病歷檔案的作用及在病案利用中存在的問題

楊 巧，付 敏

（1．重慶市涪陵中心醫(yī)院信息科 408000；2．重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院病案科 408099）

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。住院病歷又分為運行病歷和歸檔病歷，一般習慣將歸檔病歷即已經(jīng)完成并進入病案室的病歷稱為病歷檔案。目前醫(yī)院病歷檔案的利用率高，范圍廣泛，復印、復制量大，使之規(guī)范化、制度化，是病案管理適合新形勢的必然要求［1］。本文從病歷檔案及利用特點等，分析當前病歷檔案利用中存在的問題，并提出了一些改進措施。

1 病歷檔案的特點

病歷檔案是患者在本次住院就診中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化，診療及護理經(jīng)過，是圍繞一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)、膠片、圖像等材料構(gòu)成的一個立卷單位，是患者住院治病記錄形成的“案卷”［2］。一個患者從入院到出院的所有材料構(gòu)成一件病歷檔案。由此形成了病歷檔案獨有的特點：（1）客觀真實，是患者住院期間診治全過程的真實反映。（2）病歷檔案產(chǎn)生和形成周期短，以患者住院治療時間而定，一般三級醫(yī)院平均住院日11 d左右，住院患者治療終結(jié)即產(chǎn)生一份病歷檔案。（3）數(shù)量大，每一位住院治療終結(jié)患者對應一份病歷檔案，以重慶市涪陵中心醫(yī)院為例，2012年開放床位1 018張，病床使用率119．94%，平均住院日10．65 d，全年治療終結(jié)患者4．18萬人次，當年形成病歷檔案4．18萬卷。截至2012年底，該院病歷檔案總量已超過60．00萬卷。（4）病歷檔案連續(xù)性強，它不間斷地收集和記錄了患者住院期間疾病發(fā)生發(fā)展、檢查治療護理的相關(guān)材料。（5）參與病歷檔案形成的醫(yī)務人員眾多，不僅有直接參與治療檢查的醫(yī)師護士，還有藥師、技師、質(zhì)控人員等，也有患者本人及家屬。

2 病歷檔案的作用

2．1 病歷檔案是患者保存完整的就醫(yī)資料。是患者再次就診看病的重要歷史資料，也是患者申請醫(yī)療鑒定、工傷職業(yè)病鑒定、保險理賠、民事訴訟等的重要依據(jù)。是醫(yī)院及相關(guān)部門處理醫(yī)療事故糾紛、交通肇事、公檢法部門辦案、保險公司核保兌賠等的重要原始證據(jù)。

2．2 評價醫(yī)院管理的重要依據(jù)。醫(yī)院及醫(yī)政管理部門通過查閱分析病案，考評醫(yī)院執(zhí)業(yè)狀況、醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)、診療水平及管理水平。

2．3 臨床醫(yī)療工作重要的參考資料。醫(yī)務人員通過同一病種病歷檔案的查閱、同一患者既往病歷檔案的查閱，總結(jié)有效的治療辦法，開展詢證醫(yī)學。

2．4 醫(yī)院開展教學、科研的重要資料。通過典型病案的總結(jié)分析，開展臨床教學，幫助醫(yī)學生及醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為依據(jù)，研究新藥品、新材料、新技術(shù)，推動醫(yī)療技術(shù)的不斷進步。

2．5 醫(yī)保報賬及按病種付費的主要依據(jù)。隨著新醫(yī)改方案的推進，要“建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制”、“研究探索按病種收費等收費方式改革”，我國正在探索并逐步推行按病種付費醫(yī)療費用預付制度，病歷檔案是按病種付費方式的基礎［3］。

3 病歷檔案利用

3．1 病歷檔案利用對象多。衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局2002年7月19日頒布并于2002年9月1日開始施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條規(guī)定：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。第12條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請。第14條規(guī)定：公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當予以協(xié)助。從利用情況來看，院內(nèi)利用主要集中于醫(yī)療質(zhì)量管理、科研和感染控制，院外利用主要集中于患者自身、商業(yè)保險和社會保險，而且利用率也在逐年提高［4］。陳冬連等［5］研究分析7 650例來復印病歷的人群構(gòu)成中，患者本人占27．12%，患者近親屬占64．3%，患者的代理人及保險公司等代理前來復印的有8．62%。

3．2 病歷檔案用途廣。醫(yī)務人員將病歷檔案主要用于管理、臨床、教學、科研及患者的再次治療等；患者及患者的近親屬、代理人是最大的利用群體，主要為患者服務。劉英等［6］對1 800份病歷復印原因進行分析，以醫(yī)保報賬為目的復印病歷有858例（47．67%）；病歷復印目的位于第2位的是保險理賠，490例（27．22%）；第3位的是治療參考，有262例（14．56%）。病歷復印目的位于后幾位的是傷殘鑒定（86例）、特殊疾病門診（41例）、交警部門解決交通事故（18例），辦理病退（14例），辦理遺產(chǎn)（11例）、辦理出生證明（10例）、法院查詢解決車禍案件（8例），解決醫(yī)療糾紛（2例），共計190例（10．55%）。直接用于患者醫(yī)保報賬、保險理賠、治療參考、傷殘鑒定、特殊疾病門診、辦理病退、辦理出生證明等共計1 761例，占97．83%。

3．3 病歷檔案利用審批手續(xù)簡單?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條規(guī)定：“因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱”，對其他相關(guān)人員利用病歷檔案沒有審批要求。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13條、第14條明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料的申請時，應當要求申請人提供包括患者、代理人、近親屬、保險承辦人員、公安司法機關(guān)執(zhí)行公務人員的有效身份證明、委托書及相關(guān)法定證明材料等。在實踐操作中，只要已經(jīng)進入病案室的病歷檔案，利用者按照規(guī)定提供相關(guān)證明材料，醫(yī)院都按要求提供服務［6］。

