提高雙腔支氣管插管術(shù)技巧在雙肺同期大容量灌洗術(shù)中的應(yīng)用

胡健，李泉瑛，酆亮，胡小英，熊榮珍

（江西豐城礦務(wù)局總醫(yī)院，江西豐城331141）

煤工塵肺是嚴(yán)重危害工人健康的職業(yè)病，是由于長期吸入大量二氧化圭及粉塵所致彌漫性肺間質(zhì)纖維化為主的全身性疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、機(jī)體抵抗力下降，最終喪失勞動(dòng)力，引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命［1］。我院于2007年12月開展大容量雙肺灌洗術(shù)，2008年4月10日中國煤礦塵肺病治療基金會(huì)定點(diǎn)醫(yī)院掛牌成立，標(biāo)志著雙肺塵肺灌洗技術(shù)在我地區(qū)得到有效應(yīng)用和推廣，并取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

提高雙腔支氣管插管術(shù)技巧為兩側(cè)肺分別提供通氣和灌洗的首要條件，而準(zhǔn)確定位、完全分隔是肺灌洗術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵。總結(jié)91例雙肺同期大容量灌洗術(shù)（WLL）過程中麻醉處理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇91例煤工塵肺男性患者，年齡39～59歲，平均年齡48歲，體質(zhì)量53～83kg。0＋21例、I期58例、I＋期9例、II期3例塵肺。合并癥慢性支氣管炎3例，合并糖尿病6例、高血壓18例。血?dú)夥治鯬O2（mmHg）最低64.6，最高90。肺功能輕度減退16例，中度減退6例。

1.2 麻醉術(shù)前訪視

術(shù)前1d探訪病人，了解病人現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、藥物過敏史，各項(xiàng)輔助檢查，查看病人口腔、氣管、心肺肝脾等，對(duì)病人術(shù)前評(píng)估，制定麻醉方案。并與病人簽麻醉知情協(xié)議書，交代病人術(shù)前晚9點(diǎn)禁食、禁飲，術(shù)日晨漱口排痰。

1.3 麻醉方法

病人入手術(shù)室行靜脈穿刺，檢查中心供氧、麻醉機(jī)（邁瑞）、呼吸機(jī)（美國泰科PB－840），根據(jù)病人情況設(shè)置技術(shù)參數(shù)，機(jī)械控制呼吸12～14次／min，潮氣量8～12mg／kg，I∶E＝1∶2.0，F(xiàn)iO2＝1.0，檢查插管器具等。為病人連接心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（GE SOLAR8000M），連續(xù)監(jiān)測BP、ECG、HR、SPO2、PETCO2及呼吸力學(xué)參數(shù)。快速靜脈麻醉誘導(dǎo)：靜注咪唑安定0.1mg／kg、維庫溴胺0.1～0.15mg／kg、芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.0～1.5mg／kg。麻醉維持：瑞芬太尼1.5～2ug（kg·h）－1、復(fù)合丙泊酚3～5mg（kg·h）－1，微量泵維持，間斷追加維庫溴胺維持麻醉深度及肌松。

1.4 雙腔支氣管插管步驟

①導(dǎo)管準(zhǔn)備：均選用左型雙腔支氣管導(dǎo)管（Robertshaw管），男性用37～39F。②插管前準(zhǔn)備：檢查各氣囊密閉性，氣管氣囊充氣15～20ml，支氣管氣囊充氣3～5ml，在套囊及遠(yuǎn)端導(dǎo)管外涂潤滑劑，導(dǎo)管內(nèi)放置可塑形導(dǎo)芯，根據(jù)病人解剖及插管習(xí)慣，將DLT彎曲至所需角度。③插管步驟：面罩預(yù)充氧，病人平臥，頭部后仰使口、咽、喉三軸重疊。誘導(dǎo)后，操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔的從右口角進(jìn)入口腔將舌體左移，看到會(huì)厭將喉鏡片放與會(huì)厭谷向前上方上提喉鏡，顯露聲門，右手握筆狀持導(dǎo)管從右口角進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門，輕柔的送入聲門下4cm（藍(lán)色套囊已進(jìn)入聲門），即可撤出氣管導(dǎo)芯并將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度使導(dǎo)管能夠進(jìn)入放置的支氣管，旋轉(zhuǎn)完成，繼續(xù)將導(dǎo)管向前推行，當(dāng)雙腔管到達(dá)正確位置（即支氣管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方）時(shí)，身高170cm病人平均深度29cm，身高每增加或減少10cm，導(dǎo)管深度增加或減少1cm。插管過程中如導(dǎo)管通過聲門阻力大，禁勿用暴力，緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管推進(jìn)或選擇小一號(hào)雙腔管。雙腔支氣管插管操作完成，將氣管和支氣管氣囊充氣，固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)手控通氣顯示呼氣末CO2波形，雙側(cè)胸廓肺膨脹均衡，聽診雙肺呼吸音清晰，且不漏氣。

