• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析

    2014-03-27 00:55:00于世杰徐國(guó)強(qiáng)
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2014年7期
    關(guān)鍵詞:急性結(jié)石性膽囊炎膽囊切除術(shù)腹腔鏡

    于世杰 徐國(guó)強(qiáng)

    [摘要] 目的 研究急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。方法 選擇219例我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,按手術(shù)時(shí)機(jī)分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例,B組為48~72 h內(nèi)手術(shù)53例,C組為72 h~2周內(nèi)手術(shù)58例,D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療,在發(fā)作兩周后擇期手術(shù)45例,收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率較B、C組少(P<0.05),而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組中轉(zhuǎn)開腹率與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05)。手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.892、3.168、2.124,P<0.05)。 結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎可盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),其次可先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率。

    [關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);中轉(zhuǎn)開腹

    [中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)07-0004-04

    腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹腔疾病治療,其優(yōu)勢(shì)被普遍接受。以往觀點(diǎn)認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎患者不宜腹腔鏡手術(shù)[1],然而隨著技術(shù)發(fā)展,近期研究認(rèn)為腹腔手術(shù)可行且并不增加并發(fā)癥,而對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定爭(zhēng)論[2,3]。術(shù)中由于粘連范圍大、分離困難、出血量大可能增加腹腔鏡下操作的難度而選擇中轉(zhuǎn)開腹,降低腹腔鏡手術(shù)成功率。為優(yōu)化手術(shù)治療方案,本研究對(duì)219例急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2009年2月~2013年4月我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者219例,男128例,女91例,年齡22~77歲,平均(44.93±11.34)歲,均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并均具右上腹疼痛,或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀,體格檢查右上腹壓痛,或伴腹肌緊張、觸及膽囊、鞏膜黃染等體征,經(jīng)腹部B超及膽道造影檢查確診膽囊結(jié)石,部分患者伴輕度肝功能損害。根據(jù)發(fā)作至手術(shù)時(shí)間分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例,B組為48~72 h內(nèi)手術(shù)53例,C組為72 h~2周內(nèi)手術(shù)58例,D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療,在發(fā)作2周后擇期手術(shù)45例,各組入院時(shí)臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    1.2手術(shù)方法

    均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù),建立CO2氣腹,采用常規(guī)三孔法或四孔法進(jìn)行操作,腹腔探查后進(jìn)行分離粘連,暴露膽囊,穿刺抽液后分離Calot三角,夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管,暴露“三管一壺腹”結(jié)構(gòu),行膽囊剝離,取出,止血,放置引流。術(shù)中根據(jù)粘連、出血等病情需要決定是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后送檢行病理學(xué)檢查以證實(shí)診斷。

    1.3觀察指標(biāo)和研究方法

    觀察各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率。對(duì)患者術(shù)前臨床資料,包括年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(手術(shù)時(shí)機(jī))、體溫、體格檢查(體重指數(shù)、右上腹肌緊張、膽囊腫脹可觸及)、實(shí)驗(yàn)室檢查(外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、B超檢查結(jié)果(膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓)與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用率描述,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用方差分析,兩兩比較采用q檢驗(yàn),中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素采用多因素非條件Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1各組術(shù)中情況比較

    A、B、C、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率較B、C組少,而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組中轉(zhuǎn)開腹率與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.2臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系

    體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)(P<0.05),年齡、性別、肥胖、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與中轉(zhuǎn)開腹無關(guān)(P>0.05),見表3。

    2.3急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析

    將以上分析中與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)的因素帶入多因素Logistic回歸分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.892、3.168、2.124,P<0.05),見表4。

    3討論

    腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展,術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷積累,逐漸將之運(yùn)用于多種腹腔疾病治療,并不斷突破既往的禁忌,取得良好的治療效果。急性結(jié)石性膽囊炎是一種由膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎癥,發(fā)作時(shí)膽囊水腫、充血明顯,以往認(rèn)為在腹腔鏡下操作易損傷膽囊及周圍組織造成不利影響,故曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。而近期的多項(xiàng)臨床研究均證明在熟練、謹(jǐn)慎操作下,相較開腹手術(shù)不僅不會(huì)增加并發(fā)癥,安全性高,而且在發(fā)作早期即行手術(shù)治療將更有利于術(shù)后早期恢復(fù)[5,6]。故腹腔鏡已經(jīng)成為急性結(jié)石性膽囊炎的主要治療手段,而手術(shù)時(shí)機(jī)選擇卻存在一定爭(zhēng)論。

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Enver, Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):226-227.