4 病歷檔案利用中存在的問題

4．1 病歷檔案利用記錄不完整 隨著信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的普遍應用，“縣級醫(yī)院能力建設”項目的實施，二級以上醫(yī)院都建立了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）基礎上的病案管理系統(tǒng)，病案管理人員通過該系統(tǒng)完善病案首頁內(nèi)容，對病案進行編碼、統(tǒng)計、分析等。該系統(tǒng)中一般有病歷檔案借閱登記表，但主要是針對醫(yī)務人員利用的，而對于醫(yī)務人員以外的其他借閱人員沒有建立這樣的登記表，存在記錄不完整的情況。一旦急需利用，就難以有效提供。

4．2 病歷檔案利用申請證明文件管理不善 2010年4月施行的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)受理復印或復制電子病歷資料的申請時，應留存申請人有效身份證明復印件及其他證明材料復印件。但據(jù)劉玉琦等［7］對北京地區(qū)45家三級醫(yī)院病復印申請材料的留存情況調(diào)查顯示，8所醫(yī)院只審核申請人提供的材料，符合要求即提供復印服務，不留存任何材料，占17．8%；35所醫(yī)院審核材料后對身份證復印后與其他材料一起保存，占77．8%；2所醫(yī)院在審核材料后，使用信息化手段（照相、掃描）將所有材料以電子格式保存在電腦中，原件歸還申請人，占4．4%。利用申請人的法律文書管理不善，因利用病歷檔案帶來的糾紛、法律責任就難以確定，增加了及時有效處理的難度。

4．3 病歷檔案利用登記方法原始 各醫(yī)院一般采用借閱登記本的方式記錄病歷檔案的借閱復印情況。一份病歷可能多次、被多名醫(yī)務人員、患者及家屬等利用，不同時間利用其登記的位置不同，特別是保存時間較長的病歷檔案，其利用登記可能分散在若干個登記本中，甚至時間久遠的登記本已無法查找。要了解每一份病歷檔案的利用者、用途、利用時間，統(tǒng)計分析病歷檔案的利用情況等，需要翻閱大量的登記本，且由于記錄不完整而難以準確提供和掌握利用情況。

4．4 病歷檔案利用監(jiān)管乏力 2010年4月施行的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第27條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。但對保存方式、保存期限等沒有具體要求和規(guī)定。這就造成各醫(yī)院對此重視不夠，規(guī)定不一，監(jiān)管不力。有的做了補充規(guī)定，列入了監(jiān)管部門的監(jiān)管職責；有的則沒有做出規(guī)定，也沒有列入監(jiān)管部門的監(jiān)管職責。

5 病歷檔案利用管理的改進

改進病歷檔案利用管理，必須制定與病歷的記錄、醫(yī)務人員保存、傳遞、利用以及病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規(guī)章制度，做到有法可依、有章可循［8］。

5．1 改進病案管理系統(tǒng)，完善利用記錄 改進基于HIS基礎上的病案管理系統(tǒng)，建立包括所有利用者在內(nèi)的“病歷檔案利用電子登記表”。病案管理人員在提供服務的同時，在系統(tǒng)中錄入患者姓名、身份證號、病案號、利用人、利用時間、歸還時間、審批人、用途、利用方式（借閱、摘抄、復印復制等）、利用的內(nèi)容、復制復印頁數(shù)、經(jīng)辦人等，詳細準確記錄有關(guān)信息，自動生成病歷檔案利用報表。通過該報表，可以隨時統(tǒng)計、追蹤病歷檔案的利用情況及借閱狀況等。

5．2 建立“病歷檔案利用資料袋” 建立“病歷檔案利用資料袋”，并在資料袋的封面印制病案號、患者姓名等基本信息。制作“病歷檔案利用登記表”，項目包括利用時間、利用人、用途、利用人與患者關(guān)系、身份證明材料、利用形式（借閱、摘抄、復印復制等）、審批人、復印復制內(nèi)容等信息，裝入資料袋中。該資料袋主要收集和保存利用時提供的證明材料，并與紙質(zhì)病歷檔案在同一個卷宗內(nèi)保存，保存期限與該份病歷檔案相同，有效解決了病歷檔案利用申請證明文件管理不善的問題。

5．3 推廣應用條形碼識別技術(shù) 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，將條形碼ID號與病案號、患者姓名建立有效關(guān)聯(lián)［9］，為每份病歷檔案打印惟一的條形碼標簽并粘貼在病歷檔案袋上。在提供病歷檔案利用時，通過掃描條碼，自動記錄借閱、歸還、利用等信息，提高病案利用數(shù)據(jù)采集和信息處理的速度及準確性。

5．4 加強病歷檔案利用監(jiān)管 醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)法規(guī)，建立病歷檔案利用申請人有效身份證明復印件及其他證明材料復印件的保存方式、保存期限的制度規(guī)定；建立病案利用情況每月報表制度；明確監(jiān)管部門的職責任務，醫(yī)務科定期檢查病歷檔案依法提供利用情況及留存的申請人的有效身份證明復印件的保存情況，隨機調(diào)閱庫存病歷檔案，檢查是否按規(guī)定提供利用，其利用情況與利用記錄、利用申請人的有效身份證明復印件等是否符合規(guī)定，是否保存完整等，納入病案科的目標管理考核，與病案管理人員績效掛鉤。

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