PDCA在手術(shù)室腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌中的應(yīng)用

鄭朝敏，甘曉琴，聶智容，譚春艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科，重慶400042）

隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展，腔鏡手術(shù)占本院外科總手術(shù)量的60%左右。目前，本院外科各臨床科室將自己買的器械存放到手術(shù)室，由手術(shù)室護理人員進行器械的清洗滅菌，而器械的清洗直接影響到器械的滅菌效果。PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明環(huán)先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，即通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提升［1］。本科自2012年3～9月采用PDCA循環(huán)管理法以來，腔鏡器械的清洗滅菌質(zhì)量得到提高，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1．1 P階段

1．1．1 查找不能外送的因素 分析腔鏡器械不能送消毒供應(yīng)中心清洗的原因，以及造成器械清洗滅菌質(zhì)量不合格的情況。（1）臨床科室購買的器械數(shù)量不夠，面對手術(shù)臺次多，接臺手術(shù)間隔時間短的現(xiàn)狀，腔鏡器械呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的局面；（2）臨床科室擔(dān)心送消毒供應(yīng)中心清洗，消毒供應(yīng)中心工作人員對器械的結(jié)構(gòu)不清楚，拆卸清洗時可能會造成意外損壞；（3）手術(shù)室擔(dān)心器械在運送的過程中丟失；（4）手術(shù)室對器械的清洗質(zhì)量未進行持續(xù)的監(jiān)控。

1．1．2 確定質(zhì)控組成員及具體措施 （1）手術(shù)室成立質(zhì)量控制小組，確定主要負(fù)責(zé)人及組員，主要負(fù)責(zé)人為科護士長和器械室組長，組員為腔鏡組?？平M長、消毒供應(yīng)中心清洗組組長和打包組組長，開始應(yīng)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進的期限為6個月；（2）制定目標(biāo)，腔鏡器械送洗率為100%，清洗質(zhì)量合格率為100%，器械清洗可追溯合格率為100%；（3）制定腔鏡器械清洗可追溯措施，采用日常檢查加定期抽樣檢查的方法對器械清洗質(zhì)量進行監(jiān)測；（4）對消毒供應(yīng)中心工作人員進行腔鏡器械的清洗與保養(yǎng)維護知識培訓(xùn)；（5）質(zhì)控組每月召開質(zhì)量控制小組會議一次，對存在的不足進行分析，并提出改進措施［2］。

1．2 D階段 （1）安排高年資的護士管理器械室，專門負(fù)責(zé)管理、監(jiān)督外送消毒供應(yīng)中心工作人員，同時負(fù)責(zé)指導(dǎo)消毒供應(yīng)中心清洗組和打包組護士的培訓(xùn)，并及時協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)的實踐工作。按臨床各外科微創(chuàng)手術(shù)特點，細(xì)分各類腔鏡器械的清洗流程，如根據(jù)不同類型器械分為實體類、管腔類和管件類；根據(jù)他們的特點制定不同的清洗流程，同時對消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)腔鏡器械清洗的工作人員進行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能上崗。（2）實現(xiàn)腔鏡器械由手術(shù)室送消毒供應(yīng)中心的流程具體化。手術(shù)完畢，由手術(shù)間器械護士如實填寫腔鏡器械清洗交接卡，交接卡一式二份，手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心各持一份，在卡上寫明手術(shù)間號、器械名稱、編號、總件數(shù)、器械可追溯條碼貼于器械清洗交接卡上，并注明有無特殊感染類型，器械有無損壞，如遇關(guān)節(jié)不靈活的則用絲線標(biāo)志或分類放置。電話通知送消毒供應(yīng)中心的工作人員，并在交接卡上注明外送時間，由外送工作人員將器械送入消毒供應(yīng)中心與消毒供應(yīng)中心工作人員當(dāng)面清點并交接。（3）消毒供應(yīng)中心清洗組接收人員收到器械后，在交接卡上填寫收到的時間，并將器械信息錄入電腦，交接卡一式二份，實現(xiàn)器械清洗可追溯；使用器械清洗卡進行登記、簽名，器械清洗完畢后，將卡片放入器械盒內(nèi)。如有清洗質(zhì)量問題，可根據(jù)卡片上的信息追究清洗人的責(zé)任。同時消毒供應(yīng)中心的工作人員完善器械交接登記本，交接人員仔細(xì)填寫交接的器械編號，器械總件數(shù)并簽名確認(rèn)，最后打包組工作人員用計算機將器械包信息完整錄入并打印條形碼貼于器械盒上，從而保證器械整個過程的可追溯性。

