免疫表型在慢性B淋巴細(xì)胞增殖性疾病鑒別診斷中的意義

黃偉波(綜述)，王曉敏(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830054； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830001)

慢性B淋巴細(xì)胞增殖性疾病(chronic B lymphocyte proliferation disease，B-CLPD)是一組在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型上具有成熟淋巴細(xì)胞特征的克隆性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，主要包括慢性B淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病、濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)、套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma，LPL)/瓦爾巨球蛋白血癥(waldenstr?m′s macroglobulinemia，WM)及邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(marginal zone lymphoma，MZL)。B-CLPD是一類(lèi)臨床特征和細(xì)胞形態(tài)十分相似的疾病，只憑臨床特征和形態(tài)學(xué)常不能區(qū)別各種亞型，正確的診斷與鑒別診斷中特別強(qiáng)調(diào)免疫學(xué)標(biāo)志。

1 在B-CLPD診斷及鑒別診斷中常用的免疫表型

CD5表達(dá)于胸腺細(xì)胞、成熟T細(xì)胞、B細(xì)胞的一個(gè)亞群；CD10表達(dá)于前軀淋巴細(xì)胞、普通型急淋細(xì)胞、外周B細(xì)胞的一個(gè)亞類(lèi)；CD11c表達(dá)于粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞的一個(gè)亞群；CD19及CD79B表達(dá)于全B細(xì)胞；CD20表達(dá)于前軀B細(xì)胞的一個(gè)亞群、外周B細(xì)胞；CD22在前軀B細(xì)胞質(zhì)、外周B細(xì)胞膜表達(dá)；CD23表達(dá)于外周B細(xì)胞的一個(gè)亞類(lèi)；CD24表達(dá)于外周B細(xì)胞、激活的T細(xì)胞、粒細(xì)胞；CD25表達(dá)于激活的T、B細(xì)胞；CD103表達(dá)于上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞；FMC(flinders medical centre)7表達(dá)于分化的B細(xì)胞；人類(lèi)白細(xì)胞(位點(diǎn))DR抗原(human leukocyte antigen(locus)DR，HLA-DR)表達(dá)于前軀細(xì)胞、B細(xì)胞、激活T細(xì)胞、單核細(xì)胞[1-3]。

2 免疫表型在B-CLPD診斷及鑒別診斷中的意義

2.1慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)是一種以單克隆、成熟小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓和淋巴組織不斷蓄積為特征，并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的一種B-CLPD。CLL的精確診斷主要依據(jù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫分型。根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，CLL主要的免疫表型特點(diǎn)是CD5+、CD19+，同時(shí)表達(dá)CD20、CD21、CD23、CD24，并且HLA-DR+、CD11c+/-、CD25+/-，弱表達(dá)CD22和膜表面免疫球蛋白(SIg)，單克隆限制性地表達(dá)κ或λ輕鏈，CD79b和FMC-7陰性或弱表達(dá)，而CD10、細(xì)胞周期蛋白D1(cyclinD1)陰性[4]。部分患者可以表達(dá)CD38，常與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[5]。CD23在FL、MCL及MZL中多為陰性，故根據(jù)CD23可鑒別CLL與FL、MCL及MZL。CD5和CD19共同表達(dá)是CLL/SLL的特點(diǎn)，也是區(qū)分FL的標(biāo)志，F(xiàn)L不表達(dá)CD5[6]。有5%的CLL患者不表達(dá)CD5[7]，故對(duì)于CD5-的CLL診斷需慎重，主要參考CLL形態(tài)學(xué)、免疫組化及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)方可診斷。

CLL沒(méi)有絕對(duì)特異性標(biāo)志，依據(jù)單一免疫表型難以鑒別時(shí)，可參照世界衛(wèi)生組織提出的免疫積分系統(tǒng)(表1)，典型CLL積分一般為4～5分，而其他B-CLPD大多為0～2分，積分為3分時(shí)應(yīng)結(jié)合cyclinD1的免疫組化和(或)熒光原位雜交檢測(cè)t(11；14)與MCL相鑒別，如有淋巴結(jié)腫大或明顯脾大，應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，必要時(shí)行脾切除以便進(jìn)一步確診[8]。

