小腿、跟踝部軟組織缺損28例病因分析及處理

廖冬發(fā)，權(quán) 毅，劉 達(dá)，屈 波，鄧 冰，龔 凱，范 凌，潘顯明

（成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，成都610083）

2009年5月至2011年2月，本科應(yīng)用小腿筋膜蒂皮瓣修復(fù)小腿、跟踝部皮膚軟組織缺損28例患者，經(jīng)術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例患者，男23例，女5例，年齡7～75歲。軟組織缺損部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝關(guān)節(jié)5例，足跟部3例。創(chuàng)面最大為15cm×10cm，最小為4cm×3cm。病因：交通事故傷18例，重物砸傷3例，訓(xùn)練傷2例，自行摔傷2例，慢性潰瘍2例，腫瘤切除創(chuàng)面1例。缺損部位：本組合并骨折患者，均為閉合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)切口滲出、局部軟組織壞死感染缺損，深部骨組織及鋼板螺釘外露。病程10 d至24個(gè)月，平均4個(gè)月。

1．2 手術(shù)方法 本組28例患者，針對不同的缺損情況選擇相應(yīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，5例采用逆行帶腓腸神經(jīng)、小隱靜脈筋膜蒂皮瓣；18例采用隱神經(jīng)、大隱靜脈筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用縱向任意皮瓣。

1．2．1 皮瓣設(shè)計(jì) （1）腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)。根據(jù)腓腸神經(jīng)的走行線，以腘窩中點(diǎn)與跟腱和外踝連線中點(diǎn)的連線為軸心線即為腓腸神經(jīng)、小隱靜脈形成的血管神經(jīng)束，以外踝后上方5～7cm處為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。（2）隱神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)。以脛骨內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)作一連線，即脛后動(dòng)脈的投影線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，逆行皮瓣以內(nèi)踝頂點(diǎn)上5cm為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。筋膜蒂寬度不小于3cm，筋膜瓣通過切開的明道旋轉(zhuǎn)移位覆蓋創(chuàng)面，避免皮下隧道轉(zhuǎn)移產(chǎn)生壓迫從而影響皮瓣血供。（3）部分患者使用局部任意皮瓣，均為縱向設(shè)計(jì)，并注意皮瓣的長寬比要小于3∶1，大部分為順行設(shè)計(jì)。

皮瓣面積：徹底清創(chuàng)以后，根據(jù)受區(qū)面積及所需蒂長度在皮瓣軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回縮，因此所切取的皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面15%左右。本組部分患者曾行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，若內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)患者一般不取出，若需取出內(nèi)固定者要注意適當(dāng)調(diào)整供區(qū)設(shè)計(jì)，避免造成皮瓣供區(qū)的軟組織問題。

1．2．2 皮瓣的切取 應(yīng)根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，沿皮膚畫線切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，將皮下組織與深筋膜銳性分離，以免皮膚與深筋膜剝離影響血液運(yùn)行，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針預(yù)防深筋膜與皮膚分離，部分清創(chuàng)后缺損空腔較大者，可多切取周圍筋膜組織以利于填塞。蒂部應(yīng)帶部分皮膚形成球拍狀，便于蒂部轉(zhuǎn)移后縫合蒂部創(chuàng)面，若蒂部覆蓋不佳也可游離植皮，但注意蒂部禁止加壓包扎以免影響血供。腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣先在一端找到神經(jīng)，將切斷的血管神經(jīng)束連同深筋膜隨同皮瓣一起掀起，使腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)最終包含在深筋膜蒂中，以保證血管網(wǎng)的存在。

1．2．3 供區(qū)的處理 創(chuàng)面由于向四周回縮，可適當(dāng)縫合縮小創(chuàng)面，再行游離植皮或打包加壓包扎植皮，創(chuàng)面較小者可直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡膠片充分引流，術(shù)后石膏托固定。