1．3 C階段 腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心情況由器械室組長每天負(fù)責(zé)檢查和督導(dǎo)，并及時處理各環(huán)節(jié)中發(fā)生的問題，如器械下送不及時，器械丟失、無法及時到位等特殊情況。消毒供應(yīng)中心清洗組組長負(fù)責(zé)器械洗滌監(jiān)測工作，每天器械清洗后，由消毒供應(yīng)中心清洗組組長目測檢查清洗后的器械表面及關(guān)節(jié)均應(yīng)清潔，保證無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)或者銹斑等情況。管腔和管件類腔鏡器械可用注水法檢查，如用高壓水槍注水通過器械到白紗布上，再用輔助設(shè)備進行檢查，無污漬、血漬和油漬為合格［3］。消毒供應(yīng)中心清洗組組長每天隨機抽查3類器械各5把，檢查清洗流程的規(guī)范化和可追溯性，每周抽取以上3類器械各3把送檢驗科做隱血試驗并及時記錄檢查試驗結(jié)果，手術(shù)室感染控制小組每月負(fù)責(zé)腔鏡器械的生物監(jiān)測。

1．4 A階段 手術(shù)室質(zhì)量控制小組每周召開一次小組會議，主要負(fù)責(zé)人及各組員根據(jù)檢查情況、試驗結(jié)果，對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)，從普遍的個性中找到共性［4］，對出現(xiàn)的問題進行分析整改，對做得好的給予肯定。對手術(shù)器械未能及時送消毒供應(yīng)中心、消毒供應(yīng)中心未及時給予處理的情況，質(zhì)量控制組應(yīng)分析具體原因并給予針對性處理，如未解決的問題再轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，直到問題解決。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)室安排1名護工負(fù)責(zé)腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心并與消毒供應(yīng)中心護士交接。器械室組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、跟蹤腔鏡器械的整體情況，處理2個科室可能出現(xiàn)的交接問題，同時負(fù)責(zé)對消毒供應(yīng)中心護士在腔鏡器械的清洗過程中進行指導(dǎo)和培訓(xùn)。腔鏡組專科組長負(fù)責(zé)手術(shù)過程中腔鏡器械的協(xié)調(diào)使用和周轉(zhuǎn)工作，包括手術(shù)過程中器械有可能不能正常使用的特殊處理。2012年3～9月為PDCA循環(huán)實施階段，外送消毒供應(yīng)中心腔鏡器械清洗滅菌126 720件。2012年3月腔鏡器械中每周抽查50件進行質(zhì)量檢查，比較實施PDCA循環(huán)管理前后器械的清洗質(zhì)量及器械清洗的可追溯性。結(jié)果顯示，實施PDCA循環(huán)管理6個月后，腔鏡器械下送消毒供應(yīng)中心清洗率由60%提高到了98%，清洗質(zhì)量合格率由于2012年3月的95%（48／50）提高到2012年6月的100%，器械清洗可追溯性由78%（39／50）提高到了100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

器械的清洗質(zhì)量直接影響器械的滅菌效果，器械上如果殘留血跡、蛋白質(zhì)等有機物，會影響滅菌效果而無法達到滅菌［5］。腔鏡器械涉及到臨床各外科，種類繁多、價格昂貴、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)易損、對清洗要求高，由于手術(shù)接臺周轉(zhuǎn)快，而臨床科室又不想投入太多的成本購買腔鏡器械，造成器械不能全部送入消毒供應(yīng)中心清洗滅菌。因此，如何提高腔鏡器械的外送率及清洗滅菌質(zhì)量是一個重要的問題。

