止血帶使用及相關(guān)損傷研究進(jìn)展

周婭楠，王敬坤，何 清，舒 勤

止血帶是有效控制動(dòng)脈損傷出血的急救措施。早在公元前6世紀(jì)，止血帶就被用于控制毒蛇咬傷的出血;后來(lái)逐漸被用于戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷出血的控制［1］。根據(jù)考古研究發(fā)現(xiàn)，羅馬戰(zhàn)爭(zhēng)中能存活的傷員幾乎都使用了止血帶，止血帶在歷次戰(zhàn)傷急救及轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用［2］;隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，止血帶被引入術(shù)中使用(如截肢術(shù)［3］、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［4］、血管旁路術(shù)［5］、足踝手術(shù)［6］等)。但至今為止，關(guān)于止血帶作用的爭(zhēng)議始終沒(méi)有停止［1］:一方面，應(yīng)用止血帶有利于戰(zhàn)場(chǎng)或野外急救時(shí)控制動(dòng)脈損傷出血，并在手術(shù)中減少失血、提供清晰的手術(shù)視野［7］;但另一方面，止血帶的使用有很多注意事項(xiàng)及禁忌證。為此，本文就止血帶損傷、止血帶使用原則及方法的研究現(xiàn)狀做一綜述，以期為臨床止血帶的使用提供參考。

1 止血帶使用原則

1.1 適用性原則在院前急救中，止血帶常用于四肢伴有動(dòng)脈損傷的緊急止血;但創(chuàng)傷交界區(qū)的止血，如骨盆、腹股溝和腋下的大動(dòng)脈損傷往往難以管理［8］。近年來(lái)，隨著腹部大動(dòng)脈止血帶(abdominal aortic tourniquet，AAT)等新型止血帶的發(fā)明及應(yīng)用，能夠通過(guò)外部大動(dòng)脈壓縮，控制盆腔和下肢近端的大出血，為創(chuàng)傷交界區(qū)大動(dòng)脈出血的院前急救提供了條件［9］。值得注意的是，使用AAT止血的有效性依賴(lài)于損傷血管的深度、直徑及傷員的血壓等，并受到周?chē)M織的支持力解剖結(jié)構(gòu)的影響［9］，胸腔等具有固定體積，或充滿(mǎn)氣體的腹部是AAT止血的難點(diǎn)?？傊?，在院前緊急情況下，只要能在外力作用下使損傷動(dòng)脈近心端被壓迫塌陷，都可適用止血帶的方法進(jìn)行緊急止血。

在手術(shù)中使用止血帶更應(yīng)掌握適用性，對(duì)具有血管疾病、前旁路以及下肢深靜脈血栓的患者，應(yīng)盡量避免術(shù)中止血帶的使用;如必須使用，也應(yīng)在綜合評(píng)估及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下，盡量縮短止血帶結(jié)扎時(shí)間，避免患者低血壓，并嚴(yán)密觀察可能的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 有效性原則止血帶是施加足夠的壓力到近側(cè)血管以阻止動(dòng)脈血液流失，以達(dá)到出血控制的一個(gè)有效方法［9］。由于肢體循環(huán)存在動(dòng)脈泵血和靜脈回流的環(huán)路，因此，止血帶的使用壓力不能過(guò)小，也不求過(guò)大，以有效性為原則，即:使遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、創(chuàng)面動(dòng)脈出血停止為宜，避免因壓力過(guò)小引起的肢體被動(dòng)性瘀血，以及因壓力過(guò)大引起的神經(jīng)出血性浸潤(rùn)及肢體癱瘓。

1.3 個(gè)體化原則過(guò)去對(duì)止血帶的使用大多基于“臨床常規(guī)”。但由于個(gè)體在血壓、肌肉厚度、血管分布、脂肪厚度、皮膚情況等方面存在較大差異［10］，很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，且各國(guó)關(guān)于止血帶使用的標(biāo)準(zhǔn)也有不同［1］，無(wú)法適用于每一個(gè)患者。因此，止血帶應(yīng)用的個(gè)體化原則被逐漸重視。

1.4 安全性原則雖然短期使用止血帶少于30min對(duì)術(shù)后疼痛或功能恢復(fù)沒(méi)有影響［11］，但長(zhǎng)期應(yīng)用可以發(fā)生如前所述的相當(dāng)大的病理生理改變，影響預(yù)后［12］。因此，必須對(duì)止血帶的適應(yīng)證、使用部位、方法、時(shí)間等有全面了解，并結(jié)合傷員情況進(jìn)行綜合分析，以確定止血帶使用方案。