2 結(jié) 果

本組28例患者，24例皮瓣全部成活；3例皮瓣邊緣0．5cm左右發(fā)黑壞死，經(jīng)積極換藥或再次游離植皮后逐漸痊愈；1例隱神經(jīng)營養(yǎng)逆行皮瓣遠(yuǎn)端1／2壞死，再次行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣后創(chuàng)面愈合。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，有彈性，外形和功能滿意。3例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)跟部創(chuàng)面，術(shù)后足底皮瓣感覺部分恢復(fù)，2例行走步態(tài)基本正常，皮瓣無破潰，1例由于跟骨骨折并缺損負(fù)重區(qū)改變，表皮有磨損潰瘍形成，術(shù)后10個(gè)月時(shí)皮瓣末端長出包塊，考慮神經(jīng)瘤形成，囑積極換藥，穿軟底鞋防止受壓。典型病例見圖1。

3 討 論

3．1 小腿皮膚感染壞死原因

3．1．1 小腿生理解剖及致傷因素 小腿自膝關(guān)節(jié)以下前側(cè)及內(nèi)側(cè)均缺乏豐厚的肌肉等軟組織覆蓋，脛腓骨又是負(fù)重的主要骨，易遭受直接暴力損傷而導(dǎo)致合并軟組織損傷的開放性骨折，一旦處理不慎，該類骨折的感染率高達(dá)35%～50%，骨折不愈合率為35%［1］。本組28例患者患病部位均為小腿、跟踝部，其中交通事故傷18例及重物砸傷3例，均為高能量損傷，外傷直接造成骨折并軟組織損傷，部分患者甚至直接為開放骨折并軟組織缺損，繼發(fā)感染壞死，處理起來極為棘手。

