“治療可能性”要件：遵從抑或摒棄？

摘要：

精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療一般以患有精神疾病且對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性為條件，“治療可能性”是否應(yīng)作為強(qiáng)制醫(yī)療的條件，理論和實(shí)踐均存在較大的分歧。出于公共秩序之維護(hù)，擯棄“治療可能性”要件呼聲的日漸高漲，但基于精神病人權(quán)利之保護(hù)仍有必要將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的要件，而對(duì)于無(wú)治療可能、具有危險(xiǎn)性的精神病人應(yīng)通過其他社會(huì)控制機(jī)制予以解決，而不應(yīng)納入強(qiáng)制醫(yī)療的范圍。

關(guān)鍵詞：治療可能性；強(qiáng)制醫(yī)療；精神病人；人身自由；精神衛(wèi)生法

中圖分類號(hào)：DF526

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2014.01.12

20世紀(jì)以來(lái)，隨著精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是抗精神病藥物的不斷發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，使得精神疾病成為可治療的疾病。精神病院逐漸改變了以往隔離、拘禁患者而不給予治療的負(fù)面形象，治療和康復(fù)成為這些機(jī)構(gòu)的基本取向。治療主義的勃興一方面使得精神病人能夠在專門的機(jī)構(gòu)中獲得適當(dāng)?shù)闹委?，從而恢?fù)健康、回歸社會(huì)；另一方面，即便是對(duì)拒絕治療的精神障礙患者采取強(qiáng)制醫(yī)療措施，也必須是出于治療目的，而不允許出于非治療目的純粹拘禁患者。

但是在防衛(wèi)社會(huì)的觀念下，對(duì)于那些具有高度危險(xiǎn)性而無(wú)治療可能的精神病人，可否采取強(qiáng)制醫(yī)療措施使之拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)？這始終是精神醫(yī)療在現(xiàn)代社會(huì)普遍面臨的價(jià)值沖突：是尊重和保護(hù)精神病人的人身自由和健康權(quán)利，還是傾向于保護(hù)公眾的公共安全與秩序？質(zhì)言之，“治療可能性”（treatability）是否應(yīng)成為強(qiáng)制醫(yī)療的前提條件？將精神病人拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，是堅(jiān)持治療主義為取向，還是以“治療”為名行拘禁之實(shí)？這無(wú)疑是各國(guó)在精神衛(wèi)生立法中都將面臨的價(jià)值考量與抉擇，其選擇結(jié)果也直接影響到強(qiáng)制醫(yī)療制度的具體設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)行。

一、作為強(qiáng)制醫(yī)療要件的“治療可能性”

（一）精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的要件

立法中規(guī)定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?qiáng)制醫(yī)療條件，是保障精神病人乃至所有人的人身自由之前提，也是防止公權(quán)力過度干預(yù)個(gè)人權(quán)利和避免強(qiáng)制醫(yī)療濫用的重要保障?？v觀各國(guó)立法，精神病人強(qiáng)制醫(yī)療普遍以個(gè)人患有精神疾病且具有人身危險(xiǎn)性為要件，具體包括：

1.患有精神疾病或精神障礙

這是強(qiáng)制醫(yī)療的基本條件，如果當(dāng)事人沒有患有精神疾病或精神病已經(jīng)治愈或康復(fù)，就不應(yīng)該采取強(qiáng)制醫(yī)療措施。但“精神疾病”本身屬于不確定之概念，很難對(duì)其做出精確的界定，以致有學(xué)者指出精神疾病的概念“如此模糊以致是一個(gè)無(wú)從討論的問題?！?sup>[1]精神疾病的模糊性和不確定性，使我們很難對(duì)其概念、范圍、類型及其判定標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成一致，而對(duì)于哪些類型的精神疾病可納入強(qiáng)制醫(yī)療的范圍更是眾說紛紜的問題，各國(guó)立法對(duì)此也存在很大的分歧。有的國(guó)家采用“嚴(yán)重精神疾病”的標(biāo)準(zhǔn)，如挪威、美國(guó)等，從而將輕微、非嚴(yán)重精神病患排除在強(qiáng)制治療之外；相反，有的國(guó)家則采取更為寬泛的定義^[2]，如英國(guó)、日本等，從而授予醫(yī)生十分寬泛的裁量空間以確定何種情形符合其范圍^[3]。同時(shí)，對(duì)于精神疾病，多數(shù)國(guó)際醫(yī)學(xué)文件和診斷標(biāo)準(zhǔn)均使用“精神障礙”這一概念。一般認(rèn)為，“精神障礙”可以覆蓋精神病、精神發(fā)育遲滯（也稱作智障和智力殘疾）、人格障礙和物質(zhì)依賴等。而對(duì)于精神發(fā)育遲滯、人格障礙等精神障礙由于缺乏有效的治療方法，能否適用強(qiáng)制醫(yī)療需在立法中慎重對(duì)待^[4]。同時(shí)，酒精、藥物等物質(zhì)依賴者可否采取強(qiáng)制治療則可能面臨更大的爭(zhēng)議，有的國(guó)家和地區(qū)明確將其排除于精神障礙的范圍之外。盡管對(duì)精神疾病的內(nèi)涵和外延均存在一定的不確定性，但對(duì)于特定人是否患有精神疾病離不開專業(yè)人員的判斷。對(duì)此，各國(guó)法律都將精神醫(yī)生的診斷作為強(qiáng)制醫(yī)療決定的重要依據(jù)，從而授予專家在強(qiáng)制醫(yī)療的啟動(dòng)程序中的關(guān)鍵角色^[4]。

