胸部創(chuàng)傷護理

何海燕，曾登芬，張連陽，鄭志偉

胸部創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的25%～50%，是創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的主要原因之一［1］。在戰(zhàn)時，由于現(xiàn)代戰(zhàn)場上防彈衣等應(yīng)用，致命性的胸腹傷明顯減少。美軍伊拉克戰(zhàn)爭中，胸部創(chuàng)傷占15%，比越南戰(zhàn)爭顯著減少［2］。在平時多為鈍性傷，其中70%～80%為交通傷［1］。嚴重的胸部創(chuàng)傷常引起呼吸、循環(huán)功能障礙，如未及時救治，可迅速致死。在創(chuàng)傷致死的傷員中，25%是由胸部創(chuàng)傷直接引起，25%與胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥有關(guān)。無論是胸部鈍性傷還是穿透傷，最常見的后果是血胸和氣胸。在治療上，只有少部分需要手術(shù)干預(yù)，85%以上可通過胸腔引流獲得確定性治療［3］。早期傷情評估、傷情持續(xù)監(jiān)測、胸腔引流、肺部治療是胸部創(chuàng)傷護理的主要內(nèi)容。

1 胸部創(chuàng)傷護理初期評估

胸部創(chuàng)傷初期評估首先要確定危及生命的損傷。評估需要基于ABC流程，即氣道、呼吸和循環(huán)［4］。初次評估需要幾秒到數(shù)分鐘。完成初次評估并穩(wěn)定傷情后，可以對全身進行再次評估，如發(fā)現(xiàn)緊急情況應(yīng)即刻處理。

1.1 氣道首先評估呼吸道有無阻塞，現(xiàn)存和潛在引起阻塞的危險因素，以及需要的干預(yù)?；颊吣苷f話則呼吸道通暢。當(dāng)聽診呼吸音粗糙或有喘鳴，表示呼吸不暢。對于意識不清楚的患者，異物或舌后綴可能導(dǎo)致呼吸道阻塞。可通過仰頭抬頦法或前推下頜法徒手打開呼吸道，通過抽吸清除阻塞呼吸道的固體或較黏稠的液體。當(dāng)患者無法維持呼吸道的通暢、喪失保護氣道的能力時應(yīng)積極建立確定性氣道。如格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分、有誤吸和氣道阻塞高風(fēng)險的患者［5-6］。當(dāng)存在嘔吐反射，可使用鼻咽通氣管;當(dāng)喪失嘔吐反射，選擇口咽通氣管。操作時切記頸部制動，除非能明確排除頸椎損傷。

1.2 呼吸充分暴露患者胸部，評估呼吸的頻率、規(guī)則度和幅度;注意胸壁的完整性，是否存在穿透性或吸吮性傷口，是否存在胸壁的反常運動，有無擦傷、安全帶印記等。必須在早期就確定是否存在張力性氣胸、張力性血胸、肺挫傷伴隨的連枷胸，開放性氣胸和心臟壓塞等危及生命的問題。當(dāng)存在或懷疑氣胸或血胸時，需要胸腔引流術(shù)。當(dāng)開放性氣胸有大的傷口時，需要立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸，需要立即減壓。在非控制性環(huán)境下，如院外或無法立即實施胸腔引流的時候，可立即將14號針頭插入患側(cè)鎖骨中線的第二肋間隙，直至可以實施胸腔引流［7］。然后評估患者的腋窩，并將患者翻轉(zhuǎn)，察看背部。如果是鈍性損傷，需要采用滾木法翻轉(zhuǎn)患者［8］。另外需要注意在寒冷環(huán)境中或患者血容量不足、寒戰(zhàn)或被污物覆蓋時，脈搏血氧測定可能出現(xiàn)錯誤。紫紺在創(chuàng)傷患者中通常出現(xiàn)較晚，所以，沒有紫紺并不代表沒有低氧血癥。所有胸部創(chuàng)傷患者均應(yīng)給予高流量氧療［3］。當(dāng)患者無法自行呼吸，則給予人工輔助呼吸。