PDCA循環(huán)作為不間斷的、開放的管理體系，是一項只有起點，而沒有終點的系統(tǒng)工程［6］。腔鏡器械的外送及清洗滅菌質(zhì)量監(jiān)控是一個長期、持續(xù)的過程。PDCA循環(huán)法作為一種全新的管理理念運用于臨床工作中，既圍繞著質(zhì)量與目標(biāo)進行，4個階段環(huán)環(huán)相扣，又促進了目標(biāo)的完成，使腔鏡器械管理在不斷的循環(huán)中，質(zhì)量水平逐漸上升。本科從2012年3月將PDCA循環(huán)法用于腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌質(zhì)量管理后，安排5年以上的護士管理器械室，并與消毒供應(yīng)中心清洗組組長和打包組組長共同負(fù)責(zé)腔鏡器械的清洗滅菌工作，形成了對腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心清洗及對清洗人員的持續(xù)監(jiān)督。通過不斷查找現(xiàn)存的和潛在的問題，使護士能夠主動發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)［7］，然后通過手術(shù)室質(zhì)量控制小組會議討論后作出相應(yīng)的整改措施并應(yīng)用于下一輪的PDCA循環(huán)中，從而有效地解決存在的具體問題。

通過PDCA循環(huán)的應(yīng)用，腔鏡器械的不足得到院所領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，在院所的大力資助下，臨床各外科購買了一批器械投入手術(shù)使用，從而解決了之前器械不足的問題。同時，器械清洗各環(huán)節(jié)的流程得到了不斷完善，腔鏡器械清洗人員職責(zé)分明，規(guī)章制度得到了落實，成為制約員工的有效標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻報道，根據(jù)護理人員的專業(yè)水平，定期培訓(xùn)是最有效的方法，也是保持高效率工作隊伍的重要環(huán)節(jié)［8］。本院通過對消毒供應(yīng)中心工作人員定期進行培訓(xùn)考核，在手術(shù)高峰時段加強質(zhì)量控制組各組之間的相互溝通，采用器械清洗專人追溯措施，不但提高了清洗人員的責(zé)任心，同時由于工作責(zé)任明確，腔鏡器械的清洗質(zhì)量得到了充分的保證。

在手術(shù)室腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌的過程中，PDCA循環(huán)把執(zhí)行計劃中的成功經(jīng)驗與失敗的教訓(xùn)寫入器械清洗滅菌質(zhì)量的各項標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度中，使腔鏡器械的管理工作在已有的基礎(chǔ)上不斷改進，以質(zhì)量取勝，以特色取勝。PDCA循環(huán)法作為一種“大環(huán)套小環(huán)，螺旋式上升”的科學(xué)管理方法［9］，使本院腔鏡器械清洗滅菌質(zhì)量的管理從經(jīng)驗管理向科學(xué)管理發(fā)展，有效保障了腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌的質(zhì)量和可追溯性，形成了一種可持續(xù)發(fā)展的良好局面。

［1］蔡珺．運用PDCA模式管理手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（5）：1003-1005．

［2］陳志美，曾俊，程勤，等．運用PDCA循環(huán)培訓(xùn)手術(shù)室新護士效果探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（21）：2502-2503．

［3］朱海芹，曹敏，陳彩芬．PDCA循環(huán)在手術(shù)室眼科顯微器械清洗中的應(yīng)用［J］．解放軍護理雜志，2012，29（16）：66-68．

［4］徐曉英．PDCA循環(huán)在放療科新護士帶教中的應(yīng)用［J］．中國實用護理雜志，2011，27（12）：59-60．

［5］朱丹，周力．手術(shù)室護理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：74-75．

［6］劉艷玲，梁曉敏，楊綺莉，等．PDCA法運用于手術(shù)室衛(wèi)生員管理［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1）：126．

［7］唐艷超，徐利平，陳賽錚．持續(xù)質(zhì)量改進在海勤療養(yǎng)護理中的應(yīng)用［J］．解放軍護理雜志，2009，26（14）：57-58．

［8］蔡偉英．PDCA循環(huán)在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］．護理實踐與研究，2008，5（12）：66-67．

［9］許樂．PDCA循環(huán)法在消毒滅菌質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（1）：65．