2.具有自傷或傷害他人之危險(xiǎn)性

人身危險(xiǎn)性是強(qiáng)制治療的正當(dāng)基礎(chǔ)，也是強(qiáng)制醫(yī)療不可或缺的要件之一。同樣，危險(xiǎn)性是一個(gè)不確定性概念，作為強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，其適用取決于法律的解釋^[5]。在各國(guó)法律中，危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)并沒有獲得一致的界定，但大致可以分為兩類：一是實(shí)際或即刻危險(xiǎn)，即除非患者已經(jīng)實(shí)施危害行為或危害行為即將發(fā)生，否則不可以違背其意愿予以強(qiáng)制治療。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，只有在精神病人對(duì)他人的危險(xiǎn)是現(xiàn)實(shí)的、即刻的、嚴(yán)重的時(shí)候，方可以采取強(qiáng)制醫(yī)療措施^[6]。二是潛在危險(xiǎn)，即只要精神病人存在對(duì)本人或他人產(chǎn)生損害的可能性，即可違背其意愿予以強(qiáng)制治療^[7]。由于“即刻危險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)對(duì)危險(xiǎn)性的認(rèn)定設(shè)置了十分嚴(yán)格的條件，忽視了精神病人的治療需求，多數(shù)國(guó)家對(duì)危險(xiǎn)性的界定并不要求達(dá)到“即刻”的程度，只要有危險(xiǎn)或危險(xiǎn)是可能的，即可采取強(qiáng)制醫(yī)療措施。即便是對(duì)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療給予嚴(yán)格程序保護(hù)的美國(guó)，多數(shù)州也逐漸放棄了“即刻危險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)，而采取了更加靈活、寬松的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)^[8]。

危險(xiǎn)性一般包括兩種類型：對(duì)他人的危險(xiǎn)和對(duì)本人的危險(xiǎn)?；趯?duì)公共利益的保護(hù)，所有國(guó)家都允許拘禁對(duì)他人具有危險(xiǎn)性的精神病人，但對(duì)他人的危險(xiǎn)是否僅限于暴力行為或犯罪行為則不無(wú)分歧。而基于對(duì)精神障礙者本人利益的保護(hù)，各國(guó)一般都允許拘禁對(duì)本人造成危險(xiǎn)的精神病人，包括自殺和自殘等。除了人身傷害之外，是否存在其他形式的損害（或危險(xiǎn)）可以作為危險(xiǎn)性的形態(tài)？如輕微的人身傷害，對(duì)他人的非人身危險(xiǎn)等，則各國(guó)法律規(guī)定不一。如在美國(guó)，少數(shù)州規(guī)定造成他人精神損害或財(cái)產(chǎn)損害，可認(rèn)定具有危險(xiǎn)性予以強(qiáng)制住院^[9]。

除以上兩個(gè)要件外，也有一些國(guó)家和地區(qū)的強(qiáng)制醫(yī)療還包括其他一些條件，如“需要治療”或不入院治療“可能導(dǎo)致其病情的嚴(yán)重惡化”或強(qiáng)制住院治療必須符合“最小限制原則”等。尤其值得關(guān)注的是，也有一些國(guó)家將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的要件之一，即只有對(duì)那些具有“治療可能性”的精神病人才可以采取強(qiáng)制醫(yī)療措施。

（二）作為強(qiáng)制醫(yī)療要件的“治療可能性”

強(qiáng)制醫(yī)療以“治療可能性”為要件，首先強(qiáng)調(diào)入院必須以治療為目的，這里所說的治療不僅僅指藥物、手術(shù)等治療方法，還包括更廣范圍的康復(fù)和心理治療等手段。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的治療應(yīng)有實(shí)際的效果，這不僅表現(xiàn)為患者精神疾病的治愈，還包括患者癥狀的緩解或疾病惡化之避免。換言之，如果患者正在接受治療性醫(yī)療服務(wù)，非自愿入院即是合法的，即使所提供的治療不能完全治愈患者^[10]。最后，“治療可能性”強(qiáng)調(diào)如果精神病人所患疾病沒有任何實(shí)際治療效果和可能性，即便是具有危害自身或他人的嚴(yán)重危險(xiǎn)性，也不應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)制措施將其拘禁于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?！爸委熆赡苄浴币脑蛟谟诖偈咕裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)精神病人的收治以治療為目的，禁止精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以治療為目的純粹拘禁患者，或者將純粹需要監(jiān)護(hù)性照料的患者當(dāng)作非自愿患者收留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。因此，這一要件在不少國(guó)家的精神衛(wèi)生法中有著直接或間接的體現(xiàn)。

