住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及其應(yīng)用

高中敏 綜述，李廷玉審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科／兒童營(yíng)養(yǎng)研究中心 400014）

歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝護(hù)理學(xué)會(huì)將營(yíng)養(yǎng)不良定義為能量、蛋白質(zhì)以及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量的一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，疾病狀態(tài)下住院患兒的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題日趨嚴(yán)重，它不僅影響兒童的體格生長(zhǎng)和智力發(fā)育，也增加臨床不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，如增加發(fā)病率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高醫(yī)療費(fèi)用支出等［1-2］，成為威脅兒童生命健康的重要因素之一。2000年Ser met-Gaudelus等［3］對(duì)法國(guó)某醫(yī)院內(nèi)的296例住院患兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64．5%的兒童住院期間丟失體質(zhì)量。2005年土耳其某醫(yī)院對(duì)528例住院患兒調(diào)查結(jié)果顯示，急性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40．9%［4］。2011年Sissaoui等［5］對(duì)法國(guó)12所大學(xué)的附屬醫(yī)院和2所康復(fù)中心的1 063例患兒進(jìn)行大樣本的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)10．0%。2002～2003年陶曄璇等［6］對(duì)上海3家以兒科為主的三級(jí)甲等醫(yī)院兒科住院患兒2 265例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為：生長(zhǎng)遲緩7．1%，低體質(zhì)量5．5%，消瘦5．2%；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為：生長(zhǎng)遲緩13．5%，低體質(zhì)量16．8%，消瘦16．3%。嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷對(duì)兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)發(fā)育的影響更嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)其影響時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2年［1］。因此，迫切需要制定一種簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，對(duì)每一位住院患兒進(jìn)行入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患兒，以便早期對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而改善疾病預(yù)后，降低臨床不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)明確“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的定義為現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［7］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系如下：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒由于不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性更大；同時(shí)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒從合理的營(yíng)養(yǎng)支持中獲益更多［8-9］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是通過(guò)快速、簡(jiǎn)單的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患兒是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果可以量化并成為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不同的風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)應(yīng)不同的處理方式。為了避免院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展，降低感染率，減少并發(fā)癥和改善疾病預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估最好在患兒入院后24～48 h內(nèi)完成，并定期重復(fù)評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則需進(jìn)一步詳盡的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)［10］。到目前為止，臨床上用于成人患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法已比較成熟，但對(duì)于兒童患者而言，仍然缺乏簡(jiǎn)便、實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

2 住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

理想的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不僅能準(zhǔn)確識(shí)別出住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠有效地預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的臨床結(jié)局以及合理的判斷營(yíng)養(yǎng)治療效果，適合所有包括營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、醫(yī)師等臨床工作者簡(jiǎn)單而快速地操作［8］，同時(shí)還應(yīng)具有較高的靈敏度和特異度。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，可利用其評(píng)估患兒的臨床結(jié)局改善情況，這將成為未來(lái)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)測(cè)度的研究方向［7］。目前常用的住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主要有5種：簡(jiǎn)易兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（PNRS）、兒科主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGNA）、兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STA MP）、約克郡兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查（PY MS）及營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（STRONGkids）。

2．1 PNRS 2000年Ser met-Gaudelus等［3］提出了一種兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，主要用于識(shí)別患兒住院期間的急性營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并在法國(guó)一家醫(yī)院首次對(duì)296例1個(gè)月齡以上的患兒入院后48 h內(nèi)綜合各種因素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)容包括飲食情況（小于推薦量的50%，1分）、疼痛（1分）和疾病嚴(yán)重程度（2級(jí)疾病1分，3級(jí)疾病3分），最后得出0～5分不同等級(jí)的分?jǐn)?shù)，結(jié)果判斷分為低度風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（1～2分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（3～5分）。Ser met-Gaudelus等認(rèn)為存在中度和高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒與體質(zhì)量丟失大于2%密切相關(guān)，但是并沒(méi)有充分的證據(jù)說(shuō)明體質(zhì)量丟失大于2%的結(jié)果與急性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展有何關(guān)系。該方法存在以下缺點(diǎn)：需要對(duì)患兒入院后48 h的膳食情況作詳細(xì)記錄，在臨床實(shí)踐中操作繁瑣，費(fèi)時(shí)耗力；對(duì)于“疼痛”這項(xiàng)內(nèi)容，部分兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)，其結(jié)果帶有一定的主觀性，欠可靠。