1.3 循環(huán)遭受胸部創(chuàng)傷的患者必須立即連接心臟監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心跳頻率、節(jié)律、有效性、規(guī)律性，以及觀察皮膚顏色和體溫等。肢體發(fā)冷蒼白、毛細血管再充盈時間＞2s，提示循環(huán)衰竭。盡管需要密切監(jiān)測血壓和脈搏，但是二者皆不是休克的確切體征。創(chuàng)傷患者可能由于疼痛和焦慮，即使在沒有嚴重損傷的情況下，心率也會增快。相反，如果患者使用了β受體阻滯劑，心率會相對變慢。血壓不是反映早期休克的指標，也不是反映組織灌注不足的唯一指標［9］。特別是年輕人血管彈性好，盡管血管內(nèi)血流量顯著減少，仍可以通過血管收縮保持相對正常的血壓。密切觀察頸靜脈充盈的情況。頸靜脈怒張常見于張力性氣胸和心臟壓塞。在血容量不足的時候，即使沒有頸靜脈怒張，也可能存在張力性氣胸和心臟壓塞。

如果血壓不能常規(guī)檢測時，可以通過在重要解剖部位觸診脈搏來估計血壓。當(dāng)觸診到橈動脈存在有力的搏動時，表示收縮壓≥80mmHg;如果觸診到非有力的股動脈，表示收縮壓≥70mmHg;如果只能觸到頸動脈，估計收縮壓≥60mmHg［5］。如果觸診到奇脈，表示收縮壓在吸氣時下降＞10mmHg，提示心臟壓塞。如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，立即在兩肘窩建立兩條大號靜脈通道，抽取血液標本化驗血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖，并交叉合血，并采集動脈血標本進行血氣分析。所有輸注的液體必須加溫，而且不能過量，以避免間質(zhì)性肺水腫的發(fā)生。輸液的目的是達到并保持收縮壓90mmHg，即允許性低血壓。特別是當(dāng)懷疑有潛在的大血管損傷時，保持血壓稍低于正常值可預(yù)防血管損傷處血栓或血凝塊的脫落。

2 胸部創(chuàng)傷的護理監(jiān)測

2.1 常規(guī)監(jiān)測和輸液通道血壓、心跳頻率、節(jié)律、呼吸、血氣分析和尿量等是胸部創(chuàng)傷患者的常規(guī)監(jiān)測項目。通常認為失血量＜30%，血壓降低并不明顯。盡管中心靜脈壓(CVP)的侵入性檢測對評估患者血容量有幫助，但在嚴重胸部創(chuàng)傷后早期液體復(fù)蘇和管理階段，由于沒有時間完成管道置入，并未常規(guī)采用。對于容量復(fù)蘇，首選大號(14號)外周靜脈通道;當(dāng)外周靜脈通道受限，可使用中心靜脈通道。

2.2 侵入性監(jiān)測胸部創(chuàng)傷患者接受確定性處理時，需要對心肺功能進行系統(tǒng)監(jiān)測。患者呼吸機系統(tǒng)指標反映患者肺功能狀態(tài)。動脈或肺動脈置管可為嚴重損傷和相關(guān)并發(fā)癥評估提供有用信息，也可以幫助判斷正性肌力藥、液體和呼吸末正壓治療效果;同時監(jiān)測靜脈血氧分壓和氧飽和度可以反映循環(huán)有效性和組織總體耗氧情況;也可應(yīng)用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)G排血量監(jiān)測技術(shù)(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)對血流動力學(xué)進行監(jiān)測［10］。