1.英國(guó)

英國(guó)是世界上最早制定精神衛(wèi)生立法的國(guó)家之一。早在1890年的《精神病法》就規(guī)定精神病人的正式入院，需要有醫(yī)療證據(jù)證明，且由近親屬或濟(jì)貧法官員申請(qǐng)取得司法命令方可進(jìn)行^[12]。1948年隨著國(guó)民健康服務(wù)體系的建立，多數(shù)醫(yī)院包括之前的郡收容院和慈善醫(yī)院均歸屬于衛(wèi)生部，政府擁有更多資源在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)分配，包括精神醫(yī)療服務(wù)的普遍供給。同時(shí)，精神外科手術(shù)、電擊療法、精神藥物和鎮(zhèn)靜劑等治療技術(shù)的發(fā)展，使得常見精神疾病獲得有效治療成為可能。在此背景下，珀西委員會(huì)（Percy Commission）在20世紀(jì)50年代中后期提出，將“治療可能性”作為拘禁任何患者的前提條件，但這一建議最終并沒有規(guī)定于1959年的《精神衛(wèi)生法》，而最終部分則落實(shí)于1983年的《精神衛(wèi)生法》。

根據(jù)1983年英國(guó)《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，治療可能性僅適用于患有精神錯(cuò)亂（psychopathic disorder）和心智不健全（mental impairment）的精神障礙者的入院治療以及精神疾?。╩ental illness）或嚴(yán)重心智不健全（severe mental impairment）者的延期拘禁，對(duì)于其他精神疾病患者的入院并不以“治療可能性”為要件。

根據(jù)這一規(guī)定，精神錯(cuò)亂和心智不健全者的入院以“治療能夠緩解或防止其狀況之惡化”為條件。這要求治療對(duì)患者實(shí)際有益，至少能夠防止疾病的惡化^[10]，當(dāng)患者的所患疾病以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平不具治療效果時(shí)，就不應(yīng)對(duì)其采取強(qiáng)制入院措施。

2.美國(guó)

在美國(guó)，對(duì)精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療稱為“民事拘禁”（civil commitment）。作為“嚴(yán)重剝奪自由”的行為，州對(duì)精神病人的非自愿拘禁必須要有正當(dāng)性依據(jù)。一般認(rèn)為，州對(duì)精神病人拘禁的正當(dāng)性依據(jù)主要是警察權(quán)（police power）和國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)（parens patriae）^[13]。根據(jù)警察權(quán)，為保護(hù)公共利益與秩序，州有權(quán)拘禁對(duì)他人具有危險(xiǎn)性的精神病人；而基于國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)，為保護(hù)精神病人的利益，州可以強(qiáng)制拘禁那些對(duì)本人具有危險(xiǎn)性或不能照顧自己或需要治療的精神病人。因此，盡管各州的民事拘禁條件存在一定的差異，但所有州都將精神病和危險(xiǎn)性作為民事拘禁的條件，但也有部分州將“嚴(yán)重失能”（gravely disabled）、“狀況惡化”、“需要照護(hù)或治療”、“因精神疾病不能滿足食物、住所、醫(yī)療等基本需求”等作為非自愿拘禁的條件之一^[14]。同時(shí)，不少判例認(rèn)為，“非自愿住院的目的是治療，而不是純粹的監(jiān)護(hù)式看管或懲罰，這是民事拘禁的唯一正當(dāng)理由?！薄皬膽椃ń嵌瘸霭l(fā)，沒有治療也就沒有繼續(xù)拘禁個(gè)人的正當(dāng)性?！币虼?，對(duì)精神病人的非自愿拘禁應(yīng)以治療為目的，不以治療為目的的純粹拘禁已被諸多判例所否認(rèn)。如果精神病人所患精神疾病并不具有治療可能性，民事拘禁的正當(dāng)性基礎(chǔ)也就不復(fù)存在，繼續(xù)拘禁將構(gòu)成對(duì)權(quán)利的恣意剝奪^[15]。因此，不少州的民事拘禁法中隱含或明確規(guī)定將“治療”作為民事拘禁的條件，而美國(guó)精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)（APA）制定的“民事拘禁示范法”明確將“治療可能性”作為民事拘禁的條件之一，而該示范法對(duì)各州的立法影響廣泛^[16]。但根據(jù)聯(lián)邦最高法院在OConnor v. Donaldson案中的判決，精神疾病和危險(xiǎn)性是非自愿拘禁的條件，而根據(jù)這一要件，具有危險(xiǎn)性而無(wú)治療可能的患者仍有可能被拘禁。就此而言，將“治療可能性”作為民事拘禁的要件在美國(guó)立法和司法判例中并未獲得一致認(rèn)可。