3．1．2 醫(yī)源性因素及對策 本組14例骨折曾行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)切口滲液、局部軟組織壞死缺損感染，深部骨組織及鋼板螺釘外露。其中脛骨平臺骨折3例，脛骨干骨折5例，踝關(guān)節(jié)骨折5例，跟骨骨折1例?？紤]手術(shù)失誤原因并提出預(yù)防措施如下：（1）手術(shù)固定方式欠妥。本組有脛骨平臺及脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折雙鋼板固定各1例，脛骨中段骨折普通加壓鋼板固定5例，術(shù)中軟組織廣泛剝離，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，鋼板螺釘外露并骨折不愈合。建議盡可能選擇生物型固定，如運(yùn)用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘或微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定，部分pilon骨折可使用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療［2］，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問題。本組部分患者進(jìn)一步追問病史，醫(yī)院為留住患者，大部分是在患肢仍明顯腫脹時(shí)手術(shù)，加上固定方式欠妥，尤其是比較厚實(shí)的普通加壓鋼板置入，周圍皮膚張力較大，而勉強(qiáng)一期閉合切口對術(shù)者誘惑極大，縫合后勢必影響皮緣血液供應(yīng)，從而造成皮膚壞死愈合不佳。目前公認(rèn)手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后未明顯腫脹時(shí)急診手術(shù)，或外傷后8～12 d患肢出現(xiàn)皮膚皺紋或骨性標(biāo)志后為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)［3］，外傷后3～5 d腫脹高峰期不宜手術(shù)治療。有作者提出分階段治療脛腓骨高能量骨折［4］，對于多發(fā)傷合并骨折者，蔣濤等［5］使用傷害控制骨科學(xué)處理取得良好療效，作者認(rèn)為值得提倡。（3）鋼板放置位置。本組脛骨干骨折大部分鋼板放置于脛骨前內(nèi)側(cè)，一般認(rèn)為放置于脛骨外側(cè)可減小皮膚張力，利于切口愈合。本組1例脛骨近端骨折鋼板固定，鋼板遠(yuǎn)端過于靠前將皮膚頂起，切口張力較大導(dǎo)致不愈合。目前臨床應(yīng)用鎖定鋼板大多比較長，所以上螺釘之前務(wù)必調(diào)整好鋼板兩端位置，防止局部皮膚張力過大導(dǎo)致切口并發(fā)癥。（4）手術(shù)皮膚切口設(shè)計(jì)問題。手術(shù)應(yīng)避開損傷區(qū)域，可將標(biāo)準(zhǔn)切口稍作改動(dòng)，盡量使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）技術(shù)，保護(hù)軟組織及骨膜血供的理念貫穿手術(shù)始終，防止軟組織二次損傷。如典型病例展示，脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折原手術(shù)切口設(shè)計(jì)不當(dāng)（圖1 A），術(shù)中軟組織廣泛剝離，加上內(nèi)置物選擇欠妥（圖1B），術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚壞死鋼板外露，給予取出內(nèi)固定更換外固定架固定、逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移消滅創(chuàng)面（圖1C、D）。膝踝關(guān)節(jié)骨折若病情需使用雙切口及雙鋼板固定，術(shù)前應(yīng)做好切口設(shè)計(jì)，兩切口皮橋間隔至少5cm以上［6］，術(shù)中應(yīng)注意軟組織的保護(hù)，并注意術(shù)后脫水消腫等圍術(shù)期處理。（5）關(guān)于腓骨固定問題。腓骨中下段骨折若距踝關(guān)節(jié)在7cm以上者，可不必行切開復(fù)位內(nèi)固定，減少一個(gè)手術(shù)切口，從而大大減小軟組織壞死感染等風(fēng)險(xiǎn)。若腓骨需要固定，可選用腓骨解剖板或髓內(nèi)釘固定，術(shù)前設(shè)計(jì)好切口，盡量加大兩切口之間的距離，減少切口皮膚局部張力，利于愈合。（6）術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防。下肢骨折術(shù)后患者是下肢深靜脈血栓形成的高危人群［7］，部分醫(yī)師缺乏對下肢深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)識，術(shù)后應(yīng)用了強(qiáng)力止血藥物，未采取任何深靜脈血栓預(yù)防的干預(yù)措施，因而可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成的并發(fā)癥。本組1例患者在首次術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，嚴(yán)重影響了患肢的血液循環(huán)，雖然該病例采用了MIPPO技術(shù)，術(shù)后仍出現(xiàn)皮膚壞死感染，放置靜脈濾網(wǎng)，肢體消腫后才行皮瓣手術(shù)治療。目前提倡對臥床患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，術(shù)后慎用止血藥，適當(dāng)抗凝，早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，適當(dāng)理療，積極預(yù)防肢體深靜脈血栓形成。

3．2 皮瓣失敗原因分析及預(yù)防 本組3例皮瓣邊緣部分壞死，1例隱神經(jīng)營養(yǎng)逆行皮瓣遠(yuǎn)端1／2壞死，分析可能原因并提出相應(yīng)對策如下：（1）皮瓣設(shè)計(jì)不合理，偏離皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心，對此術(shù)者必須熟悉皮瓣供區(qū)應(yīng)用解剖，熟悉血管神經(jīng)蒂的位置及走形，術(shù)前合理使用血管多普勒檢查，明確皮瓣供區(qū)血管情況，了解解剖變異，防止誤傷血管影響皮瓣血供。（2）對受區(qū)面積及距離估計(jì)不足，皮瓣縫合后張力較大影響循環(huán)。對此應(yīng)正確估計(jì)受區(qū)創(chuàng)面的面積。病變區(qū)域清創(chuàng)后周圍組織回縮，實(shí)際創(chuàng)面要比術(shù)前測量面積更大，而皮瓣游離后同樣由于組織回縮，切取后比實(shí)際術(shù)前標(biāo)記面積要小，因此皮瓣設(shè)計(jì)大小應(yīng)比實(shí)際需要大小大15%或邊緣大1～2cm。術(shù)前正確設(shè)計(jì)，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到皮瓣遠(yuǎn)端的距離應(yīng)大于從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離，使皮瓣無張力縫合覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面。（3）皮瓣供區(qū)原有損傷，供區(qū)血管可能受到損傷，且皮瓣皮膚和筋膜分離影響皮瓣循環(huán)。對于近期施行過手術(shù)、受傷或接受過放療的區(qū)域，血管可能受到不同程度損傷，該供區(qū)皮瓣應(yīng)當(dāng)慎用或不用。皮瓣切取過程中，應(yīng)當(dāng)從皮瓣兩側(cè)掀起，見到血管后再掀起皮瓣蒂部，并且將深筋膜和皮膚臨時(shí)縫合幾針，防止分離而影響循環(huán)。（4）糖尿病及老年人血管硬化，切取后皮瓣循環(huán)可能不佳。對于高齡血管硬化及糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)該積極改善全身狀況，術(shù)前充分估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行截肢替代治療。