2.3 非侵入性監(jiān)測

2.3.1 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2監(jiān)測利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計而成，能方便、快捷地反映動脈血氧飽和度(SaO2)。當(dāng)運動、碳氧血紅蛋白(COHb)或高鐵血紅蛋白增多、皮膚黑色素沉著、低體溫、血容量不足時，SpO2的準確性降低。因為脈搏血氧監(jiān)測依賴脈搏搏動對指端血液的運輸，強烈的外周血管收縮可能引起SpO2讀數(shù)丟失或錯誤。一般情況下，SaO2＞90%時，SpO2的準確性高。SpO2＜92%時需考慮采用其他方式監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)［11］。

2.3.2 CO2無創(chuàng)CO2評估在通氣灌注異常、生理性死腔、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者中非常重要。呼吸末CO2(ETCO2)可以反映肺泡通氣量和動脈CO2分壓(PaCO2)。通常情況下，ETCO2低于PaCO2，一般＜5mmHg，例如PaCO240mmHg，ETCO236mmHg。目前，有研究采用ETCO2鑒別需要積極復(fù)蘇的患者，預(yù)測急診創(chuàng)傷手術(shù)患者的死亡風(fēng)險［12］。舌下CO2測定可以作為一種無創(chuàng)監(jiān)測手段評估患者休克嚴重性和復(fù)蘇充分性。

3 胸腔閉式引流護理

許多胸部創(chuàng)傷在緊急情況下都需要安置一根或多根胸腔引流管引流胸膜腔內(nèi)容物，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負壓而使肺復(fù)張［13］。

3.1 管道管理原則護理胸腔引流管道需要注意:(1)安置時需要選擇大號胸腔導(dǎo)管，如36～40F，以有效引流空氣、血液和組織碎片。(2)不能因為管道扭曲、患者體位、床欄等原因使管道受阻。(3)管道不成圈，以免影響氣體的引流。(4)確保每一連接處緊密連接。(5)引流瓶應(yīng)低于胸部，防止引流物返流到胸膜腔。(6)通常情況下不夾閉胸腔引流管，夾閉引流氣體的胸腔引流管會導(dǎo)致張力性氣胸。當(dāng)移動患者的時候，只要胸腔引流瓶低于胸腔就不需夾閉引流管。(7)可以擠壓引流管以壓碎血凝快和碎片保持引流通暢。慎用擠通法，此動作在手放開時會對胸膜產(chǎn)生一種抽吸力，可造成肺和胸膜的意外損傷［7］。(8)吸引的負壓一般保持-20cmH2O。機械控制性通氣的患者需要低壓吸引，以避免呼吸道正壓和胸膜腔內(nèi)負壓差太大導(dǎo)致延遲愈合、增加額外的空氣溢出和支氣管胸膜瘺的可能［6］。(9)管道的置入、維護、拔出均應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。

3.2 檢查漏氣情況胸腔漏氣有以下幾種情況:(1)自主呼吸的患者在用力咳嗽時由于胸腔內(nèi)壓力增加，有少量氣體排出。(2)更甚者在平靜呼氣時有氣體排出。(3)最嚴重的漏氣可見引流管中連續(xù)的氣泡溢出。接受正壓通氣的患者，吸氣時胸腔壓力增加，氣體排出。接受呼氣末正壓通氣(PEEP)的患者，更容易連續(xù)排出氣體。要評估漏出的氣體是否來自體外。當(dāng)導(dǎo)管胸腔端口未進入胸膜腔，并且沒有被脂肪、肌肉和敷料封閉的時候，體外空氣進入。醫(yī)生對置入點的擠捏也可能使管壁損壞產(chǎn)生裂紋，銜接處松脫或引流裝置損壞也可導(dǎo)致空氣進入產(chǎn)生氣泡。