3.新西蘭

根據(jù)新西蘭《精神衛(wèi)生法》（1992）第30條的規(guī)定，法院做出強(qiáng)制住院命令必須是“以治療為目的”。且“要求患者接受這一治療”。精神障礙是指任何人不正常的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為幻覺或情緒、知覺、意志或認(rèn)知的紊亂，以致造成本人或他人嚴(yán)重的健康或安全危險(xiǎn)，或嚴(yán)重?fù)p害生活自理能力。同時(shí)，該法第4條明確將物質(zhì)濫用、智障、性取向等排除在強(qiáng)制評(píng)估和治療的范圍內(nèi)?？梢?，新西蘭《精神衛(wèi)生法》明確將“治療”作為強(qiáng)制住院的條件，對(duì)于無(wú)須接受治療或無(wú)治療可能性的患者排除在強(qiáng)制醫(yī)療的范圍內(nèi)。

4.加拿大

在加拿大，在不同的司法管轄區(qū)強(qiáng)制治療的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異^[17]，但普遍將強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象限定為“精神錯(cuò)亂且具有危險(xiǎn)性”的人^[18]。在早期，立法傾向于采取“利益標(biāo)準(zhǔn)”，即強(qiáng)制治療是否有利于提高患者的最大利益和福祉。而在1970年后期，強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)傾向于危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，“司法實(shí)踐中采取危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，‘需要治療標(biāo)準(zhǔn)的缺位，暗示著住院并不以獲得治療為必要，而是為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)控制這一目的。這導(dǎo)致治療和住院分裂為不同的行為?！?sup>[19]當(dāng)前，加拿大強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)趨于統(tǒng)一，即要求患有精神障礙并給本人或他人造成損害之危險(xiǎn)。一些省對(duì)精神障礙和危險(xiǎn)之間的因果關(guān)系設(shè)定了較高的門檻，也有一些省以患者需要治療或者不住院將可能導(dǎo)致患者精神或身體健康惡化為拘禁條件。也就是說，在這些地區(qū)以“治療”作為強(qiáng)制住院的目的和條件。

5.澳大利亞

澳大利亞實(shí)行聯(lián)邦制，各州都制定了《精神衛(wèi)生法》，且強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。如新南威爾士州沒有明確將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的條件，但維多利亞州《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定將“患有精神疾病需要立刻給予治療，且該治療能夠在被批準(zhǔn)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中獲得”作為強(qiáng)制治療的5個(gè)條件之一。對(duì)于“立刻治療”并不是指立即見效的治療，而是指毫不遲疑地立即采取治療措施。如果治療不能取得任何利益或?qū)a(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，患者就不屬于需要立刻治療的情形。因此，強(qiáng)制治療必須以能夠在短期或合理的時(shí)間內(nèi)防止患者因精神疾病而導(dǎo)致的精神或身體惡化為條件^[20]，對(duì)于無(wú)治療可能性的精神病人不應(yīng)采取強(qiáng)制治療。

二、“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療要件之爭(zhēng)議

“治療可能性”是否應(yīng)為強(qiáng)制醫(yī)療的要件一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，而爭(zhēng)議的焦點(diǎn)則反映了強(qiáng)制醫(yī)療的價(jià)值取向，即強(qiáng)制醫(yī)療應(yīng)以保護(hù)個(gè)人權(quán)利為本位還是以保護(hù)公共利益為取向。如果以保護(hù)個(gè)人權(quán)利為本位，應(yīng)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的啟動(dòng)條件及其實(shí)施施加嚴(yán)格的程序保護(hù)，以避免個(gè)人權(quán)利被過度剝奪或限制。相反，如果以保護(hù)公共利益為價(jià)值取向，為防止精神病人危害社會(huì)，只要具有危險(xiǎn)性而不論其精神障礙是否具有治療可能性，均可以不定期地拘禁于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，從而消除其人身危險(xiǎn)性。

支持“治療可能性”要件的一方認(rèn)為，治療是強(qiáng)制醫(yī)療的內(nèi)在屬性，將精神病人違背其意愿拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)以治療為條件，從而彌補(bǔ)患者因此而遭受的人身自由之減損；將不具治療可能性的精神病人拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將淪為純粹拘禁患者的社會(huì)控制機(jī)構(gòu)。具體理由為：（1）強(qiáng)制醫(yī)療的內(nèi)在目的的限制。限于醫(yī)療水平和治療能力的有限性，某些精神疾病目前仍不具有治療可能性，如精神發(fā)育遲滯、智障、人格障礙等。在缺乏可治療性的前提下，如果將這些精神障礙患者強(qiáng)制住院，明顯無(wú)法達(dá)到治療疾病、緩解癥狀之效果，其結(jié)果無(wú)異于變相的監(jiān)禁。如此，強(qiáng)制醫(yī)療也就事實(shí)上成為純粹的拘禁措施，或者成為維護(hù)社會(huì)秩序與公共安全的社會(huì)控制手段，從而與強(qiáng)制醫(yī)療的內(nèi)在目的與本質(zhì)屬性相違背；（2）“補(bǔ)償理論”（ the quid pro quo doctrine）的要求。補(bǔ)償理論認(rèn)為，當(dāng)國(guó)家違背個(gè)人意愿而拘禁一個(gè)人時(shí)，作為補(bǔ)償就應(yīng)提供對(duì)應(yīng)的一定形式的最低限度的充分治療^[21]。換言之，強(qiáng)制醫(yī)療作為限制人身自由的措施，政府以公權(quán)力將精神病人拘禁于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，與之對(duì)應(yīng)，就應(yīng)為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療、康復(fù)服務(wù)^[22]，以保障精神病人的健康權(quán)利；（3）精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)在屬性的要求

