下肢靜脈曲張40例手術(shù)治療方法與效果探討

黃玉龍 曹洪金

下肢靜脈曲張40例手術(shù)治療方法與效果探討

黃玉龍 曹洪金

目的 探討大隱靜脈曲張的手術(shù)治療方法與效果。方法 選取四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者40例，隨機(jī)均分為2組（n=20）。A組采用經(jīng)典手術(shù)方法（全部結(jié)扎各屬支及主干，大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝+遠(yuǎn)端靜脈抽剝+靜脈團(tuán)塊切除），B組采用改良手術(shù)方法（大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張淺靜脈經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)）。結(jié)果 B組手術(shù)時(shí)間（平均65min）明顯短于A組（平均90min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.008，P＜0.05）；2組均無(wú)切口感染，治療效果相同。但B組切口瘢痕小，小腿無(wú)切口瘢痕，美容效果滿意。隨訪2年均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 改良手術(shù)方法具有簡(jiǎn)單、省時(shí)、創(chuàng)傷小，手術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，是一種實(shí)用、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

靜脈曲張；微創(chuàng)；手術(shù)治療

原發(fā)性下肢靜脈曲張系指單純涉及隱靜脈的血管病變，是常見(jiàn)的周?chē)懿∽儯?0%～15%的成年男性和20%～25%的成年女性出現(xiàn)有癥狀的大隱靜脈曲張。此病多發(fā)生在從事持久站立工作、高強(qiáng)度體力活動(dòng)或久坐少動(dòng)的人，以大隱靜脈多見(jiàn)，左下肢為多，但雙下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲、伸長(zhǎng)。如果病程持續(xù)進(jìn)展，當(dāng)交通靜脈瓣破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者40例（男29例，女21例），隨機(jī)均分為2組（n=20），年齡37～68歲，病史6個(gè)月～30年。其中單側(cè)手術(shù)30例，雙側(cè)手術(shù)10例，共50條腿；下肢沉著感30例，色素沉著24例，血栓性淺靜脈炎15例，足靴區(qū)潰瘍10例，凹陷性水腫5例，皮下炎性團(tuán)塊6例，急性出血3例，所有患者均行下肢深靜脈順行造影，顯示深靜脈通暢，Valsalva試驗(yàn)無(wú)返流。

1.2 手術(shù)方法 A組為經(jīng)典手術(shù)方法，即全部結(jié)扎各屬支及主干，大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝+遠(yuǎn)端靜脈抽剝+靜脈團(tuán)塊切除；B組為改良手術(shù)方法，即采用大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張淺靜脈經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)。手術(shù)方法：腹股溝韌帶下股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)約1.0cm取斜向內(nèi)下切口，長(zhǎng)約4.0cm。找到大隱靜脈主干及股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)屬支，2支均為上行支，位于大隱靜脈主干的內(nèi)外側(cè)。予以鉗夾、切斷、結(jié)扎。其余屬支無(wú)需解剖并予以保留。主干距最近保留支約0.5cm處鉗夾、切斷、近端縫扎并結(jié)扎。遠(yuǎn)端通入剝脫器盡可能向遠(yuǎn)端剝脫一次到位點(diǎn)將主干翻轉(zhuǎn)脫出。一般可以達(dá)到膝關(guān)節(jié)下2～4cm處。其余小腿部位所有曲張的靜脈不用再行剝脫術(shù)，而是采用多點(diǎn)皮下連續(xù)環(huán)形縫扎曲張的靜脈團(tuán)塊。于靜脈曲張最多的部位上下端均皮下環(huán)形縫扎1次。一般病例小腿曲張靜脈縫合2～3處即可。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶均勻包扎患肢3～5d，拆除彈力繃帶后繼續(xù)使用彈力襪1～3個(gè)月。