    [2] Nicole Cherng,Elan T, Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons,2012,214(2):196-201.

    [3] 高昊鵬,章志翔. 急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(2):234-236.

    [4] Wu Jinming, Wu Yaoming,Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology,1900,59(113):10-12.

    [5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):352.

    [6] Mark Tulchinsky,Patrick M, Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine,2012,42(2):84-100.

    [7] Lya Crichlow Sarah, Walcott-Sapp Joshua, Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon,2012,78(2):220-224.

    [8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,(12):1526-1527.

    [9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie,2012,50(3):285-287.

    [10] 呂海,戚愛清,周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):377-387.

    [11] 姚貴明,趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9):969-970.

    [12] Yoshinori Masui,Akahito Sako,Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research,2011,3(6):331-333.

    [13] 張鵬,趙大龍,高強(qiáng). 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志,2012,20(6):452-454.

    [14] Rajesh P Shah,Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology,2011,28(2):252-257.

    (收稿日期:2013-08-01)

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Enver, Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):226-227.

    [2] Nicole Cherng,Elan T, Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons,2012,214(2):196-201.

    [3] 高昊鵬,章志翔. 急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(2):234-236.

    [4] Wu Jinming, Wu Yaoming,Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology,1900,59(113):10-12.

    [5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):352.

    [6] Mark Tulchinsky,Patrick M, Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine,2012,42(2):84-100.

    [7] Lya Crichlow Sarah, Walcott-Sapp Joshua, Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon,2012,78(2):220-224.

    [8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,(12):1526-1527.

    [9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie,2012,50(3):285-287.

    [10] 呂海,戚愛清,周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):377-387.

    [11] 姚貴明,趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9):969-970.

    [12] Yoshinori Masui,Akahito Sako,Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research,2011,3(6):331-333.

    [13] 張鵬,趙大龍,高強(qiáng). 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志,2012,20(6):452-454.

    [14] Rajesh P Shah,Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology,2011,28(2):252-257.

    (收稿日期:2013-08-01)

    本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)果可見,發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h~2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診,在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi),膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致,仍處于水腫期,充血情況少見,粘連較為輕微,質(zhì)地疏松,易于腹腔鏡下鈍性分離,此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰,在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9],謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù);并且由于早期切除病灶,接觸腫脹膽囊對(duì)周圍組織壓迫和炎癥浸潤(rùn),減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出,促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù),在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下,腹腔內(nèi)膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血,術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高,尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下,膽囊壓力逐漸增大[10-12],因此,在患者及時(shí)就診的情況下,發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī);若患者就診時(shí)間已被延誤,則應(yīng)先給予抗感染等保守治療,緩解炎癥,促進(jìn)粘連吸收,通過輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù),同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生,但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加,中轉(zhuǎn)開腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者,同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

    分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素,為優(yōu)化治療和手術(shù)方案,合理應(yīng)用提供參考,減少盲目性,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān),通過綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),從中可推斷,對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者,應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù),其中部分患者膽囊張力較大,可在體格檢查時(shí)觸及,但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠,B超檢查的參考價(jià)值高,并可直觀料及結(jié)石位置,嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻,膽囊張力增加,充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇,但并沒有決定性影響,經(jīng)多因素分析,手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為,發(fā)作超過48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù),可視情況選擇開腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

    總之,急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高,并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī),超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療,可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響,應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率,將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Enver, Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012,75(1):226-227.

    [2] Nicole Cherng,Elan T, Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons,2012,214(2):196-201.

    [3] 高昊鵬,章志翔. 急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(2):234-236.

    [4] Wu Jinming, Wu Yaoming,Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology,1900,59(113):10-12.

    [5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):352.

    [6] Mark Tulchinsky,Patrick M, Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine,2012,42(2):84-100.

    [7] Lya Crichlow Sarah, Walcott-Sapp Joshua, Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon,2012,78(2):220-224.

    [8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,(12):1526-1527.

    [9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie,2012,50(3):285-287.

    [10] 呂海,戚愛清,周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):377-387.

    [11] 姚貴明,趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9):969-970.

    [12] Yoshinori Masui,Akahito Sako,Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research,2011,3(6):331-333.