?，F(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展促使精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)而非純粹隔離、收容精神病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就此而言，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能并無(wú)差異，均為患者提供醫(yī)療照護(hù)，如果精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)其收治的患者拒不提供適當(dāng)治療或限于治療條件、能力無(wú)法提供治療的，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也就事實(shí)上淪為監(jiān)禁機(jī)構(gòu)，甚至形同監(jiān)獄。同時(shí)，如果不將治療作為強(qiáng)制住院的條件，將會(huì)導(dǎo)致大量的無(wú)須繼續(xù)治療或沒有治療可能性的患者長(zhǎng)期滯留于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，從而導(dǎo)致精神病人機(jī)構(gòu)化（institutionalization）、無(wú)限期拘禁之后果，這不僅不利于患者重新融入社會(huì)，也不利于醫(yī)療資源的充分利用。正因?yàn)槿绱耍恍﹪?guó)家和地區(qū)明確將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的前提條件。同時(shí)，幾乎所有國(guó)家和地區(qū)均將“治療”作為強(qiáng)制住院或拘禁的重要目的，從而尋求患者健康利益保護(hù)與公共利益之間的合理平衡。

然而，將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的條件將不可避免地導(dǎo)致一部分具有人身危險(xiǎn)性的精神病人被排除于強(qiáng)制住院或拘禁的范圍內(nèi)。從防衛(wèi)社會(huì)、維護(hù)公共安全出發(fā)，對(duì)這些具有嚴(yán)重危險(xiǎn)性的精神病人應(yīng)采取適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)控制措施，以避免繼續(xù)危害社會(huì)。如果堅(jiān)持“治療可能性”要件，必將導(dǎo)致具有社會(huì)危險(xiǎn)性的精神病人因無(wú)治療可能而不被強(qiáng)制住院，繼續(xù)流落社會(huì)，從而給社會(huì)安全造成嚴(yán)重威脅。這折射出“治療可能性”要件與公共秩序維護(hù)之間的緊張關(guān)系。因此，反對(duì)“治療可能性”要件的學(xué)者認(rèn)為，基于警察權(quán)而拘禁精神病人并不以治療為目的，治療僅僅是拘禁決定中的考量因素之一^[23]，為保護(hù)公眾免受具有危險(xiǎn)性的精神病人的人身傷害，仍可以將不具治療可能性的精神病人予以強(qiáng)制住院?；蛟S是基于這種考慮，不少國(guó)家并沒有明確將“治療可能性”作為強(qiáng)制住院的要件，即便是采取該要件的國(guó)家也有放寬解釋，甚至放棄該要件的趨勢(shì)。

三、“治療可能性”要件之摒棄？

（一）對(duì)“治療可能性”的擴(kuò)張解釋

就理解而言，“治療可能性”要件應(yīng)理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療必須具有實(shí)際的治療效果，這不僅僅表現(xiàn)為治愈患者的精神疾病，還包括積極緩解患者之癥狀或避免疾病之惡化。因此，“治療可能性”不僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)強(qiáng)制住院患者施以治療，還強(qiáng)調(diào)該治療的實(shí)際效果，如果對(duì)患者的治療并不具有實(shí)際效果，則不應(yīng)對(duì)其采取強(qiáng)制住院措施。這種對(duì)“治療可能性”要件的狹義理解將導(dǎo)致強(qiáng)制醫(yī)療防衛(wèi)社會(huì)功能的限縮，不足以發(fā)揮社會(huì)危害控制的作用。這或許是英國(guó)和歐洲人權(quán)法院在相關(guān)判決中對(duì)“治療”的擴(kuò)大解釋的動(dòng)因。