2 止血帶使用方法

2.1 止血帶使用時(shí)間止血帶應(yīng)用的理想時(shí)間是在休克發(fā)生前［13］。戰(zhàn)時(shí)急救由于條件所限，對(duì)四肢傷員的止血帶應(yīng)用的時(shí)間一般在4～14．5h，平均4h［1］。如果止血帶使用＞3h，可引起缺血性損傷、肢端壞死、敗血癥等［14］。對(duì)術(shù)中止血帶的應(yīng)用研究顯示，有效止血超過(guò)2h，會(huì)引起酸中毒、血腫;低氧狀態(tài)引起毛細(xì)血管滲漏、肢體水腫;這些狀況在放松止血帶15min后才能恢復(fù);而酸中毒引起的肌肉疲勞(muscle fatigue)在2h候也不能恢復(fù)［15］。目前對(duì)止血帶應(yīng)用還沒(méi)有＞2h的研究。而新近研究顯示，＜1h的術(shù)中止血帶時(shí)間不影響手術(shù)效果和患者預(yù)后［11］。

目前認(rèn)為，橡皮止血帶的安全時(shí)間為1．5h，最大持續(xù)安全時(shí)間2h;袖帶式止血帶的安全時(shí)間為2h。目前對(duì)AAT的研究較少，目前最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間為1h［1，16-18］。若傷員需結(jié)扎的時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)間斷恢復(fù)肢體血流10～15min。雙下肢同時(shí)使用止血帶時(shí)，應(yīng)用的總時(shí)間不超過(guò)5．0h。在高原環(huán)境條件下，由于其獨(dú)特的地域(高海拔、低氧、低氣壓)和氣候(干燥、寒冷)條件，肢體對(duì)止血帶缺血耐受能力明顯降低，止血帶使用時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在1h內(nèi)［19］。

2.2 止血帶使用壓力使用合適的止血帶壓力可減少止血帶不良反應(yīng)及并發(fā)癥。壓力過(guò)高，增加止血帶并發(fā)癥的發(fā)生;如若止血帶壓力過(guò)小，只阻斷靜脈血流，不能阻斷動(dòng)脈血流，不但起不到止血效果，反而使肢體充血，增加術(shù)野出血;還會(huì)增加傷員“隱性失血”量，減緩傷口愈合［20］。因此，在止血帶使用中，一方面要達(dá)到確切的止血效果，另一方面，還要減少應(yīng)用止血帶引起的各種并發(fā)癥。

在使用止血帶前，首先要考慮止血帶的大小和袖帶的寬窄。研究顯示，止血帶的袖帶越寬，有效止血所需的壓力越?。?0］。肌肉豐富個(gè)體的肢端往往近似于圓錐形，因此應(yīng)選用弧形的袖帶，以確保壓力的均勻分布［21］。

合理正確的止血帶壓力值設(shè)定，應(yīng)根據(jù)傷員的年齡、血壓、肢體的大小而定;僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)確定止血帶壓力是導(dǎo)致止血帶副損傷的主要原因之一［22］。研究顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)止血帶壓力設(shè)定值的整體共識(shí)，約90%的外科醫(yī)生有不同級(jí)別的下肢止血帶使用所致皮膚和神經(jīng)損傷的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)，因此，應(yīng)盡快建立優(yōu)化袖帶壓力和技術(shù)指南，以盡量減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

2.2.1 成人止血帶壓力 止血帶壓力必須超過(guò)局部主要?jiǎng)用}壓力，才能有效地阻斷局部血液循環(huán)。有研究認(rèn)為，止血帶壓力應(yīng)超過(guò)收縮壓50～150mm Hg［10］。平均成人上肢要求32．3～40kPa(242．25～300mmHg)，下肢充氣壓力不超過(guò)80kPa(600mmHg);過(guò)瘦的患者壓力可稍低，過(guò)胖者、肌肉發(fā)達(dá)者可適當(dāng)增加。有學(xué)者采用2倍上肢動(dòng)脈收縮壓作為充氣壓力，止血效果滿(mǎn)意，且很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［23］。腹部大動(dòng)脈止血帶(AAT)的應(yīng)用壓力一般為180mmHg(150～230mmHg)，但如果傷員CO2分壓過(guò)高(＞5．4kPa)，AAT壓力可能需要＞300mmHg［18］。對(duì)豬的動(dòng)物模型研究顯示，在這一壓力范圍下，利用AAT將主動(dòng)脈和下腔動(dòng)脈封閉60min，不會(huì)引起腸道損傷及鉀離子升高［18］。