    [13] 張鵬,趙大龍,高強(qiáng). 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志,2012,20(6):452-454.

    [14] Rajesh P Shah,Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology,2011,28(2):252-257.

    (收稿日期:2013-08-01)

    猜你喜歡
    急性結(jié)石性膽囊炎膽囊切除術(shù)腹腔鏡
    致敬甘肅省腹腔鏡開展30年
    旋切器在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)
    快速康復(fù)外科護(hù)理在膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用
    結(jié)合視嗅覺刺激的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后康復(fù)的影響
    并發(fā)肝功能損害的急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療的臨床價(jià)值觀察
    中西醫(yī)結(jié)合治療急性結(jié)石性膽囊炎療效
    淺析腹腔鏡治療用于小兒膽囊結(jié)石治療的臨床效果
    經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有效性及安全性比較的Meta分析
    腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的預(yù)防及處理
    完全腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制與處理
    天堂网av新在线| 一进一出抽搐动态| 亚洲精品亚洲一区二区| 精品国内亚洲2022精品成人| 欧美日韩乱码在线| 亚洲电影在线观看av| 偷拍熟女少妇极品色| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 久久久久久久久中文| 午夜精品一区二区三区免费看| 99热全是精品| 久久午夜福利片| 99九九线精品视频在线观看视频| 亚洲熟妇熟女久久| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 网址你懂的国产日韩在线| 国产色婷婷99| 成人二区视频| 亚洲人与动物交配视频| 男女视频在线观看网站免费| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 日日啪夜夜撸| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲无线观看免费| 精品一区二区三区av网在线观看| 欧美3d第一页| 国产精品久久久久久av不卡| 哪里可以看免费的av片| 午夜福利18| 成年版毛片免费区| 成人欧美大片| 国产91av在线免费观看| 亚洲国产色片| 校园人妻丝袜中文字幕| 亚州av有码| 无遮挡黄片免费观看| 免费观看在线日韩| 国产成人一区二区在线| 熟女电影av网| 欧美色欧美亚洲另类二区| 一个人免费在线观看电影| 18禁在线播放成人免费| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 99热网站在线观看| 欧美区成人在线视频| 欧美+日韩+精品| 在线国产一区二区在线| 成人一区二区视频在线观看| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲av熟女| 亚洲av美国av| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 老熟妇仑乱视频hdxx| 波野结衣二区三区在线| 插逼视频在线观看| 国产精品无大码| 久久亚洲精品不卡| 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲av美国av| 成年女人永久免费观看视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产一区二区激情短视频| 亚洲最大成人av| 综合色丁香网| 欧美一区二区亚洲| 变态另类丝袜制服| 久久久久久久久久黄片| 国内揄拍国产精品人妻在线| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 一级a爱片免费观看的视频| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 一本精品99久久精品77| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲人成网站在线播| 成年av动漫网址| 亚洲欧美精品综合久久99| 秋霞在线观看毛片| 男插女下体视频免费在线播放| 免费人成视频x8x8入口观看| 深爱激情五月婷婷| 亚洲国产欧美人成| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产在线男女| 老女人水多毛片| 高清毛片免费看| 如何舔出高潮| 国产精品一二三区在线看| 亚洲国产色片| 美女cb高潮喷水在线观看| 男女视频在线观看网站免费| 国产高清有码在线观看视频| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| www日本黄色视频网| 美女大奶头视频| 亚洲精品一区av在线观看| 中文字幕av成人在线电影| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | or卡值多少钱| 亚洲内射少妇av| 我要搜黄色片| 好男人在线观看高清免费视频| 日本一二三区视频观看| 国产亚洲av嫩草精品影院| 中文字幕免费在线视频6| 色尼玛亚洲综合影院| 内地一区二区视频在线| 极品教师在线视频| 国产精品一区二区免费欧美| 国产色爽女视频免费观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产激情偷乱视频一区二区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 