2．2 SGNA 2007年，Secker等［11］在適用于成人患者的主觀整體評(píng)估工具基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并提出了兒科SGNA工具。該工具用于手術(shù)患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且可以預(yù)測(cè)術(shù)后30 d營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。其內(nèi)容包括身高體質(zhì)量變化情況、父母身高、膳食攝入情況、胃腸道癥狀及持續(xù)時(shí)間、體格檢查（根據(jù)其結(jié)果判斷脂肪、肌肉消耗程度、是否水腫等）、生理功能狀況。綜合以上幾方面指標(biāo)評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，將其分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良。這3組在并發(fā)癥發(fā)生和住院時(shí)間長(zhǎng)短方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，營(yíng)養(yǎng)不良的患兒感染發(fā)生率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)。到目前為止，這是惟一一種將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局（尤其是住院時(shí)間和感染發(fā)生率）聯(lián)系的篩查工具，并且更傾向于動(dòng)態(tài)觀察體格測(cè)量指標(biāo)，如體質(zhì)量、身高等［12］，臨床特異度較高。但是SGNA偏向于對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性評(píng)估，而不是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估，且SGNA需要回顧大量既往史，包括既往飲食情況、體質(zhì)量情況等，更傾向于是一種詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，而不是快速、簡(jiǎn)便的篩查工具。而且由于需要回憶大量?jī)?nèi)容，病史可能欠可靠，因此至今并未在臨床上推廣使用。

2．3 STA MP 2008年Mc Carthy等［13］提出了一項(xiàng)篩查工具，并首次對(duì)89名2～17歲的外科住院患兒進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果與全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（包括體格檢查、膳食調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)等）有較高的一致性，其靈敏度達(dá)72%，特異度達(dá)90%。該工具內(nèi)容包括以下3個(gè)部分：疾病嚴(yán)重程度（0、2、3分）、膳食攝入情況（0、2、3分）及生長(zhǎng)發(fā)育情況（0、1、3分）。最后根據(jù)上述3項(xiàng)的總分將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分成3種程度，即低度風(fēng)險(xiǎn)（0～1分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（2～3分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（≥4分），不同級(jí)別的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。與體質(zhì)量和身高有關(guān)的客觀信息對(duì)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其程度最可靠［14］。Mc Carthy等［14］認(rèn)為該工具操作簡(jiǎn)便易行，靈敏度和特異度較高，操作者無(wú)需行專業(yè)、深入的培訓(xùn)即可完成，因此適于在兒科臨床上推廣使用。Wong等［15］將該工具用于51例脊髓損傷患兒，發(fā)現(xiàn)STAMP和全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估所得結(jié)果有很好的一致性，其靈敏度為83．3%，特異度為66．7%，一致率達(dá)到76．5%。但是其中一些內(nèi)容的評(píng)價(jià)帶有一定的主觀性，經(jīng)驗(yàn)豐富的測(cè)試者得出的結(jié)果可能更可信，并且其中“身高和體質(zhì)量的測(cè)量和評(píng)價(jià)”這項(xiàng)內(nèi)容提示他更像一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法而不是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。此外該工具主要針對(duì)2歲以上兒童，那么對(duì)于2歲以下兒童的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有待進(jìn)一步研究。