3．3 小腿不同皮瓣的適應(yīng)證和手術(shù)注意事項(xiàng)

3．3．1 隱神經(jīng)、大隱靜脈筋膜蒂皮瓣 主要為脛后動(dòng)脈肌間隔穿支供血，順行切取適用于中上段脛骨前骨外露，逆行切取的內(nèi)踝上筋膜皮瓣適用于小腿下1／3前面、踝關(guān)節(jié)前后和跟部的后方創(chuàng)面。肌間隙穿支血管小，切取時(shí)如皮瓣能無張力到達(dá)受區(qū)，不必解剖蒂部以保護(hù)血管。小腿外形上是圓錐狀結(jié)構(gòu)，皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)，均較平面結(jié)構(gòu)需要更長的距離才能到達(dá)受區(qū)，這點(diǎn)脛骨前嵴更加明顯，更應(yīng)加強(qiáng)考慮皮瓣切取長度。遠(yuǎn)端蒂皮瓣應(yīng)用中，應(yīng)放松止血帶檢查大隱靜脈張力情況，若怒張及皮瓣腫脹明顯，可將靜脈蒂部結(jié)扎減輕水腫。

3．3．2 逆行帶腓腸神經(jīng)、小隱靜脈筋膜蒂皮瓣 此皮瓣是利用脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈發(fā)出筋膜穿支吻合交通而設(shè)計(jì)切取，適合于足踝部和小腿下端的皮膚軟組織缺損。該皮瓣的蒂部沒有較大口徑軸心血管，以密集的血管網(wǎng)供血，切取時(shí)應(yīng)注意蒂部寬度一般為3cm，太小影響血供可能。切取完成后，應(yīng)放松止血帶檢查小隱靜脈，如靜脈怒張，皮瓣淤血腫脹則應(yīng)將小隱靜脈于蒂部細(xì)心分出結(jié)扎。如有必要恢復(fù)受區(qū)感覺功能，可將腓腸神經(jīng)和受區(qū)神經(jīng)吻合，恢復(fù)皮瓣部分感覺功能。

小腿、跟踝部軟組織缺損原因主要與小腿生理解剖、高能量、醫(yī)源性因素等有關(guān)，筋膜蒂皮瓣是修復(fù)小腿、跟踝部軟組織缺損的可靠方法。

［1］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems in themanagement of typeⅢ（severe）open fractures：a newclassification of typeⅢopen fractures［J］．J Trauma，1984，24（8）：742-746．

［2］唐飛，晏林．外固定器結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（11）：1156-1157．

［3］顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi)．脛骨平臺骨折內(nèi)固定療效分析［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（12）：806-808．

［4］明文義，吳旭東，倪康裕，等．分階段治療脛腓骨高能量骨折［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（2）：211-212．

［5］蔣濤，彭加英，馮敬．傷害控制骨科學(xué)原則在嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（20）：2542-2543．

［6］顧龍殿，何家文，吳良浩，等．雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（3）：185-187．

［7］姜光財(cái)，王忠平．低分子肝素鈣預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成臨床療效觀察［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（5）：533-534．