1.英國(guó)上議院對(duì)“治療可能性”的理解：Reid v Secretary of State for Scotland

本案當(dāng)事人Reid在17歲的時(shí)候（1967年）因故意殺人罪而被判以住院令和無(wú)限期的限制令。1994年，在被醫(yī)院拘禁將近30年后，Reid以自身疾病“無(wú)治療可能性”為由向法院提起訴訟要求出院，在被法院拒絕后，訴至上議院。Hope勛爵指出：“如果醫(yī)院之治療不能緩解或防止患者狀況之惡化，就應(yīng)該無(wú)條件釋放。這種情形并不適用附條件釋放，因?yàn)楦綏l件釋放的唯一目的是使得患者可被召回醫(yī)院接受‘進(jìn)一步的治療。也就是說，這種情形必須符合‘治療可能性標(biāo)準(zhǔn)。如果不符合‘治療可能性標(biāo)準(zhǔn)，患者就應(yīng)被無(wú)條件釋放?！盧eid確實(shí)患有人格障礙，且無(wú)法治愈，但并非不符合“治療可能性”之標(biāo)準(zhǔn)。這涉及對(duì)“治療”含義的理解。Hope勛爵指出：“治療的含義十分寬泛，既包括護(hù)理，也包括醫(yī)療監(jiān)護(hù)下的照護(hù)和訓(xùn)練。用于緩解或防止精神障礙惡化的藥物或其他精神治療也在治療的范圍內(nèi)，還包括那些能夠緩解或防止精神障礙癥狀惡化的治療措施?！?Hope勛爵認(rèn)為，Reid 在州立醫(yī)院的監(jiān)護(hù)環(huán)境內(nèi)，其情緒控制的能力得以增強(qiáng)，身處這種環(huán)境可認(rèn)為滿足“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)。

從本案看，上議院對(duì)“治療”的解釋無(wú)比寬泛，甚至只要將患者拘禁于監(jiān)護(hù)性醫(yī)療環(huán)境下，即可認(rèn)為符合“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)。而這種擴(kuò)大解釋無(wú)疑是為了消除人格障礙患者繼續(xù)危害社會(huì)之可能，從而將患者拘禁于醫(yī)院環(huán)境本身視為“治療”的一種。與其說這種“治療”對(duì)患者本人有利，不如說是為了公眾的利益。如此，治療可能性標(biāo)準(zhǔn)作為強(qiáng)制住院和出院的標(biāo)準(zhǔn)也就事實(shí)上被虛置。

2.歐洲人權(quán)法院對(duì)“治療”的理解：Hutchison Reid v. The United Kingdom

Reid以上議院判決違反《歐洲人權(quán)公約》第5條第1款為由向歐洲人權(quán)法院提起訴訟。針對(duì)申訴人提出的其患有在醫(yī)院內(nèi)無(wú)治療可能的人格障礙，從而對(duì)其拘禁是不適當(dāng)和任意的觀點(diǎn)，法院指出，“根據(jù)國(guó)內(nèi)法的標(biāo)準(zhǔn)，（精神病人）拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患有精神疾病或就其性質(zhì)或程度應(yīng)接受治療為前提條件。但是《歐洲人權(quán)公約》第5條第1款第e項(xiàng)并無(wú)此要求。法院可援引的判例法表明，申請(qǐng)人患有精神障礙且應(yīng)予以強(qiáng)制拘禁。這一拘禁不僅以一個(gè)人需要治療、藥物療法或其他臨床治療以治愈或緩解其癥狀為必要，還可以以一個(gè)人需要控制、監(jiān)督以防止其造成本人或他人的損害為條件。醫(yī)療證據(jù)表明，申請(qǐng)人患有精神障礙且具有侵害性行為，如果釋放將有再犯的嚴(yán)重危險(xiǎn)。因此，不予釋放的決定符合第5條第1款第e項(xiàng)的規(guī)定?！狈ㄔ哼M(jìn)一步指出，“即便申請(qǐng)人的疾病不可治愈或不易得到治療，但是在醫(yī)院環(huán)境中仍可受益，如果處于在醫(yī)院的支持性結(jié)構(gòu)之外，申請(qǐng)人的病情將惡化。在此情形下，拘禁的依據(jù)與拘禁的地點(diǎn)和條件存在充分聯(lián)系，從而符合公約第5條第1款的規(guī)定?！?/p>

歐洲人權(quán)法院僅同意英國(guó)上議院擴(kuò)張式的“治療”概念，更明確指出出于“控制、監(jiān)督以防止造成本人或他人的損害”也可以合法地拘禁具有危險(xiǎn)性的精神病人，即使精神病人的疾病無(wú)治療可能性亦可。