1.5 對(duì)位分隔定位方法

①胸部聽診法：氣管和支氣管套囊充氣，給于正壓通氣，導(dǎo)管位置正確，雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一側(cè)導(dǎo)管后，同側(cè)呼吸音消失，對(duì)側(cè)呼吸音正常；胸廓的運(yùn)動(dòng)與呼吸音保持一致；相同潮氣量手控通氣下，兩側(cè)氣道壓力相差不超過3cmH2O。②吸痰管探查法：聽診法調(diào)整導(dǎo)管前端位置，保證支氣管插管側(cè)肺呼吸音正常，用雙腔支氣管導(dǎo)管配套的吸痰管探查并調(diào)整導(dǎo)管位置。③纖維支氣管鏡（直徑＜3.6mm）定位：觀察隆突及支氣管開口，判定及引導(dǎo)導(dǎo)管正確就位。④水杯氣泡試驗(yàn)：右側(cè)支氣管連接延長管入水杯，左側(cè)連接麻醉機(jī)加壓通氣，通氣壓力在5KPa水杯無氣泡出現(xiàn)，表示分隔滿意。

1.6 灌洗方法

體位：取平臥位。順序：宜先灌洗容量較大的右肺或病變較輕側(cè)肺。灌洗裝置：灌洗瓶與Y形管連接，懸掛于腋中線3～40cm高處，引流瓶與Y形管連接于腋中線50～60cm低處，灌洗液為37℃無菌生理鹽水，根據(jù)病人肺容量每次灌入量750～1000ml，灌洗次數(shù)：以灌洗回收液由黑色混濁直至引流液清亮為止，灌入時(shí)間1～2min，引流2～3min。本組一側(cè)肺灌洗次數(shù)最少10次，最多12次。

1.7 加壓通氣

在灌洗過程中施行間歇純氧加壓通氣交替負(fù)壓吸引，于第3、6、9、12次引流末進(jìn)行加壓通氣，以提高PO2及排塵效果，每側(cè)肺灌洗完畢加壓通氣用于排水，減少肺內(nèi)液體殘留，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。方法：應(yīng)用另一臺(tái)麻醉機(jī)，將氣囊螺紋管連接雙腔管灌洗側(cè)，徒手間歇純氧正壓通氣與通氣肺同步，壓力在4～5KPa以內(nèi)，3～5次交替負(fù)壓吸引［2］。

1.8 術(shù)中監(jiān)測

①常規(guī)在一側(cè)肺灌洗畢、第二側(cè)肺灌洗前、停麻醉藥前采取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治鰴z查。②通氣側(cè)肺使用美國泰科PB－840呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、氧濃度、吸呼比、呼吸次數(shù)、氣道壓、呼末二氧化碳等呼吸參數(shù)。③應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（GE SOLAR8000M）監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，呼吸力學(xué)參數(shù)等。④隨時(shí)監(jiān)聽呼吸音了解肺功能恢復(fù)情況，以及發(fā)現(xiàn)有無支氣管痙攣或肺漏水現(xiàn)象。

1.9 麻醉停止及拔管

肺灌洗結(jié)束，雙肺通氣后雙肺濕羅音消失或肺底少量存在；灌洗側(cè)肺氣道壓降至30cmH2O以下；生命體征平穩(wěn)及血?dú)夥治鲅醴謮涸?00mmHg無明顯酸堿紊亂。達(dá)到上述指標(biāo)后停止麻醉藥物的注入。待病人自主呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)換呼吸模式SIMV機(jī)械輔助呼吸或更換麻醉機(jī)手法輔助呼吸，當(dāng)病人肌力、意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸潮氣量達(dá)400ml，生命體征平穩(wěn)條件下可解除導(dǎo)管外固定。清理口腔、鼻腔分泌物，拔出導(dǎo)管，面罩純氧通氣，頭后仰，托下頜，半臥位，保持呼吸道通暢。

2 結(jié)果

共完成91例同期雙肺大容量灌洗術(shù)，其中7名實(shí)施了右肺大容量灌洗術(shù)。通過聽診法有36例導(dǎo)管位置過深或過淺，準(zhǔn)確率為60%，插入過深26例（30%），插入過淺9例（10%），后均在纖維支氣管鏡（FOB）下重新調(diào)整位置。此方法18例在FOB下再次定位，成功率76%，導(dǎo)管過深8例（9%），導(dǎo)管過淺12例（15%）。纖維支氣管鏡下定位成功率100%。灌洗時(shí)間：每次灌入時(shí)間最短31min，最長72min，兩肺灌洗間隔時(shí)間55～90min，兩肺注入灌洗液總量18～24L。91例大容量肺灌洗術(shù)的患者安全順利的完成肺灌洗治療，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)肺漏水、肺滲血、低氧血癥及支氣管痙攣，引流順利，殘留量少。

3 討論

91例均采用靜脈麻醉雙腔支氣管插管下同期完成雙肺大容量灌洗術(shù)是迄今為止國內(nèi)外一項(xiàng)科技新技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)節(jié)約物力、人力、財(cái)力，減輕病人的心理負(fù)荷，縮短療程。提高雙腔支氣管插管操作及對(duì)位技巧保證了雙肺灌洗的安全性與可行性。

