腸液20～220 mL,引流減壓的效果明顯，2周后拔除造瘺管[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床療效分析 腸吻合加懸吊造口組術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生，3例于術(shù)后3個(gè)月至1年出現(xiàn)粘連性腸梗阻1次,其中2例非手術(shù)治療成功,1例行粘連松解術(shù),效果良好；腸吻合組3例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，家屬要求放棄治療，1例術(shù)后第3天死于重癥肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能不全，1例術(shù)后1年出現(xiàn)粘連性腸梗阻，行粘連松解術(shù)后恢復(fù)良好。兩組治愈率和病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組先天性小腸閉鎖患兒臨床療效分析 [例(%)]

2.2兩組術(shù)后情況的比較 組內(nèi)比較結(jié)果顯示,腸吻合加懸吊造口組中回腸閉鎖術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間和總住院時(shí)間顯著少于空腸閉鎖(P<0.05)，腸吻合組中回腸閉鎖術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間多于空腸閉鎖，住院時(shí)間少于空腸閉鎖(P<0.05)；組間比較結(jié)果顯示：腸吻合加懸吊造口組空腸閉鎖和回腸閉鎖的開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均少于腸吻合組空腸閉鎖和回腸閉鎖(均P<0.05)(表3)。

表3 兩組先天性小腸閉鎖患兒術(shù)后情況的比較

3 討 論

先天性腸閉鎖是小兒外科中一種常見(jiàn)的消化道畸形,發(fā)病率為5 000～20 000∶1[4]。凡是新生兒出現(xiàn)嘔吐，特別是嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，伴腹脹、不排胎糞或僅排少量黏液便，都應(yīng)該考慮到先天性腸閉鎖。隨著病因研究的進(jìn)展，診斷水平的提高，以及麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和監(jiān)護(hù)水平的提高,腸閉鎖的病死率由20世紀(jì)60年代的90%逐漸下降,現(xiàn)在在一些技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療中心，病死率已經(jīng)低于10%[5]。

手術(shù)治療是挽救先天性腸閉鎖患兒生命的唯一辦法，雖然現(xiàn)在手術(shù)方式多樣,但目前病死率仍較高，療效仍不能令人十分滿意。治療失敗的原因主要是吻合口漏、吻合口梗阻、腸粘連梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎等。其中吻合口梗阻是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，但隨著無(wú)創(chuàng)傷可吸收縫線單層內(nèi)翻縫合行腸吻合技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生率大大降低；吻合口漏仍然是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而出現(xiàn)該并發(fā)癥的常見(jiàn)原因在于腸閉鎖腸管血液供應(yīng)有先天缺陷、手術(shù)中操作粗暴或鉗夾傷及腸系膜血管、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢致使腸吻合口周圍腸腔內(nèi)壓力較高，影響吻合口腸管的血液供應(yīng)及吻合口的愈合。傳統(tǒng)腸切除腸端端吻合術(shù)雖然比較符合流體力學(xué)原理,有利于腸內(nèi)容物順利通過(guò)吻合口，并且將遠(yuǎn)端腸管開口系膜對(duì)緣的腸壁劈開解決了端端吻合過(guò)程中腸管口徑相差懸殊的問(wèn)題,但是相比較而言近端腸管的管徑仍較遠(yuǎn)端明顯寬大,腸內(nèi)容物被腸蠕動(dòng)推擠通過(guò)吻合口時(shí)腸腔內(nèi)壓力將明顯升高。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍無(wú)法解決吻合口處壓力過(guò)大的問(wèn)題，特別是低位小腸閉鎖患兒，近端腸管長(zhǎng)期擴(kuò)張，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差可達(dá)10倍,腸蠕動(dòng)功能差,胃腸減壓效果欠佳,致使腸內(nèi)容物瘀積于吻合口近端腸腔內(nèi),強(qiáng)大的壓力將影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及吻合口處腸壁血液循環(huán)，嚴(yán)重影響吻合口的愈合,容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。

本研究采用腸切除腸端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)手術(shù)方式,目的在于使腸內(nèi)容物在通過(guò)腸吻合口前從腸懸吊造瘺管引流出體外,從而降低腸吻合口處的壓力,2周后腸造瘺口處腸管與壁層腹膜粘連固定，術(shù)后局部粘連有利于造瘺管竇道的形成，拔除造瘺管后,腹壁戳口數(shù)天即可愈合,無(wú)需再次手術(shù)。

為了提高手術(shù)治療的成功率，在診療過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前盡可能糾正水、電解質(zhì)紊亂，常規(guī)立位腹部平片、消化道造影確診腸梗阻便可急診手術(shù)探查，通常入院后24 h內(nèi)應(yīng)行手術(shù)探查治療。②手術(shù)時(shí)患兒身旁加溫?zé)崴Ｅ⑿g(shù)中腹腔沖洗時(shí)使用溫鹽水、術(shù)中保持溫暖手術(shù)室環(huán)境等保暖措施極為重要，有利于術(shù)后麻醉順利復(fù)蘇。③術(shù)中操作輕柔,梗阻腸管近端腸內(nèi)容物不宜用手?jǐn)D壓，此舉能明顯減輕腸壁水腫，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并且不宜使用腸鉗鉗夾腸管,因新生兒腸壁薄，腸鉗鉗夾處腸管血運(yùn)不良可能造成術(shù)后腸瘺發(fā)生。④閉鎖近遠(yuǎn)端腸管的切除范圍應(yīng)恰當(dāng),尚海等[6]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型腸閉鎖腸壁各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育正常,其他各型腸閉鎖中,近端腸管壁肥厚,各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)較正常明顯減少,近端改變范圍在10～15 cm,遠(yuǎn)端改變局限在2～3 cm,這種改變?yōu)槟c閉鎖手術(shù)切除腸管范圍提供了理論基礎(chǔ)。⑤采用無(wú)創(chuàng)傷可吸收縫線單層內(nèi)翻縫合行腸吻合,能有效解決術(shù)后吻合口狹窄的問(wèn)題。⑥良好的術(shù)后管理非常重要，患兒需置溫箱或熱輻射臺(tái)保溫并監(jiān)測(cè)體溫，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持及合理的抗生素治療，術(shù)后第1天便開始肛門指檢協(xié)助肛門排氣，術(shù)后第2天開始經(jīng)肛門給予溫鹽水10 mL保留灌腸，每天1次,刺激遠(yuǎn)端廢用性腸管的蠕動(dòng),促進(jìn)腸功能的恢復(fù),并潤(rùn)滑腸管幫助糞便排出。

綜上所述，腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,提高新生兒先天性小腸閉鎖的手術(shù)療效,是治療先天性小腸閉鎖較理想的術(shù)式。

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