（二）“治療可能性”要件的摒棄？

在英國(guó)，將治療可能性作為強(qiáng)制治療的要件，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，相關(guān)批評(píng)也不絕于耳。1996年英國(guó)發(fā)生了一起慘絕人寰的謀殺案，一名婦女和6歲的小孩慘遭殺害，而兇手在案發(fā)前即被診斷患有反社會(huì)的人格障礙，但由于不具有治療可能性，而被拒絕入院，最終釀成悲劇。因此，英國(guó)開始出現(xiàn)以“適當(dāng)治療標(biāo)準(zhǔn)”取代“治療可能性”的觀點(diǎn)，且認(rèn)為危險(xiǎn)性高的精神障礙者必須適時(shí)地被拘束。1999年提出的《精神衛(wèi)生法》修改草案就建議“具有危險(xiǎn)性的人格障礙者可以無(wú)限期地予以拘禁，而不管其是否具有可治療性。”這個(gè)方案受到精神醫(yī)療行業(yè)、律師界的批評(píng)，因?yàn)樗试S長(zhǎng)時(shí)間地拘禁沒有實(shí)施犯罪的人，且不能從治療中獲益^[24]。草案將關(guān)注的焦點(diǎn)從治療可能性轉(zhuǎn)移至危險(xiǎn)性，公眾擔(dān)心這將導(dǎo)致精神醫(yī)生淪為社會(huì)控制的代理人^[25]。1999年9月，蘇格蘭議會(huì)通過了對(duì)1984年《精神衛(wèi)生法》進(jìn)行修正的《蘇格蘭精神衛(wèi)生法》（The Mental Health 〔Public Safety and Appeals〕 Scotland Act），其中新修訂的第64條規(guī)定：“為保護(hù)公眾免受嚴(yán)重?fù)p害，如果患有精神障礙而需拘禁于醫(yī)院，不管是否接受治療，法官可拒絕其（解除限制令）的申請(qǐng)?！比绱耍癫≡嚎梢圆灰灾委煘槟康木薪癫∪?。

2007年英國(guó)新修訂的《精神衛(wèi)生法》第3條將“適當(dāng)治療”標(biāo)準(zhǔn)（appropriate treatment test）取代“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)（treatability test），并適用于所有精神障礙者。根據(jù)該條規(guī)定，所有入院治療，無(wú)論民事還是刑事，都要求具有“患者可及的適當(dāng)治療”（appropriate medical treatment is available for him），而所謂“適當(dāng)治療”是指“適合患者所患精神障礙具體情形的治療措施，需考慮精神障礙的性質(zhì)和程度，以及其他有關(guān)任何情形?！倍委焺t被寬泛的解釋為“那些以緩解或避免精神障礙或其一個(gè)或多個(gè)癥狀之惡化為目的的治療措施”。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為，“適當(dāng)治療”標(biāo)準(zhǔn)并不要求具有“治療”的實(shí)際效果，只要將治療作為其目的即可，而“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)則要求治療“能夠緩解或防止其健康狀況之惡化”之實(shí)際效果。因此，2007年《精神衛(wèi)生法》盡管強(qiáng)調(diào)“治療”，但著眼點(diǎn)并不在于治療效果，而是具有“緩解或避免癥狀惡化”之治療目的即可。就此而言，不少人認(rèn)為“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)已實(shí)際被摒棄，但也有學(xué)者認(rèn)為“治療可能性”標(biāo)準(zhǔn)并沒有想象中那樣被削弱，實(shí)際上仍存在于“適當(dāng)治療”的概念之中^[26]。

在美國(guó)，從1990年華盛頓州開始，很多州開始制定針對(duì)性暴力侵犯者（sexually violent predators）實(shí)施非自愿民事拘禁的法律，這些法律稱之為《性暴力侵犯者法》（Sexually Violent Predator Act）。根據(jù)該法案，州政府可以將那些具有再犯危險(xiǎn)性的無(wú)法自我控制性沖動(dòng)的精神病人予以強(qiáng)制拘禁，且這種拘禁可以是無(wú)限期的，直到被拘禁者不再對(duì)他人具有危險(xiǎn)性為止^[27]。美國(guó)聯(lián)邦最高法院在Kansas v. Hendricks案中認(rèn)定，《性暴力侵犯者法》所規(guī)定的非自愿拘禁屬于民事性質(zhì)，不屬于刑事訴訟程序，并不具有懲罰性，因而不違反憲法所禁止的一事不二罰原則和不溯及既往原則，從而確認(rèn)其合憲性。在另一案件中，法院裁定：“即便行為人的疾病不具有治療可能性，但是州政府享有保護(hù)公眾免受其危險(xiǎn)的利益，對(duì)其采取民事拘禁措施并不存在憲法上的障礙?！币虼?，在美國(guó)，針對(duì)性暴力傾向的精神病人可以不以治療為目的予以拘禁，就此而言，“治療可能性”要件已被擯棄。

