心臟外傷救治體會

馬朝暉，辛少偉，梁 兵，楊 宇，高 峰，張鴻飛

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江 哈爾濱 150000

有研究報道，心臟外傷占胸部外傷的10%～16%，院前傷死率可達(dá)60%～81%[1]。根據(jù)受傷機(jī)制不同，心臟外傷分為銳器傷和鈍力傷，大多數(shù)患者病情兇險，急需搶救。因此，早期診斷、早期治療是成功的關(guān)鍵。其搶救成功與否主要與就診時間、損傷程度、損傷部位以及是否合并心包填塞高度相關(guān)[2]。為研究心臟外傷救治情況，為臨床救治提供科學(xué)依據(jù)，對解放軍第211醫(yī)院1985-2006年59例心臟外傷的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者59例，其中男性50例，女性9例，平均年齡34歲。59例患者中，銳器穿透傷50例，其中刀刺傷44例，槍彈傷3例，工作時鋼釬蹦濺傷1例，吞食鋼針刺破心臟2例。刀口位于右胸11例，左胸39例，其中右心室33例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主動脈根部1例；鈍力傷9例，其中右心室破裂傷1例，右心房破裂傷1例，右房室溝處心外膜下血腫1例，單純心包積液6例。合并血氣胸42例，合并胸骨骨折2例，合并肋骨骨折15例，胸腹聯(lián)合損傷9例。

1.2 救治方法 心臟外傷常見于鈍力傷及貫穿傷，“心臟損傷危險區(qū)域”指上至鎖骨，下至肋弓，兩側(cè)至鎖骨中線。傷及胸壁“心臟損傷危險區(qū)域”的損傷均可傷及心臟[3]。這類病員情況緊急，需立即搶救。發(fā)生在心臟損傷危險區(qū)域貫透或者非貫透性損傷的患者來院后，凡生命體征不穩(wěn)定、休克或有活動性出血者直接送手術(shù)室；病情穩(wěn)定者先行彩超、X光片檢查進(jìn)一步明確損傷部位再送手術(shù)室。50例銳器穿透性心臟損傷中49例急診行手術(shù)治療，1例為半年前在國外被槍擊中胸部，曾住院治療，回國后復(fù)查發(fā)現(xiàn)心臟異物，擇期手術(shù)發(fā)現(xiàn)子彈穿透右心房鑲嵌于室間隔上，心包腔內(nèi)僅在右心房與壁層心包之間存在條索狀纖維粘連。3例鈍力傷行手術(shù)治療(右心室破裂傷1例，右心房破裂傷1例，右房室溝處心外膜下血腫1例)，心包積液患者行心包腔穿刺。入院后迅速建立靜脈通路，積極抗休克的同時送手術(shù)室?？焖俾樽怼⑾竞笃市靥讲椴⑼瑫r解除心包填塞，注意探查有無對側(cè)貫通傷。用手指壓迫止血、行褥式間斷縫合，必要時先在裂口周圍作一荷包縫合，關(guān)閉裂口后再用褥式加墊片間斷縫合。53例手術(shù)患者中，45例行左4肋間前外切口開胸，6例正中開胸，2例雙側(cè)開胸。術(shù)后均送入ICU密切監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 心外傷救治結(jié)果 發(fā)生輕度智力障礙1例，1年后恢復(fù)。1例關(guān)胸后發(fā)生室顫，開胸心臟按壓復(fù)跳后，發(fā)現(xiàn)面動脈損傷出血。無重大感染發(fā)生。死亡2例，其中主動脈根部撕裂性損傷1例，左心室破裂傷1例。

2.2 心臟外傷診斷 凡是胸前部心臟投影區(qū)及其附近有傷口，尤其是銳器開放性傷，應(yīng)考慮到有心臟損傷的可能性，遠(yuǎn)離心前區(qū)的開放傷應(yīng)警惕心臟損傷。大部分急性心臟外傷的臨床表現(xiàn)可分為兩類：一類主要是由于失血過多引起,臨床上可出現(xiàn)血壓下降、心率加快等癥狀；另一類是心包填塞的表現(xiàn)，主要為Beck三聯(lián)征,即低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)[4]。如果患者身體狀況允許，行X線、心電圖、心臟超聲對明確診斷有幫助。心臟非貫通性損傷大多是因胸前壁的劇烈損傷沖擊心臟所致，如胸骨凹陷性骨折，汽車肇事前胸撞于方向盤上，馬蹄踢在胸部，嚴(yán)重爆炸事故、心臟受沖擊波撞擊等皆可并發(fā)心臟非貫通傷，心包腔穿刺可有血性滲出液。