表1 診斷CLL的免疫表型積分系統(tǒng)*

*：世界衛(wèi)生組織提供的標(biāo)準(zhǔn)；FMC-7：flinders medical centre-7；SIg：膜表面免疫球蛋白

2.2毛細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病是一種罕見(jiàn)的慢性B-CLPD。臨床以全血細(xì)胞減少、脾大及周?chē)?或)骨髓、脾臟中可見(jiàn)毛細(xì)胞白血病細(xì)胞為特征。毛細(xì)胞表達(dá)CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC-7，不表達(dá)CD21、CD23、CD79b，特異性高表達(dá)CD22、CD25、CD103和CD11c[9]。CD22的表達(dá)高于其他B-CLPD，CD11c表達(dá)較CLL強(qiáng)30倍，CD103對(duì)毛細(xì)胞白血病有很高的敏感性和特異性[10]。變異型毛細(xì)胞白血病中26%弱表達(dá)CD10，5%弱表達(dá)CD5，不表達(dá)CD25、CD103[11]。故強(qiáng)表達(dá)CD22、CD11c/CD103，再結(jié)合典型的形態(tài)學(xué)特征是鑒別其他B系白血病的標(biāo)志。

2.3FL FL是濾泡生發(fā)中心來(lái)源的一種B細(xì)胞淋巴瘤，常侵犯骨髓，主要表達(dá)表面免疫球蛋白M+及CD19、CD20、CD22、CD79a、CD79b，約60%的FL中可有CD10+，不表達(dá)CD5、CD23、CD43、CD11c。CD10+可與MZL鑒別[12]。FL細(xì)胞也表達(dá)HLA-DR、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病基因(Bcl) 2、Bcl-6、Bcl-10，Bcl-2+見(jiàn)于大部分病例。

2.4MCL MCL是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型非霍奇金淋巴瘤，更具侵襲性，且對(duì)放、化療均不敏感，預(yù)后較差。典型MCL表達(dá)CD5、CD19、CD20、CD22、CD43、CD79a、CD79b、免疫球蛋白M，并過(guò)度表達(dá)CD5、FMC7、Bcl-2，但不表達(dá)CD3、CD10、CD23、Bcl-6。CD5+及Bcl-6-可鑒別FL，CD23+可鑒別CLL/SLL。Gao等[13]報(bào)道了21例MCL免疫表型的變異，發(fā)現(xiàn)MCL的免疫表型除傳統(tǒng)的CD5+、CD10-、CD23-和FMC-7+外，還可表現(xiàn)為CD5-、CD10+、CD23+和FMC-7-。免疫表型的變異可能會(huì)誤導(dǎo)診斷，而幾乎所有的MCL都表達(dá)cyclinD1，而其他B-CLPD很少見(jiàn)[14]。在非霍奇金淋巴瘤中只有MCL呈cyclinD1過(guò)度表達(dá)，而其他則無(wú)過(guò)度表達(dá)，因此目前認(rèn)為cyclinD1是MCL診斷的最可靠標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。

2.5LPL/WM LPL是一種少見(jiàn)的成熟B淋巴細(xì)胞腫瘤，以累及骨髓為主[17]。WM為L(zhǎng)PL累及骨髓并且伴有不同程度的血清IgM增高[18]。在2002年希臘雅典召開(kāi)的第二屆國(guó)際WM研討會(huì)上，進(jìn)一步明確WM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的IgM增高(無(wú)需考慮血清IgM具體的增高水平)；②小淋巴細(xì)胞、淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞和漿細(xì)胞以小梁間浸潤(rùn)模式浸潤(rùn)骨髓；③免疫表型：CD19+、CD20+、CD5+/-、CD10-、CD23-、IgM+[19]。2008版世界衛(wèi)生組織關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類(lèi)中也引用此觀點(diǎn)[20]。

LPL/WM患者表達(dá)CD19、CD20、CD22、CD79a，另外，F(xiàn)MC-7、Bcl-2、轉(zhuǎn)錄因子PAX(paired box)-5、CD138及CD38可陽(yáng)性，Bcl-6陰性[21]。CD5在5%～20%的病例中可表達(dá)，CD10在大多數(shù)病例中不表達(dá)。之前的世界衛(wèi)生組織分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為CD23應(yīng)該為陰性，但Konoplev等[22]及Hunter等[23]研究發(fā)現(xiàn)，部分患者表達(dá)CD23，因此，不應(yīng)將CD23+作為L(zhǎng)PL/WM的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然免疫表型不盡相同，但是典型的LPL/WM患者表達(dá)SIg、CD19、CD20，不表達(dá)CD5、CD10、CD23[24]。典型的CLL/SLL表達(dá)CD5+、CD23+，典型的MCL表達(dá)CD5+、cyclinD1+，F(xiàn)L表達(dá)CD10+。依據(jù)CLL/SLL CD20弱陽(yáng)性及SIg弱陽(yáng)性可鑒別CD5+或CD23+的WM[25]。脾邊緣區(qū)淋巴瘤的免疫表型為CD20-、PAX-5-，與WM的CD20+、PAX-5+不同。形態(tài)學(xué)、免疫表型及遺傳學(xué)相結(jié)合有助于WM的確診及與其他類(lèi)型淋巴瘤的鑒別。