久久亚洲精品不卡| 久久99热这里只有精品18| 在线观看一区二区三区| 黄片wwwwww| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产69精品久久久久777片| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产真实乱freesex| 熟女人妻精品中文字幕| 天堂√8在线中文| 国产真实伦视频高清在线观看| 亚洲美女黄片视频| 最新中文字幕久久久久| 草草在线视频免费看| 国产精品人妻久久久影院| 国产一区二区激情短视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 一个人免费在线观看电影| 亚洲高清免费不卡视频| 亚洲精品国产av成人精品 | 在线a可以看的网站| 97超碰精品成人国产| 亚洲三级黄色毛片| 日韩成人伦理影院| 国产午夜精品论理片| 国产探花极品一区二区| 国内精品一区二区在线观看| 国产三级中文精品| 我的女老师完整版在线观看| 久久中文看片网| 丰满的人妻完整版| www.色视频.com| 国产私拍福利视频在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 色综合亚洲欧美另类图片| www.色视频.com| av免费在线看不卡| 精品乱码久久久久久99久播| 我的女老师完整版在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 免费高清视频大片| 变态另类丝袜制服| 国国产精品蜜臀av免费| 亚洲精品粉嫩美女一区| 哪里可以看免费的av片| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 九色成人免费人妻av| 亚洲av成人av| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 日日干狠狠操夜夜爽| 三级毛片av免费| 极品教师在线视频| 国产综合懂色| 97超碰精品成人国产| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 国产高清有码在线观看视频| 免费观看的影片在线观看| 在线看三级毛片| 中文在线观看免费www的网站| 成人永久免费在线观看视频| 成年女人看的毛片在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产av在哪里看| 亚洲国产精品sss在线观看| 精品国产三级普通话版| 亚洲综合色惰| АⅤ资源中文在线天堂| 中国国产av一级| 六月丁香七月| 日本一二三区视频观看| 美女高潮的动态| av在线老鸭窝| 午夜视频国产福利| 成年版毛片免费区| 人妻夜夜爽99麻豆av| 91av网一区二区| 99热网站在线观看| 久久久久久大精品| av卡一久久| 少妇人妻精品综合一区二区 | 亚洲内射少妇av| 夜夜爽天天搞| 国产精品嫩草影院av在线观看| 最近在线观看免费完整版| 1024手机看黄色片| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 亚洲av成人精品一区久久| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 国产精品一区二区性色av| 久久国产乱子免费精品| 亚洲av免费在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 可以在线观看的亚洲视频| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久精品国产亚洲av天美| 男女那种视频在线观看| 少妇的逼水好多| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 亚洲精品亚洲一区二区| 国内揄拍国产精品人妻在线| 久久这里只有精品中国| 色综合站精品国产| 亚洲av熟女| 国产美女午夜福利| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 可以在线观看毛片的网站| 国产探花极品一区二区| 欧美一区二区精品小视频在线| 成人特级av手机在线观看| 亚洲精品色激情综合| 69av精品久久久久久| 秋霞在线观看毛片| 男女那种视频在线观看| 伦理电影大哥的女人| 国产三级在线视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| av在线播放精品| 1024手机看黄色片| 亚洲第一电影网av| 国产精品人妻久久久久久| 99久久九九国产精品国产免费| 成人av一区二区三区在线看| 五月伊人婷婷丁香| 久久久久久久午夜电影| 99riav亚洲国产免费| 国产69精品久久久久777片| av在线老鸭窝| 国产免费男女视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 欧美日本亚洲视频在线播放| 床上黄色一级片| а√天堂www在线а√下载| 久久久久九九精品影院| 国产精品一二三区在线看| 亚洲三级黄色毛片| 网址你懂的国产日韩在线| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 一区福利在线观看| 亚洲内射少妇av| 日韩高清综合在线| 老司机午夜福利在线观看视频| 麻豆一二三区av精品| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 成人三级黄色视频| 99热网站在线观看| 亚洲精品国产av成人精品 | 亚洲第一区二区三区不卡| 少妇丰满av| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产69精品久久久久777片| 欧美日本视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产av不卡久久| 午夜爱爱视频在线播放| 啦啦啦韩国在线观看视频| 九九在线视频观看精品| 我的女老师完整版在线观看| 97热精品久久久久久| 亚洲av电影不卡..