提高雙腔支氣管插管操作技巧總結(jié)：①在插入雙腔支氣管導(dǎo)管前，要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，防止和降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，雙腔管較單腔管粗，導(dǎo)管左通路要進(jìn)入左總支氣管內(nèi)，刺激較強(qiáng)，心血管有一定反應(yīng)，因此誘導(dǎo)麻醉應(yīng)比較深些，松弛滿意、聲門暴露完全有利于插管順利進(jìn)行［3］。②根據(jù)病人情況選用不同型號(hào)的雙腔支氣管導(dǎo)管（Robertshaw左型），多選用能順利通過氣道的，管徑盡可能粗的左型雙腔支氣管導(dǎo)管，口徑大，便于通氣和引流，對(duì)組織損傷小。當(dāng)導(dǎo)管左通路進(jìn)入聲門后，逆時(shí)針90角即完成插管動(dòng)作，以聽診和氣道壓為準(zhǔn)。③插管深度（雙腔管就位后遠(yuǎn)端至上切齒距離）可參考下列數(shù)據(jù)：身高170cm者，深度29cm，身高每增減10cm雙腔支氣管導(dǎo)管深度增減1cm。

提高雙腔支氣管插管對(duì)位分隔技巧總結(jié)：①胸部聽診法。第一步連接麻醉機(jī)，將導(dǎo)管氣囊充氣，純氧正壓通氣，可見呼氣末CO2波形，雙肺呼吸音清晰確認(rèn)雙腔管進(jìn)入了氣管；第二步將雙腔管交替夾閉聽兩肺呼吸音，此時(shí)在夾閉側(cè)胸廓無呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸音，而對(duì)側(cè)通氣肺有良好呼吸音和胸廓運(yùn)動(dòng)。表明支氣管插管到位；若分別夾閉兩側(cè)，仍可同時(shí)聽到雙肺呼吸音，表明導(dǎo)管就位不好，如果單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導(dǎo)管過淺；如雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時(shí)氣道峰壓高于40cmH2O，提示導(dǎo)管過深，應(yīng)進(jìn)行調(diào)整［4］。②吸痰管探查法。用雙腔管配套的支氣管吸痰管（SC）外表涂無菌石蠟油潤滑后探查導(dǎo)管位置。吸痰管能到達(dá)氣管導(dǎo)管前端孔（麻醉前注明）通過2～3cm（左側(cè)支氣管導(dǎo)管）或再通過4～5cm（右側(cè)支氣管導(dǎo)管）以上，表示吸痰管已通過支氣管內(nèi)，支氣管套囊是否充氣吸痰管通過無阻力，表明雙腔支氣管導(dǎo)管定位滿意。如吸痰管通過受支氣管套囊充氣影響通過阻力較大，表示導(dǎo)管過深或過淺，需保證通氣同時(shí)予以調(diào)整。③纖支鏡（FOB）定位法：將纖維支氣管鏡（直徑≤3.6mm）進(jìn)入氣管腔，觀察隆突及支氣管開口，判定及引導(dǎo)導(dǎo)管正確就位，插入右側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到隆突、右支氣管開口；插入左側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到藍(lán)色支氣管套囊、左上、下肺葉支氣管開口。在FOB直視下調(diào)整管端位置，直到定位滿意［5］。④水杯氣泡試驗(yàn)：右側(cè)支氣管連接延長管入水杯，左側(cè)連接麻醉機(jī)加壓通氣，通氣壓力在5KPa水杯無氣泡出現(xiàn)，表示分隔滿意。

雙腔支氣管插管操作過程中為避免氣管、支氣管損傷還需注意下列問題：①在插管前麻醉醫(yī)生必須查看胸部X線片或CT片是否有解剖異常。②盡可能用低壓套囊減少對(duì)粘膜的損傷。③如果氣道阻力增加必須及時(shí)用纖維支氣管鏡檢查定位。④選用適宜尺寸的導(dǎo)管，太小尺寸的導(dǎo)管使肺隔離困難，太大尺寸可引起創(chuàng)傷。雙肺同期大容量肺灌洗技術(shù)，是針對(duì)塵肺病而采取的一種有效的治療手段，肺灌洗能排出病人肺泡內(nèi)沉積的煤矽粉塵和大量的塵細(xì)胞以及呼吸道分泌物，大容量肺灌洗術(shù)后，改善了患者的肺功能，改善了癥狀，減輕了病人的痛苦，延長了患者的生命，產(chǎn)生了巨大的影響，受到了患者的高度稱贊，讓每一位患者重返工作崗位，提高了整體社會(huì)效益。提高雙腔支氣管插管術(shù)技巧在雙肺同期大容量灌洗術(shù)中的應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目不僅保證大容量雙肺同期灌洗術(shù)安全性，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

［1］韓志國，王繼成，袁揚(yáng).大容量全肺灌洗術(shù)麻醉處理4147例次報(bào)告 ［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18（7）：671.

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