3.3 拔管在非創(chuàng)傷患者中，肺切除后如果只有少量漏氣，將胸腔導(dǎo)管放入水封瓶引流在比壁式負壓引流效果更好［14］。在創(chuàng)傷患者中，嚴重漏氣需要負壓吸引以預(yù)防癥狀性氣胸的發(fā)生。如果沒有漏氣，引流管通常置于水封瓶中，觀察6～24h后拔管。液體引流24h＜200ml可考慮拔管。在吸氣末或呼氣末拔管發(fā)生氣胸的風(fēng)險是相等的。支持呼氣末拔管者認為此時大氣和胸膜腔內(nèi)的壓力差最小，在拔管中空氣意外進入胸膜腔的風(fēng)險也最小。在吸氣末拔管是因為此時肺最大程度的擴張，胸膜壁層和臟層之間幾乎相互貼合。最大限度吸氣末屏氣沒有空氣繼續(xù)進入肺內(nèi)，胸膜腔內(nèi)的壓力恒定不變，也可減輕疼痛?？焖侔喂芎笮栌梅彩苛旨啿挤忾]穿刺點。以上拔管技術(shù)也適用于正壓通氣的患者，可以使用吸氣暫停鍵達到同樣的目的。

4 肺部治療

創(chuàng)傷患者，特別是胸部損傷的患者，需要清除肺內(nèi)呼吸道積聚的分泌物，預(yù)防誤吸和相關(guān)性肺炎。肺部治療有助于有效清除各級呼吸道的分泌物，使肺泡膨脹，并使肺泡保持膨脹，主要包括胸部物理治療、吸痰和體位治療。

4.1 胸部物理治療拍背、震動、體位引流、指導(dǎo)性咳嗽和呼吸訓(xùn)練是胸部物理治療的常用方法［15］。治療頻率和時間長短根據(jù)患者的損傷和心肺功能而定，同時考慮物理治療過程對顱內(nèi)壓或血流動力學(xué)的影響。重癥患者的治療頻率，一般每4h 1次。如果患者分泌物多或有浮胸伴嚴重肺挫傷等高風(fēng)險損傷，則需要更頻繁和更長時間的治療。必要時采用纖支鏡肺泡灌洗。

4.1.1 拍背、震動、體位引流 三者可以松動、引流聚集肺部分泌物;輔以咳嗽和吸痰可以促進肺內(nèi)分泌物有效清除。拍背是用杯形手有節(jié)奏的直接叩擊胸壁，在骨折或疼痛區(qū)域需要小心、輕柔的拍擊，必要時使用止痛藥。胸廓振動法是用手或排痰機快速震動胸壁，促進排痰。實施體位引流需要通過擺放體位使受累的段支氣管處于高位，利用重力使分泌物排出。

4.1.2 指導(dǎo)性咳嗽 咳嗽是清理呼吸道最快速和有效的方法。當(dāng)創(chuàng)傷患者在吸氣或呼氣力量減弱、聲門功能變?nèi)?、神?jīng)功能缺損、恐懼或疼痛的時候會有意或無意的抑制咳嗽反射。在解除咳嗽抑制和治療病因的同時，指導(dǎo)性咳嗽技巧非常重要。如用密閉的敷料封閉氣管拔管后的氣管切口，咳嗽時用手輕壓傷口處敷料。盡管許多患者在咳嗽時會自然的支持傷口和術(shù)后區(qū)域，在訓(xùn)練指導(dǎo)性咳嗽時，示范和指導(dǎo)支持技巧有助于患者理解如何有效咳嗽。短時間的指導(dǎo)性咳嗽和休息交替進行，避免重復(fù)、長時間用力咳嗽引起支氣管痙攣。

4.2 吸痰吸痰在清除肺部分泌物、保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)方面具有重要意義。但吸痰常引起低氧血癥、誤吸、肺不張、黏膜損傷、高血壓和嚴重的心律不齊等不良反應(yīng)。使用密閉式吸痰管道系統(tǒng)，選擇直徑合適的吸痰管，每一次吸痰前后提高氧濃度，吸痰壓力80～150mmHg，吸痰時間15s之內(nèi)，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰時不斷開呼吸機等是公認的減輕吸痰不良反應(yīng)的有效措施［16］。另外，研究發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化黏稠的痰液會引起許多不良反應(yīng)，如低氧血癥、細菌移位、呼吸困難等，因此不推薦吸痰前常規(guī)滴注濕化液。鼓勵病人早期床上、床邊及床旁活動，深呼吸，吹氣球或使用肺功能訓(xùn)練儀等方法訓(xùn)練患者的肺功能;保證患者充分的水化，對氣道進行加溫、加濕，有規(guī)律的使用黏液溶解劑能有效防治痰液黏稠。