2．4 PY MS 2002年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)在住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查指南中推薦使用PYMS工具［8］，該工具主要適用于1～16歲兒童的營(yíng)養(yǎng)篩查。其內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：體質(zhì)量指數(shù)（0、2分）、近期體質(zhì)量丟失情況（0、1分）、過(guò)去1周食物攝入減少程度（0、1、2分）、預(yù)計(jì)至少在未來(lái)1周疾病狀態(tài)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響（0、1、2分）。最后綜合以上4方面指標(biāo)進(jìn)行分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為3種程度：低度風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（1分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（≥2分）。2010年Gerasi midis等［2］利用這一工具對(duì)247名住院患兒進(jìn)行臨床調(diào)查，其多方面的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估相比，他具有較好的靈敏度；與STA MP相比，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高。護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師同時(shí)使用PYMS進(jìn)行評(píng)估時(shí)的Kappa系數(shù)為0．53，可見(jiàn)該工具有較好的臨床可信度和適用性。2012年對(duì)護(hù)士進(jìn)行關(guān)于PY MS的應(yīng)用情況的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)士認(rèn)為在患兒入院時(shí)和常規(guī)臨床中運(yùn)用PYMS快速且簡(jiǎn)便［16］，故目前認(rèn)為該工具適于在臨床推廣使用。但也有人認(rèn)為該工具高估了患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是膳食情況和疾病嚴(yán)重程度這兩項(xiàng)內(nèi)容會(huì)增加假陽(yáng)性率，從而導(dǎo)致誤診［17］。有些研究者認(rèn)為對(duì)于發(fā)育中的兒童和青少年，體質(zhì)量指數(shù)是不適用的［8］，Gerasi midis等［17］也發(fā)現(xiàn)用全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查出的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒中有50%的患兒體質(zhì)量指數(shù)是正常的。因此PYMS的可操作性和實(shí)用性尚需多中心大樣本臨床驗(yàn)證。

2．5 STRONGkids 2010年Hulst等［18］提出了該項(xiàng)篩查工具，并首次在荷蘭7所醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院和37所普通醫(yī)院的424例平均年齡3．5歲（31 d至17．7歲）的患兒進(jìn)行了大樣本測(cè)驗(yàn)。內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：主觀臨床評(píng)估（1分）、疾病嚴(yán)重程度（0、2分），膳食攝入減少（1分），體質(zhì)量丟失或增長(zhǎng)困難（1分）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為3種程度：低度風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（1～3分）和高度風(fēng)險(xiǎn)（4～5分）。體質(zhì)量／身高、身高／年齡的SD評(píng)分小于或等于-2分被認(rèn)為是急性和慢性營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，STRONGkids所得的高風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)與體質(zhì)量／身高的Z值評(píng)分緊密相關(guān)。此外，高風(fēng)險(xiǎn)組的住院時(shí)間明顯比低風(fēng)險(xiǎn)組長(zhǎng)。研究者們認(rèn)為該方法使用起來(lái)簡(jiǎn)便易行，但也有2個(gè)缺點(diǎn)：主觀整體評(píng)估和疾病嚴(yán)重程度這2項(xiàng)需由兒科醫(yī)師執(zhí)行，而理想的篩查工具是適用于所有的醫(yī)療保健工作者；第4條“體質(zhì)量丟失或增長(zhǎng)困難”，需要有患兒既往的體質(zhì)量和身高數(shù)據(jù)（但包括嬰兒在內(nèi)，這個(gè)數(shù)據(jù)很難獲得），且體格測(cè)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的計(jì)算十分耗時(shí)。因此至今為止，該方法也未得到國(guó)際一致公認(rèn)。

3 結(jié) 論

營(yíng)養(yǎng)與疾病關(guān)系密切，發(fā)達(dá)國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)治療是一種規(guī)范的醫(yī)療行為，而我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)內(nèi)平均醫(yī)療水平。我國(guó)住院患兒的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題未受到足夠重視，至今為止，尚未建立中國(guó)住院患兒營(yíng)養(yǎng)篩查方法，臨床營(yíng)養(yǎng)治療措施不規(guī)范。臨床營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該建立在對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，但目前很多營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法僅依靠臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床驗(yàn)證資料。目前國(guó)際上對(duì)住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究有限，而國(guó)內(nèi)尚未常規(guī)開(kāi)展。因此，在未來(lái)的臨床工作中，需要共同努力制定一種符合中國(guó)國(guó)情的兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，對(duì)所有患兒入院后均積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒，篩選出可能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的病例，及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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