2.6MZL MZL是一種低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，根據(jù)發(fā)生部位的不同，將其分為3個(gè)不同的亞型，即黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤及淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤。

2.6.1黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤細(xì)胞表達(dá)CD19、CD20、CD79a，不表達(dá)CD5、CD10、CD23和cyclinD1，而瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)細(xì)胞表面單克隆免疫球蛋白(通常是IgM型)[26]，而MCL表達(dá)CD5、IgD、cyclinD1，可鑒別。當(dāng)黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤有濾泡植入現(xiàn)象時(shí)，其組織學(xué)形態(tài)與FL相似，但黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的轉(zhuǎn)化型瘤細(xì)胞不表達(dá)CD10及Bcl-6，而FL則表達(dá)。目前黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤還沒(méi)有特異性免疫標(biāo)志物，與其他B-CLPD鑒別依賴(lài)免疫分型的陰性結(jié)果，故確診黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤仍需要形態(tài)學(xué)、免疫分型及細(xì)胞遺傳學(xué)相結(jié)合。

2.6.2脾邊緣區(qū)淋巴瘤 脾邊緣區(qū)淋巴瘤是來(lái)源于脾臟“邊緣區(qū)”B細(xì)胞的低度惡性腫瘤，其免疫表型為表達(dá)表面IgM和IgD，表達(dá)B細(xì)胞抗原CD19、CD20、CD79a、Bcl-2，不表達(dá)CD10、CD23、CD43和cyclinD1。早期研究亦認(rèn)為不表達(dá)CD5，但后續(xù)研究證實(shí)20%～25%患者外周血出現(xiàn)CD5+瘤細(xì)胞[27-29]。典型的FL表達(dá)CD10及Bcl-6，典型的MCL表達(dá)CD5和cyclinD1，通過(guò)免疫表型較易與脾邊緣區(qū)淋巴瘤鑒別。

2.6.3淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞的惰性淋巴瘤。免疫表型為CD5-、CD10-、CD23-，80%的病例Bcl-2弱表達(dá)。大多數(shù)病例與黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的免疫表型相似，IgD陰性；一些病例則與脾邊緣區(qū)淋巴瘤相似，IgD陽(yáng)性。

3 典型B-CLPD的免疫表型鑒別

按照免疫表型分析，典型B-CLPD的鑒別如圖1[9]。如若鑒別困難，可根據(jù)組織病理學(xué)進(jìn)一步明確診斷。

CD：免疫表型抗原，定位于細(xì)胞表面的糖蛋白；SIg：膜表面免疫球蛋白；FMC-7：flinders medical centre-7； CLL：慢性淋巴細(xì)胞白血病；MCL：套細(xì)胞淋巴瘤；FL：濾泡性淋巴瘤；HCL：毛細(xì)胞白血?。籗MZL：脾邊緣區(qū)淋巴瘤；LPL：瓦氏巨球蛋白血癥；WHO：世界衛(wèi)生組織；FISH：熒光原位雜交；cyclinD1：細(xì)胞周期蛋白D1；Bcl-2：B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2基因；TRAP：抗酒石酸酸性磷酸酶染色；SMZL/LPL：脾邊緣區(qū)淋巴瘤/淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

圖1典型B-CLPD的免疫表型鑒別

4 小 結(jié)

免疫表型在B-CLPD各亞型的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，CD5+的B-CLPD多見(jiàn)于CLL與MCL，典型的CLL免疫表型為CD5+、CD23+，區(qū)別于MCL典型免疫表型CD5+、CD23-。對(duì)于部分不典型的CLL可以表現(xiàn)為CD23陰性或弱陽(yáng)性，而MCL不典型免疫表型為CD23+，此時(shí)cyclinD1及t(11；14)(q13；q32)最具鑒別診斷價(jià)值。CD5-、CD10+、cyclin D1-、Bcl-2+為FL。WM的典型免疫表型為IgM+、CD5-、CD20+、CD10-、CD23-、Bcl-6-、cyclinD1-，變異型WM表達(dá)CD5和CD23。MZL的典型免疫表型為CD5-、CD10-、CD23-。流式細(xì)胞免疫分型對(duì)典型B-CLPD的診斷及鑒別診斷具有重要的意義，對(duì)于不典型的B-CLPD可結(jié)合病理學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查進(jìn)行診斷與鑒別診斷，從而指導(dǎo)治療及預(yù)后，對(duì)以后進(jìn)一步研究B-CLPD有重要意義。

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