2.3 心臟外傷治療 心臟貫通傷在和平時期最常見的致傷原因是刀刺傷，其死亡率高達(dá)60%以上[5]，應(yīng)以手術(shù)治療為主。疑有心臟外傷的患者，立即建立靜脈輸液通道，盡快放置中心靜脈壓測壓管。Westaby等[6]認(rèn)為，除以失血性休克為主要表現(xiàn)者，不建議首先大量擴(kuò)容，應(yīng)先控制出血后再擴(kuò)容。心包穿刺易導(dǎo)致假陰性延誤診斷，且治療效果不佳[7]。因此，不主張急診情況下施行心包穿刺，糾正休克的同時盡快開胸手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。如出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，應(yīng)立即行床旁或急診科手術(shù)室開胸探查術(shù)，這是挽救患者生命唯一有效的救治措施[8]。如果患者心跳停止，在胸外按摩的同時盡快采取左4肋間前外切口開胸，切開心包解除心臟壓塞并直接心臟按壓。手術(shù)以氣管內(nèi)插管淺的全身麻醉為宜。體位宜取平臥位或左胸稍高位，以免加重休克。切口多取左4肋間前外側(cè)切口，能夠理想地處理左房、左室、右室前壁的心臟裂口，必要時可雙側(cè)開胸。切開心包后迅速清除積血塊，探得裂傷并以手指壓迫止血，從手指一側(cè)進(jìn)針，另一側(cè)出針，帶小墊片褥式間斷縫合。心壁裂口較大時，手指插入裂口暫時止血，先在裂口周圍作一荷包縫合，關(guān)閉裂口后再用褥式加墊片間斷縫合?？拷跔顒用}的裂傷，采用縫針經(jīng)冠狀動脈下潛行的方法縫合。心壁裂傷處理后，應(yīng)常規(guī)觸摸心壁震顫是否為心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的跡象，如能確診，可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。

2.4 診斷治療注意事項 鈍性心臟損傷挫傷的程度與撞擊速度、質(zhì)量、作用時間、心臟時相及心臟受創(chuàng)面積有關(guān)，可導(dǎo)致心外膜下或心內(nèi)膜下出血及少數(shù)心肌纖維斷裂，致心肌大片出血壞死[9]，尤其在心臟舒張期如受強(qiáng)烈暴力，最易引致心臟或心內(nèi)結(jié)構(gòu)受損。心肌挫傷后因受傷程度不同常出現(xiàn)心律失常、心肌收縮無力或低血壓，少數(shù)可發(fā)生低心排綜合征、心功能不全甚至心力衰竭。本組1例患者在因汽車肇事住院12 h后，突發(fā)心搏驟停，床邊開胸行心臟按壓，發(fā)現(xiàn)右房室溝處心外膜下血腫壓迫右冠狀動脈，解除壓迫后心臟復(fù)蘇成功。另有遲發(fā)性心包積液的可能，必須連續(xù)動態(tài)觀察，注意臨床表現(xiàn)、體征的變化。分析結(jié)果提示，凡胸部撞擊傷者須常規(guī)拍攝胸片，急查血清心肌酶、超聲心動圖等，在病情危急時切忌做過多的檢查。

3 小 結(jié)

總之，通過以上病例的回顧性分析，認(rèn)為凡遇到心臟外傷患者，特別是有休克或心包填塞癥狀時，應(yīng)積極而迅速的進(jìn)行開胸探查。在病情危急時切忌做過多的檢查而延誤救治。

[1] 劉中民.實用心臟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:315.

[2] Tyburski JG,Astra L,Wilson RF,et al.Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the heart[J].Trauma,2000，48(4):587-591.

[3] 孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000:1547-1552.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:321-322.

[5] 何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002:164-168.

[6] Westaby R.Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg,1994,81:929-931.

[7] 高勁謀，都定元，李邦春，等.穿透性心臟損傷56例手術(shù)救治分析[J].中華外科雜志,2000,38(5):358-359.

[8] McMonagle MP.Stab wound to the heart; an easy diagnosis with EKG and CXR[J].J Trauma,2005,58(2):421-422.

[9] Sybrandy KC,Cramer MJ,Burgersdijk C.Diagnosing cardiac contusion：old wisdom and new insights[J].Heart,2003,89 (5):485-489.