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    急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析

    2014-03-27 00:55:00于世杰徐國(guó)強(qiáng)
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2014年7期
    關(guān)鍵詞:急性結(jié)石性膽囊炎膽囊切除術(shù)腹腔鏡

    于世杰 徐國(guó)強(qiáng)

    [摘要] 目的 研究急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。方法 選擇219例我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,按手術(shù)時(shí)機(jī)分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例,B組為48~72 h內(nèi)手術(shù)53例,C組為72 h~2周內(nèi)手術(shù)58例,D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療,在發(fā)作兩周后擇期手術(shù)45例,收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率較B、C組少(P<0.05),而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組中轉(zhuǎn)開腹率與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05)。手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.892、3.168、2.124,P<0.05)。 結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎可盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),其次可先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率。

    [關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);中轉(zhuǎn)開腹

    [中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)07-0004-04

    腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹腔疾病治療,其優(yōu)勢(shì)被普遍接受。以往觀點(diǎn)認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎患者不宜腹腔鏡手術(shù)[1],然而隨著技術(shù)發(fā)展,近期研究認(rèn)為腹腔手術(shù)可行且并不增加并發(fā)癥,而對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定爭(zhēng)論[2,3]。術(shù)中由于粘連范圍大、分離困難、出血量大可能增加腹腔鏡下操作的難度而選擇中轉(zhuǎn)開腹,降低腹腔鏡手術(shù)成功率。為優(yōu)化手術(shù)治療方案,本研究對(duì)219例急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2009年2月~2013年4月我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者219例,男128例,女91例,年齡22~77歲,平均(44.93±11.34)歲,均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并均具右上腹疼痛,或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀,體格檢查右上腹壓痛,或伴腹肌緊張、觸及膽囊、鞏膜黃染等體征,經(jīng)腹部B超及膽道造影檢查確診膽囊結(jié)石,部分患者伴輕度肝功能損害。根據(jù)發(fā)作至手術(shù)時(shí)間分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例,B組為48~72 h內(nèi)手術(shù)53例,C組為72 h~2周內(nèi)手術(shù)58例,D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療,在發(fā)作2周后擇期手術(shù)45例,各組入院時(shí)臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    1.2手術(shù)方法

    均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù),建立CO2氣腹,采用常規(guī)三孔法或四孔法進(jìn)行操作,腹腔探查后進(jìn)行分離粘連,暴露膽囊,穿刺抽液后分離Calot三角,夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管,暴露“三管一壺腹”結(jié)構(gòu),行膽囊剝離,取出,止血,放置引流。術(shù)中根據(jù)粘連、出血等病情需要決定是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后送檢行病理學(xué)檢查以證實(shí)診斷。

    1.3觀察指標(biāo)和研究方法

    觀察各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率。對(duì)患者術(shù)前臨床資料,包括年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(手術(shù)時(shí)機(jī))、體溫、體格檢查(體重指數(shù)、右上腹肌緊張、膽囊腫脹可觸及)、實(shí)驗(yàn)室檢查(外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、B超檢查結(jié)果(膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓)與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用率描述,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用方差分析,兩兩比較采用q檢驗(yàn),中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素采用多因素非條件Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1各組術(shù)中情況比較

    A、B、C、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率較B、C組少,而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組中轉(zhuǎn)開腹率與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.2臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系

    體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05),年齡、性別、肥胖、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與中轉(zhuǎn)開腹無關(guān)(P>0.05),見表3。

    2.3急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析

    將以上分析中與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)的因素帶入多因素Logistic回歸分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.892、3.168、2.124,P<0.05),見表4。

    3討論

    腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展,術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷積累,逐漸將之運(yùn)用于多種腹腔疾病治療,并不斷突破既往的禁忌,取得良好的治療效果。急性結(jié)石性膽囊炎是一種由膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎癥,發(fā)作時(shí)膽囊水腫、充血明顯,以往認(rèn)為在腹腔鏡下操作易損傷膽囊及周圍組織造成不利影響,故曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。而近期的多項(xiàng)臨床研究均證明在熟練、謹(jǐn)慎操作下,相較開腹手術(shù)不僅不會(huì)增加并發(fā)癥,安全性高,而且在發(fā)作早期即行手術(shù)治療將更有利于術(shù)后早期恢復(fù)[5,6]。故腹腔鏡已經(jīng)成為急性結(jié)石性膽囊炎的主要治療手段,而手術(shù)時(shí)機(jī)選擇卻存在一定爭(zhēng)論。

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

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    (收稿日期:2013-08-01)

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Enver, Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):226-227.

    [2] Nicole Cherng,Elan T, Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons,2012,214(2):196-201.

    [3] 高昊鵬,章志翔. 急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(2):234-236.

    [4] Wu Jinming, Wu Yaoming,Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology,1900,59(113):10-12.

    [5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):352.

    [6] Mark Tulchinsky,Patrick M, Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine,2012,42(2):84-100.

    [7] Lya Crichlow Sarah, Walcott-Sapp Joshua, Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon,2012,78(2):220-224.

    [8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,(12):1526-1527.

    [9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie,2012,50(3):285-287.

    [10] 呂海,戚愛清,周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):377-387.

    [11] 姚貴明,趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9):969-970.

    [12] Yoshinori Masui,Akahito Sako,Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research,2011,3(6):331-333.

    [13] 張鵬,趙大龍,高強(qiáng). 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志,2012,20(6):452-454.

    [14] Rajesh P Shah,Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology,2011,28(2):252-257.

    (收稿日期:2013-08-01)

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

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    [1] Enver, Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):226-227.

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    [3] 高昊鵬,章志翔. 急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(2):234-236.

    [4] Wu Jinming, Wu Yaoming,Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology,1900,59(113):10-12.

    [5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):352.

    [6] Mark Tulchinsky,Patrick M, Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine,2012,42(2):84-100.

    [7] Lya Crichlow Sarah, Walcott-Sapp Joshua, Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon,2012,78(2):220-224.

    [8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,(12):1526-1527.

    [9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie,2012,50(3):285-287.

    [10] 呂海,戚愛清,周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):377-387.

    [11] 姚貴明,趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9):969-970.

    [12] Yoshinori Masui,Akahito Sako,Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research,2011,3(6):331-333.

    [13] 張鵬,趙大龍,高強(qiáng). 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志,2012,20(6):452-454.

    [14] Rajesh P Shah,Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology,2011,28(2):252-257.

    (收稿日期:2013-08-01)

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