在线观看| 午夜免费男女啪啪视频观看 | а√天堂www在线а√下载| 成年免费大片在线观看| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久99热这里只有精品18| 天天躁日日操中文字幕| 高清毛片免费看| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲乱码一区二区免费版| 精品久久久久久久久av| 亚洲欧美清纯卡通| 看片在线看免费视频| 国产午夜福利久久久久久| 国产精品日韩av在线免费观看| 久久草成人影院| av专区在线播放| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产视频内射| 一级黄色大片毛片| 国产一区二区三区在线臀色熟女| a级毛色黄片| 国产高清不卡午夜福利| 一区福利在线观看| 国产精品女同一区二区软件| 午夜激情欧美在线| 在线播放无遮挡| 成人av一区二区三区在线看| 国产精品一及| 日韩av在线大香蕉| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产亚洲精品综合一区在线观看| av.在线天堂| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 观看美女的网站| aaaaa片日本免费| 免费观看精品视频网站| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲av美国av| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产精品久久久久久久久免| 成人精品一区二区免费| 精品一区二区三区人妻视频| 国产一区二区在线观看日韩| 日韩欧美免费精品| 99热全是精品| 免费一级毛片在线播放高清视频| av.在线天堂| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 久久6这里有精品| 亚洲欧美精品综合久久99| 欧美人与善性xxx| av天堂在线播放| 在线观看美女被高潮喷水网站| 中出人妻视频一区二区| 亚洲av五月六月丁香网| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 日韩欧美精品免费久久| 亚洲国产精品国产精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 久久中文看片网| 三级毛片av免费| 久久久久国产网址| 一级a爱片免费观看的视频| а√天堂www在线а√下载| 老司机午夜福利在线观看视频| 黄色配什么色好看| 国产高清激情床上av| 亚洲五月天丁香| 又爽又黄a免费视频| 精品不卡国产一区二区三区| 99久久精品一区二区三区| 少妇高潮的动态图| 丰满的人妻完整版| 午夜福利视频1000在线观看| 淫妇啪啪啪对白视频| 日韩欧美 国产精品| 久久精品综合一区二区三区| 久久精品国产亚洲网站| 尾随美女入室| 亚洲精品日韩av片在线观看| 丝袜美腿在线中文| 日韩欧美国产在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产亚洲91精品色在线| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 97超碰精品成人国产| 久久国产乱子免费精品| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 精华霜和精华液先用哪个| 久久韩国三级中文字幕| 一本精品99久久精品77| 国产爱豆传媒在线观看| 欧美日韩乱码在线| 一级av片app| 亚洲av五月六月丁香网| 色吧在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 中文字幕av在线有码专区| 久久久午夜欧美精品| 一区二区三区四区激情视频 | 亚洲成a人片在线一区二区| 搡老熟女国产l中国老女人| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 天天躁日日操中文字幕| 丝袜喷水一区| 精品人妻偷拍中文字幕| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲欧美精品综合久久99| 成人亚洲欧美一区二区av| 天堂√8在线中文| 亚洲成人久久爱视频| 成人永久免费在线观看视频| 国内揄拍国产精品人妻在线| 免费观看的影片在线观看| 少妇的逼水好多| 五月伊人婷婷丁香| 日韩高清综合在线| 久久亚洲国产成人精品v| 国产伦精品一区二区三区视频9| 99久久精品国产国产毛片| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲精品日韩av片在线观看| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 日韩制服骚丝袜av| 日本欧美国产在线视频| 午夜视频国产福利| 男人舔女人下体高潮全视频| 精品欧美国产一区二区三| 久久亚洲国产成人精品v| 热99在线观看视频| 国内精品宾馆在线| 国产精品不卡视频一区二区| 少妇丰满av| 久久久国产成人免费| 在线播放无遮挡| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 天堂影院成人在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 91在线精品国自产拍蜜月| 真实男女啪啪啪动态图| 欧美又色又爽又黄视频| 国产高清有码在线观看视频| 十八禁国产超污无遮挡网站| 蜜臀久久99精品久久宅男| 成人无遮挡网站| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 国产黄色视频一区二区在线观看 | 欧美在线一区亚洲| 亚洲在线自拍视频| 亚洲自拍偷在线| 国内精品宾馆在线| 黄色一级大片看看| 国产精品一区二区三区四区久久| 免费看av在线观看网站| 亚洲一区二区三区色噜噜| 一夜夜www| 啦啦啦韩国在线观看视频| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产欧美日韩一区二区精品| 欧美人与善性xxx| 99在线人妻在线中文字幕| 中文字幕免费在线视频6| 一进一出抽搐gif免费好疼| 