1.3 術(shù)前及術(shù)后處理 術(shù)前有血栓性淺靜脈炎，足靴區(qū)潰瘍，凹陷性水腫，皮下炎性團(tuán)塊者先行抗感染和活血化瘀處理，待炎癥控制后手術(shù)。術(shù)后彈性繃帶均勻包扎患肢3d。早期下床活動(dòng)，平臥時(shí)抬高患肢15°～30°。預(yù)防應(yīng)用抗生素3d，術(shù)前有感染區(qū)表現(xiàn)等，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素實(shí)用時(shí)間。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間60～150min，平均90min；B組手術(shù)時(shí)間40～120min，平均65min。B組手術(shù)時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.008，P＜0.05）。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成及切口感染等并發(fā)癥，術(shù)前疼痛、墜脹、沉重感等癥狀明顯減輕至完全消失。足靴區(qū)潰瘍術(shù)后3個(gè)月明顯縮小或愈合。2組患者在治療效果上無(wú)明顯差別，但B組切口瘢痕小，小腿無(wú)切口瘢痕，美容效果滿意。隨訪2年均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

大隱靜脈全長(zhǎng)76cm，官腔內(nèi)有9～10對(duì)靜脈瓣，通常兩瓣相對(duì)呈袋狀，可保證血液回心血流。靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。任何增加血柱重力的后天性因素，如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，使瓣膜承受過(guò)度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關(guān)閉形成返流[1]。

下肢靜脈曲張的治療方法很多，包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括小腿肌肉鍛煉、睡眠時(shí)抬高患肢、穿著醫(yī)用彈力襪等，此法僅可延緩病情發(fā)展，不能從根本上去除病變。因此大多數(shù)下肢靜脈曲張?jiān)\斷明確并且無(wú)手術(shù)禁忌征都應(yīng)該手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法多采用大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用最多，傳統(tǒng)術(shù)式雖然可以切斷靜脈由上而下、由深而淺的血液倒流及切除擴(kuò)張的曲張靜脈，但是血管床損傷大、切口多、術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)和影響肢體美觀，多數(shù)患者難以接受。因此，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和新手術(shù)器械的問(wèn)世，既能徹底消除大隱靜脈主干的返流，而且創(chuàng)傷又小的微創(chuàng)技術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)成為目前下肢靜脈曲張的主要手術(shù)方法[2]。近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)治療也不少，主要包括：電凝術(shù)、硬化劑注射、透光直視旋切術(shù)、靜脈內(nèi)激光閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)、曲張靜脈團(tuán)塊的皮下連續(xù)縫扎等[3]。應(yīng)用以上方法多要求有先進(jìn)儀器的支持，并且要求有較高的技術(shù)水平，因此不適宜在基層醫(yī)院使用，且有的方法單獨(dú)使用效果并不理想。采用傳統(tǒng)手術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合，即采用大隱靜脈高位結(jié)扎并盡可能的抽剝了大隱靜脈的主干，不但治療了大隱靜脈主干的返流，而且淺靜脈的皮下連續(xù)縫扎的微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)須特殊設(shè)備，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)費(fèi)用低，小腿皮膚無(wú)切口，美容效果更好，創(chuàng)傷小，失血少，效果滿意，達(dá)到了靜脈曲張治療的根本目的。是一種經(jīng)濟(jì)適用、效果可靠，并且大多數(shù)醫(yī)院均可以采用的有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：613-615.

[2] 葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：755-756.

[3] 王深明，陳國(guó)銳，林勇杰，等.經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張（附185例報(bào)告）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（5）：292-293.

Objective Discussion on method and effect of surgical treatment of Varicosis of great saphenous vein. Methods Randomly using classic surgery in the hospital (as a group) and improved surgical methods (set to B) in 20 patients each, analysis of the clinical information. Classical surgical approaches: namely ligation of all branches and the trunk, high ligation of great saphenous vein distal vein stripping + peeling + pellet + vein resection. Improved operation method is the use of high ligation of great saphenous vein main + peeling + percutaneous continuous circular suture and ligation of varicose superficial vein surgery. Results B set operating time (65 minutes on average) significantly shorter than a group (90 minutes on averog e), There is a statistically significant difference (u=2.008,P＜0.05), Both groups were no wound infection, treatment of the same effect. But Group B small incision scars, calf no incision scars, cosmetic result is satisfactory. Follow-up for 2 years-no relapse. Conclusion Improved surgical methods are simple, time-saving, less traumatic, such advantages as small scars after surgery, is a suitable and effective method of minimally invasive surgery.

Varicosevein; Minimally invasive surgery; Operative treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.21.020

四川 611236 四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院（黃玉龍 曹洪金）