業(yè)余馬拉松選手熱射病伴多器官功能障礙綜合征的治療體會(huì)

王 林，孫建宏，劉微麗，鄒曉東

揚(yáng)州國(guó)際半程馬拉松參賽人員多為業(yè)余選手，比賽中肌肉痙攣、肌肉拉傷、外傷、中暑、脫水、關(guān)節(jié)扭傷較多。2006年～2013年我院共收治熱射病合并多器官功能障礙綜合征5例，經(jīng)搶救治療均康復(fù)出院，現(xiàn)對(duì)其治療體會(huì)進(jìn)行分析。

臨床資料

1 一般資料男性4例，女性1例;年齡22～45歲。既往體健，無(wú)慢性病史。5例患者入院時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)7～12分，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)18～31分。體溫≥39．5℃，心率＞120次/min，血壓波動(dòng)在95～138/58～91mmHg。5例肝腎功能、心肌酶譜均明顯異常，伴有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，凝血時(shí)間不同程度延長(zhǎng)，但未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

2 治療方法

2.1 一般對(duì)癥治療:患者入院后均采用物理降溫方法，靜脈持續(xù)泵注咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管機(jī)械輔助通氣，同時(shí)大量補(bǔ)液，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，堿化尿液，保護(hù)重要臟器功能，抗感染、抗休克，防治并發(fā)癥、對(duì)癥處理等綜合及支持治療。

2.2 特殊治療:3例病情嚴(yán)重，中心靜脈置管后行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，血流量為180～200ml/h，置換量為2 000ml/h，采用肝素抗凝。

2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo):監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度、每小時(shí)尿量，定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲇^察乳酸、電解質(zhì)等變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能(AST、ALT、LDH、BUN等)、凝血功能及心肌酶譜(CK、CK-MB等)的變化。

3 結(jié)果病例1入院后采用一般對(duì)癥治療措施，第2d CVVH持續(xù)12h后病情明顯好轉(zhuǎn)，共治療14d各項(xiàng)指標(biāo)全部正常后出院。病例2各項(xiàng)指標(biāo)異常幅度相對(duì)較小，經(jīng)一般對(duì)癥治療6d全部正常后出院。病例3入院時(shí)尿酸690mmol/L，尿蛋白2+，心肌酶譜持續(xù)高值，CK最高達(dá)7 726mmol/L，堅(jiān)持對(duì)癥治療后全部指標(biāo)恢復(fù)正常，共10d后出院。病例4入院時(shí)神志昏迷，持續(xù)鎮(zhèn)靜3d后逐漸好轉(zhuǎn)。采用CVVH持續(xù)36h后好轉(zhuǎn)。共治療12d，期間間斷輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀，各項(xiàng)指標(biāo)全部正常后出院。病例5入院時(shí)神志昏迷，一般對(duì)癥治療后當(dāng)天即開(kāi)始CVVH，部分指標(biāo)仍持續(xù)增高，后間斷CVVH 5次，輸注白蛋白、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，共治療88d后各項(xiàng)指標(biāo)正常后出院。

討 論

1 馬拉松比賽對(duì)運(yùn)動(dòng)員機(jī)體的影響業(yè)余馬拉松選手由于在比賽經(jīng)驗(yàn)和賽前準(zhǔn)備上相對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)，賽后更容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能不全［1］。本組5例監(jiān)測(cè)肝腎功能、心肌酶譜等多項(xiàng)指標(biāo)，具有不同的意義。

血尿素氮(BUN)對(duì)運(yùn)動(dòng)量具有良好的敏感性［2］，血中BUN量越低，機(jī)能狀態(tài)越好，運(yùn)動(dòng)量越大，BUN量增加越明顯，增加幅度＞3mmol/L提示運(yùn)動(dòng)員達(dá)到疲勞閾值［3］。

大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起細(xì)胞膜受損，通透性增高，肌酸激酶(CK)釋放入血，故其指標(biāo)用于大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)控［4］。血清CK及其同工酶CK-MB也可準(zhǔn)確反映運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)后骨骼肌的損傷情況［5］。

血乳酸水平與組織氧供與氧耗之間的平衡有關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)的升高同時(shí)伴有乳酸的增加提示高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中有氧運(yùn)動(dòng)向無(wú)氧運(yùn)動(dòng)的轉(zhuǎn)化。本組3例入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸處于高水平，提示已達(dá)到超負(fù)荷的過(guò)量運(yùn)動(dòng)。

過(guò)量運(yùn)動(dòng)可造成通氣/血流比值不匹配而發(fā)生低氧血癥［6］。本組5例入院時(shí)均存在不同的意識(shí)障礙，提示大腦處于缺氧狀態(tài)，改善氧供對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。

2 熱射病合并MODS的治療本組5例大部分生化指標(biāo)于入院第2d開(kāi)始大幅度增高，反映出各系統(tǒng)對(duì)熱射病導(dǎo)致的損傷具有一定的時(shí)間性。

2.1 控制體溫 物理降溫，藥物鎮(zhèn)靜，必要時(shí)通過(guò)大量置換液與體液的交換，采用血液濾過(guò)等綜合措施，可有效降低體溫，防止重要臟器的繼續(xù)損傷，尤其是降低腦部溫度，對(duì)于治療腦水腫、減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有顯著療效。

2.2 改善腎功能，清除代謝產(chǎn)物 循環(huán)炎癥因子水平與熱射病的嚴(yán)重程度和預(yù)后直接相關(guān)［7］。高溫、低氧等原因?qū)е录〖?xì)胞細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂，極易引起急性腎損傷，所以需要充分補(bǔ)液和堿化尿液，擴(kuò)充血容量，增加尿量，防止肌紅蛋白阻塞腎小管。CVVH具有強(qiáng)大的彌散、濾過(guò)和吸附作用，對(duì)最終腎功能的逆轉(zhuǎn)起到了決定性的作用。

2.3 保護(hù)肝功能，糾正凝血功能障礙本組3例經(jīng)過(guò)一般對(duì)癥治療、保肝等措施，采用CVVH后有效改善了肝功能，對(duì)預(yù)后起到了重要作用，可能與控制患者體溫、清除炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物，避免高溫、熱射病產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物導(dǎo)致進(jìn)一步的肝臟損傷有關(guān)。

［1］Michael M，Scott S，Rebecca M，et al．Prevalence of hyponatremia，renal dysfunction，and other electrolyte abnormalities among runners before and after completing a marathon or half marathon［J］．Sports Health，2011，3(2):145-151．

［2］蔡英蔚，蔡鐵良，沈七襄，等．馬拉松比賽前后血糖、血乳酸、血液酸堿度和血尿素的變化與分析［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(3):386-388．

［3］馮連世，馮美云．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的生理生化監(jiān)控方法［M］．北京:人民體育出版社，2006:50-106．

［4］文富強(qiáng)譯．心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理及其解讀:病理生理及臨床應(yīng)用［M］．4版．北京:科學(xué)出版社，2008:246-249．

［5］崔玉鵬，楊則宜．血清CK活性變化與運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的骨骼肌損傷［J］．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(3):343-347．

［6］Kuster M，Renner B，Oppel P，et al．Consumption of analgesics before a marathon and the incidence of cardiovascular，gastrointestinal and renal problems:a conhort study［J］．BMJ Open，2013，3(4):e002090．

［7］徐昌盛，劉文革．熱射病研究進(jìn)展［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(7):609-611．