術(shù)中止血帶的壓力一般只需高于系統(tǒng)血壓，但常規(guī)采用的止血帶壓力對(duì)很多傷員來(lái)說(shuō)都偏高。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)和加拿大的調(diào)查顯示，足部手術(shù)止血帶壓力≤200mmHg，腿部手術(shù)止血帶壓力≥351 mm Hg(64%使用的壓力在301～350mmHg)［4］。也可按照上肢止血帶壓力=收縮壓+100mmHg(＜350mmHg)，下肢止血帶壓力=收縮壓×2(＜500mmHg)的方法進(jìn)行計(jì)算。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)性研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的止血帶壓力只需高于收縮壓100mmHg，不建議使用常規(guī)的350mmHg［25］。另有報(bào)道認(rèn)為，在使用標(biāo)準(zhǔn)的下肢氣壓止血帶(18cm寬)時(shí)，設(shè)定的壓力應(yīng)為270mmHg，比患者收縮壓高出約150mmHg［26］。只有約7%的人在選擇止血帶壓力時(shí)考慮了傷員的四肢閉塞壓(limb occlusion pressure)［6］。

2.2.2 兒童止血帶壓力 兒童皮膚較成人更為嬌嫩，止血帶壓力過(guò)大可出現(xiàn)術(shù)后患肢麻木、皮膚紅腫、張力性水皰，甚至肢體瘀血性腫脹等;壓力過(guò)小，又達(dá)不到止血效果，使手術(shù)野模糊，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加大了術(shù)后副損傷的發(fā)生概率。因此，兒童上肢手術(shù)止血帶壓力的選擇，原則上達(dá)到手術(shù)野清晰無(wú)血即可，一般應(yīng)少于23．3～33．3kPa［22］。對(duì)于過(guò)瘦或過(guò)胖者可適當(dāng)減少或增加壓力，以超過(guò)工作壓力5～10kPa為宜［26］。新近研究顯示，上肢縛扎止血帶處的周徑也可作為氣囊止血帶充氣壓力值:上肢肢體周徑≤25cm者，以?xún)和现軓阶鳛殡妱?dòng)氣囊止血帶充氣壓力值;上肢肢體周徑＞25cm者，以?xún)和现軓阶鳛殡妱?dòng)氣囊止血帶充氣壓力值，但最高充氣壓力值不得高于30kPa。采用該方法確定壓力值，可使止血帶副損傷的發(fā)生率從30%下降至2．5%［27］。

3止血帶損傷

急救時(shí)使用止血帶一定時(shí)間后，患者可出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛、血壓升高、腫脹、僵硬、局部水皰，松開(kāi)后可出現(xiàn)血壓下降甚至休克等問(wèn)題。研究顯示，止血帶結(jié)扎2min，可出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)壓上升、局部組織缺氧、血管內(nèi)液與組織液交流增加;隨著壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，局部組織發(fā)生缺氧而引起血液成分的變化;止血帶使用8min，細(xì)胞內(nèi)的氧分壓降至零、引起無(wú)氧代謝;止血帶結(jié)扎不超過(guò)30min一般不影響功能恢復(fù);止血帶使用后30～60min，細(xì)胞內(nèi)酸中毒廣泛存在，可導(dǎo)致肌紅蛋白、細(xì)胞內(nèi)酶和鉀離子釋放［28］;缺血2～3h，組織間質(zhì)水腫，毛細(xì)血管通透性增加，小血管充血，肌肉收縮力減退［14］。骨骼肌對(duì)缺血的耐受性最差，損傷較其他組織更快;如若復(fù)合再灌注損傷，則還會(huì)出現(xiàn)脫神經(jīng)髓鞘和水腫［29］。

在手術(shù)中應(yīng)用止血帶時(shí)，下肢應(yīng)用止血帶的成功率要明顯好于上肢［17］。血管疾病、前旁路以及下肢深靜脈血栓是術(shù)中使用止血帶最常見(jiàn)的禁忌證［6］。最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶沒(méi)有任何的優(yōu)勢(shì)，而且可導(dǎo)致更多的止血帶損傷［30］。術(shù)中使用止血帶不當(dāng)還會(huì)引起肌肉損傷、麻痹、血栓、筋膜間隙綜合征、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不可逆功能障礙等并發(fā)癥;術(shù)中止血帶的“充氣-放氣”過(guò)程還會(huì)影響心肺功能，出現(xiàn)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓降低、反應(yīng)性充血，手術(shù)隱性失血增多，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;甚至可能因血管阻力突然下降、急性失血、代謝產(chǎn)物對(duì)循環(huán)的抑制而出現(xiàn)心臟驟停［31］;而由于存在手術(shù)期組織灌注減少，缺氧所致的早期傷口感染，肢體的代謝及血液流變學(xué)發(fā)生改變，及再灌注損傷(IRI)等問(wèn)題，有時(shí)還會(huì)引起術(shù)后纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，引起導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征等嚴(yán)重問(wèn)題。過(guò)去認(rèn)為左旋糖苷硫酸酯(DXS)能減少I(mǎi)RI，但新近研究發(fā)現(xiàn)DXS并不能減少I(mǎi)RI，且不能改善水腫及組織活力，但能顯著減少補(bǔ)體和凝集成分［32］。