四、“治療可能性”要件對(duì)我國(guó)《精神衛(wèi)生法》的啟示

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》是否有將“治療可能性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的要件，是值得認(rèn)真探究的問題?！毒裥l(wèi)生法》第30條的規(guī)定：“嚴(yán)重精神障礙患者已經(jīng)發(fā)生自傷或危害他人安全的行為或者有自傷或危害他人安全危險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療?！笨梢姡瑢?duì)于精神障礙患者強(qiáng)制住院的條件，我國(guó)立法同樣采取了“精神病加危險(xiǎn)性”模式，對(duì)符合該條件的精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)施“住院治療”。因此，強(qiáng)制住院應(yīng)以“治療”為目的，加之《精神衛(wèi)生法》的立法目的為“預(yù)防和治療精神障礙、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)”。如此，“治療可能性”作為強(qiáng)制住院的要件在解釋上該當(dāng)成立。同時(shí)，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第44條第5款規(guī)定，在對(duì)于強(qiáng)制住院的患者經(jīng)檢查評(píng)估時(shí)“不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人”。對(duì)于“不需要繼續(xù)住院治療”主要涉及兩種情況：一是患者在住院期間接受適當(dāng)?shù)闹委?，病情明顯好轉(zhuǎn)或治愈，可回歸社會(huì)正常生活的；二是在強(qiáng)制住院期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者的疾病尚無(wú)有效治療方法，繼續(xù)強(qiáng)行安置于醫(yī)院內(nèi)，對(duì)于其病情并無(wú)幫助的。對(duì)于后者情形，就文義解釋而言，并非不可成立。在此情形下，如果經(jīng)評(píng)估患者所患疾病并無(wú)治療可能性，應(yīng)及時(shí)解除強(qiáng)制醫(yī)療措施，不應(yīng)無(wú)限期予以拘禁。

但客觀而言，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第30條并沒有明確將“治療可能性”規(guī)定為強(qiáng)制住院的要件，即便強(qiáng)制住院以“治療”為條件，仍然面臨對(duì)“治療”這一概念的理解。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，出于防衛(wèi)社會(huì)和維護(hù)社會(huì)安全，對(duì)“治療”采取擴(kuò)大解釋似乎成為某種趨勢(shì)。上述歐洲人權(quán)法院對(duì)“治療”的理解，實(shí)際上已暗度陳倉(cāng)地將保安目的嵌入“治療可能性”的概念中。這樣，那些沒有治療可能性而具有危險(xiǎn)性的精神病人仍可以“治療”的名義拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。但這種擴(kuò)大解釋似乎并不符合當(dāng)今精神醫(yī)療尊重人權(quán)與淡化保安色彩的發(fā)展潮流，甚至有開倒車之嫌疑。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》有關(guān)強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)定具有十分明顯的公共秩序取向，在個(gè)人自由與公共秩序發(fā)生沖突的情況下，強(qiáng)制醫(yī)療很容易滑向防衛(wèi)社會(huì)，而忽視強(qiáng)制住院的治療目的，最終可能導(dǎo)致不以治療為目的將精神病人拘禁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從實(shí)踐看，我國(guó)精神衛(wèi)生體系建設(shè)滯后，不少精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡(jiǎn)陋、設(shè)施陳舊、人員匱乏、治療能力低下，住院精神病人難以獲得充分的治療，甚至有的醫(yī)院發(fā)生精神病人不堪忍受住院而集體出逃的事件^[28]。在《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施過程中，如何避免不以治療為目的的強(qiáng)制住院，并實(shí)現(xiàn)人身自由與公共利益的合理平衡，將是值得慎重對(duì)待的問題。

五、結(jié)論

將精神病患強(qiáng)制收容于精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解除迫在眉睫之危險(xiǎn)外，另一重要目的即是藉由醫(yī)療手段，緩解精神疾病癥狀，進(jìn)一步消除其對(duì)他人、自身之危險(xiǎn)^[29]。因此，強(qiáng)制醫(yī)療具有治療疾病和防衛(wèi)社會(huì)的雙重目的，且兩者相互聯(lián)系、不可偏廢，不應(yīng)以公共利益為名將精神病人強(qiáng)制入院而不予以適當(dāng)治療，從而將強(qiáng)制醫(yī)療扭曲為限制人身自由的隔離措施。只有在強(qiáng)制之手段與治療之目的之間存在合理關(guān)聯(lián)，方符合憲法保障公民人身自由之意旨。因此，將“治療可能性”作為強(qiáng)制拘禁的條件有利于最大限度的保障精神病人的人身自由權(quán)，從而限制公權(quán)力對(duì)人身自由的介入空間。但對(duì)“治療可能性”要件的遵從也可能導(dǎo)致具有危險(xiǎn)性而無(wú)治療可能的精神病人不被拘禁而繼續(xù)危害社會(huì)，對(duì)于這一矛盾，可行的辦法是建立專門拘束無(wú)治療可能性的精神病人的監(jiān)護(hù)性機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)承擔(dān)這部分精神病人的監(jiān)護(hù)、管理與照護(hù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只承擔(dān)具有治療可能性的精神病人的治療，強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象也僅限于具有治療可能性的精神病人。

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Treatability： Compliance or Abandon？

CHEN Shaohui

（Southwest University of Political science and Law， Chongqing 401120， China）

Abstract：

The criteria of involuntary treatment are composed of two elements： the mental patient suffers from mental disease and his/her behavior is dangerous to themselves or others. There are great differences in theory and practice concerning whether the treatability is regarded as an essential element of involuntary treatment. In order to stabilize social order and safeguard public security， the voice of abandoning treatability is gradually rising. Nonetheless， treatability is absolutely essential to the criterion of involuntary treatment on account of protection mental disorders rights. Those untreatable dangerous mental disorders should detained by other social control systems.

Key Words： treatability； involuntary treatment； mental disorders； personal freedom； mental health law