4.3 體位治療體位治療是肺治療的另一種形式，是利用特定體位對肺段通氣/灌注比(V/Q)的影響，即重力依賴性肺段或區(qū)域的灌注最佳，以達到最大程度的通氣和氧合。通過體位治療讓功能完好的肺段成為重力依賴性肺段，可以得到最好的灌注。對于創(chuàng)傷患者，俯臥位是一項重要的治療措施能改善背側(cè)肺泡的塌陷，但要注意胸部骨折部位的妥善固定。骨牽引器、下肢外固定器并不阻礙俯臥位的實施。臨床試驗顯示俯臥位能改善70%～80%的早期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合情況［17］。體位治療時需要密切觀察患者生命體征、靜脈或動脈管道有無脫落，避免造成新的物理創(chuàng)傷，對于煩躁的患者，采取適當(dāng)?shù)募s束，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。

［1］Spencer BL，F(xiàn)avand LR．Nursing care on the battlefield［J］．American Nurse Today，2006，1(2):24-26．

［2］Taylor AR，McGrath RP．Team management of the chest trauma patient［J］．OR Nurse，2008，2(3):32-37．

［3］張連陽．胸部創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(5):475-477．

［4］王雪霞．臨床創(chuàng)傷照護手冊［M］．臺北:臺灣愛思唯爾，2011:96-101．

［5］O'Shea RA．Principles and practice of trauma nursing［M］．London:Churchill Livingstone，2005:366-367．

［6］McQuillan KA，Makic MBF，Whalen E．Trauma:from resuscitation through rehabilitation［M］．4ed．Missouri:Elsevier，2009:615．

［7］Bauman M，Handley C．Chest-tube care:the more you know，the easier it gets［J］．Am Nurse Today，2011，6(9):27-32．

［8］Rowell W．When emergency nurses should drop the log-rolling manoeuvre［J］．Emerg Nurse，2014，22(4):32-33．

［9］Guyton AC，Hall JE．Circulatory shock and physiology of its treatment．Textbook of medical physiology［M］．Philadelphia:Elsevier Saunders，2006:278-288．

［10］滕玥，潘淑敏，侯明曉，等．PICCO監(jiān)測在創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用研究［J］．臨床急診雜志，2013，14(11):514-517．

［11］Nitzan M，Romem A，Koppel R，et al．Pulse oximetry:fundamentals and technology update［J］．Med Devices(Auckl)，2014，7:231-239．

［12］Tyburski JG，Carlin AM，Harvey EH，et al．End-tidal CO2-arterial CO2differences:a useful intraoperative mortality marker in trauma surgery［J］．JTrauma，2003，55(5):892-897．

［13］Kwiatt M，Tarbox A，Seamon MJ，et al．Thoracostomy tubes:a comprehensive review of complications and related topics［J］．Int JCrit Illn Inj Sci，2014，4(2):143-155．

［14］Marshall MB，Deeb ME，Bleier JI，et al．Suction versus water seal after pulmonary resection:a randomized prospective study［J］．Chest，2002，121(3):831-835．

［15］江方正，葉向紅，李維勤，等．胸部物理治療集束化管理在嚴重腹腔感染患者中的應(yīng)用［J］．中華護理雜志，2013，48(1):19-21．

［16］American Association for Respiratory Care．AARC Clinical Practice Guidelines．Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010［J］．Respir Care，2010，55(6):758-764．

［17］Gattinoni Ll，Carlesso E，Taccone P，et al．Prone positioning improves survival in severe ARDS:a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis［J］．Minerva Anestesiol，2010，76(6):448-454．