術(shù)中止血帶導(dǎo)致的化學(xué)燒傷屬于醫(yī)源性損傷，很少被文獻(xiàn)報(bào)道;其主要機(jī)制是浸泡、刺激、壓力過(guò)大，以及過(guò)長(zhǎng)使用止血帶等;常見(jiàn)于術(shù)前皮膚消毒部位，也可由于止血帶吸收消毒酒精而引起壓迫部位的損傷。兒童及老人的皮膚相對(duì)薄、脆弱，是止血帶相關(guān)化學(xué)燒傷的常見(jiàn)人群［33］。過(guò)去認(rèn)為止血帶相關(guān)化學(xué)燒傷主要發(fā)生在應(yīng)用10%乙醇基聚維酮碘，但新近有報(bào)道顯示，在術(shù)中局部使用5%水基聚維酮碘消毒，也會(huì)在氣壓止血帶下出現(xiàn)部分皮膚厚度燒傷:在術(shù)中聚維酮碘沒(méi)有干透就使用封閉設(shè)備，或被殘留的聚維酮碘浸漬，都容易使機(jī)體發(fā)生化學(xué)性燒傷［25］。為了減少類(lèi)似情況，應(yīng)充分了解其危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理及預(yù)防措施。

4 關(guān)于止血帶的個(gè)體化使用

止血帶的個(gè)性化使用是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)止血帶應(yīng)用的個(gè)體化，首先需對(duì)止血帶引發(fā)各類(lèi)并發(fā)癥及其表現(xiàn)有細(xì)致的了解，對(duì)使用止血帶的患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察。如對(duì)止血帶引發(fā)的神經(jīng)損傷，應(yīng)了解其最常見(jiàn)的類(lèi)型是橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為術(shù)后肢體麻痹或癱瘓，受損神經(jīng)支配區(qū)域?qū)ν础?、冷、壓力的感覺(jué)降低或喪失，肢體遵囑運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失等;止血帶引起的疼痛不適，多為麻木感、沉重感和燒灼感，且疼痛強(qiáng)度與壓力的增高成正比，與止血帶的袖帶寬度成反比。其次，止血帶的個(gè)性化使用，需要止血帶器具及技術(shù)的不斷革新，如全自動(dòng)壓力止血帶、單手電子止血帶、腹部大動(dòng)脈止血帶等［18］。

5 關(guān)于止血帶相關(guān)損傷

為了避免不必要的止血帶損傷，需要在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆绞秸_地應(yīng)用止血。研究顯示，早期應(yīng)用止血帶，能減少57%的創(chuàng)傷死亡率，且止血帶相關(guān)損傷較無(wú)止血帶應(yīng)用傷員無(wú)顯著差異［34］。人們已逐漸認(rèn)識(shí)到，止血帶應(yīng)用不再是院前急救最具爭(zhēng)議的問(wèn)題，很多證據(jù)證實(shí)其在拯救生命、減少損傷性死亡中的重要作用。

在相同壓力情況下，時(shí)間是影響止血帶損傷程度的重要因素。目前，止血帶的捆扎時(shí)間主要根據(jù)常溫下是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肢體麻痹和其他損傷而定，缺乏清晰和可行的損傷預(yù)防性評(píng)估指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外對(duì)止血帶綁扎的時(shí)間都沒(méi)有準(zhǔn)確的界限，多數(shù)臨床醫(yī)師和護(hù)士只是按照多年的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行“適時(shí)”的止血。常由于過(guò)度施壓引起神經(jīng)損傷、肌肉損傷，加重缺血-再灌注損傷，甚至止血帶麻痹［11］。

此外，許多研究顯示，高溫環(huán)境增加組織代謝;在高溫刺激下，體溫調(diào)節(jié)中樞應(yīng)激，使皮膚交感縮血管神經(jīng)抑制、血管舒張，動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，皮膚血管網(wǎng)擴(kuò)張，皮膚血流量增多;在熱刺激下，皮膚血流量可由常溫下的1．4L/min增加到2～4L/min，甚至6～11L/min［35］。此外，高溫可以影響血液的黏滯系數(shù)，止血帶綁扎時(shí)間會(huì)受到一定影響，但是較為復(fù)雜，并非單一規(guī)律可循。因此，急需開(kāi)展不同溫度下止血帶時(shí)間及壓力的相關(guān)研究，以指導(dǎo)院前急救的臨床實(shí)踐。

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