亚洲av第一区精品v没综合| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| www日本黄色视频网| 人妻少妇偷人精品九色| 看十八女毛片水多多多| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲三级黄色毛片| 村上凉子中文字幕在线| 97热精品久久久久久| 国产伦在线观看视频一区| 亚洲av.av天堂| 欧美色欧美亚洲另类二区| 免费观看在线日韩| 搡老妇女老女人老熟妇| av在线老鸭窝| 美女大奶头视频| 国产成人影院久久av| 黄色配什么色好看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 午夜久久久久精精品| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国产真实伦视频高清在线观看| av在线天堂中文字幕| av在线老鸭窝| 日本 av在线| 啦啦啦啦在线视频资源| av.在线天堂| 亚洲av第一区精品v没综合| 麻豆一二三区av精品| 97超视频在线观看视频| 成人亚洲精品av一区二区| 久久精品人妻少妇| 99久久精品国产国产毛片| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲无线在线观看| 又爽又黄a免费视频| 色在线成人网| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 嫩草影院精品99| 精品久久久久久久久久免费视频| 男女下面进入的视频免费午夜| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产极品精品免费视频能看的| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 午夜久久久久精精品| 看非洲黑人一级黄片| 色视频www国产| 日韩欧美 国产精品| 午夜免费激情av| 成年版毛片免费区| 精品免费久久久久久久清纯| 日韩国内少妇激情av| 有码 亚洲区| 国产91av在线免费观看| 日韩精品青青久久久久久| 一本久久中文字幕| 欧美+日韩+精品| 最近视频中文字幕2019在线8| 男女那种视频在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 女同久久另类99精品国产91| av卡一久久| 亚洲最大成人中文| а√天堂www在线а√下载| 成人精品一区二区免费| 亚洲av免费在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 无遮挡黄片免费观看| 国产真实乱freesex| 精品不卡国产一区二区三区| 日本免费a在线| 成人一区二区视频在线观看| 十八禁网站免费在线| 久久人妻av系列| 热99在线观看视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 日本五十路高清| 国产片特级美女逼逼视频| av天堂中文字幕网| 久久6这里有精品| 国产伦在线观看视频一区| a级毛片a级免费在线| 精品一区二区三区av网在线观看| 99久久精品热视频| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 亚洲国产精品sss在线观看| 秋霞在线观看毛片| 日本免费一区二区三区高清不卡| 亚洲四区av| 亚洲国产高清在线一区二区三| 嫩草影院入口| 国产毛片a区久久久久| 亚洲性夜色夜夜综合| 国产亚洲精品av在线| 久久精品综合一区二区三区| 99热精品在线国产| 五月玫瑰六月丁香| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 精品一区二区免费观看| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 桃色一区二区三区在线观看| 久久人人精品亚洲av| 美女高潮的动态| 2021天堂中文幕一二区在线观| 99热6这里只有精品| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产精品99久久久久久久久| 久久久精品欧美日韩精品| 波多野结衣巨乳人妻| 久久久精品94久久精品| 可以在线观看毛片的网站| 国产精品三级大全| 国产精品电影一区二区三区| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 联通29元200g的流量卡| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产综合懂色| 色吧在线观看| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 免费电影在线观看免费观看| 又爽又黄a免费视频| 国产精品久久久久久精品电影| 免费黄网站久久成人精品| 婷婷六月久久综合丁香| 精品久久久久久久久久久久久| 免费av毛片视频| 亚洲三级黄色毛片| 久久久久久久午夜电影| av专区在线播放| 成年女人永久免费观看视频| 联通29元200g的流量卡| 精品午夜福利在线看| 一本精品99久久精品77| 长腿黑丝高跟| 国产伦精品一区二区三区四那| 国产精品三级大全| 亚洲中文日韩欧美视频| 九九热线精品视视频播放| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 综合色av麻豆| 久久久久免费精品人妻一区二区| 亚洲国产欧美人成| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 九九热线精品视视频播放| 91在线观看av| 国产高清有码在线观看视频| 免费av不卡在线播放| 春色校园在线视频观看| 不卡一级毛片| 国产美女午夜福利| 亚洲精品一区av在线观看| 欧美中文日本在线观看视频| av国产免费在线观看| 人妻久久中文字幕网| 国产伦精品一区二区三区视频9| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 色综合站精品国产| 国产av麻豆久久久久久久| 成人特级av手机在线观看| 色5月婷婷丁香| 91久久精品国产一区二区成人| av福利片在线观看| 给我免费播放毛片高清在线观看| 两个人的视频大全免费|