不穩(wěn)定型骨盆骨折的早期救治

凌 磊，譚 雯，于卓力

不穩(wěn)定型骨盆骨折以其傷情兇險(xiǎn)、出血量大、合并傷多、救治困難等倍受關(guān)注［1］。2006年1月～2012年12月，我院救治了35例不穩(wěn)定型骨盆骨折病例，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組35例，男性23例，女性12例;年齡14～68歲，平均35．5歲。致傷原因:道路交通傷23例，墜落傷7例，壓砸傷5例。鈍性損傷29例，開放傷6例。受傷至到院時(shí)間20min～26h，平均2．5h。Tile分類:B1型2例，B2型16例，B3型7例，C1型5例，C2型3例，C3型2例。所有病例均經(jīng)X線或CT檢查確診。合并傷:失血性休克33例，顱腦損傷5例，胸部損傷5例，肝脾破裂4例，泌尿系損傷9例，直腸損傷3例，骶叢損傷3例，脊柱骨折3例，四肢骨折14例。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)17～25分13例，26～35分16例，36～45分5例，＞45分1例。

2 治療

2.1 早期救治 (1)糾正休克、搶救生命:所有病例均快速補(bǔ)液輸血，8h內(nèi)大量補(bǔ)液及輸血2個(gè)單位仍不能維持收縮壓在90mmHg 2h以上，提示仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)考慮進(jìn)行有效的止血措施。本組1例實(shí)施了X線下選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞。ISS評分＞25分病例被送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇。(2)制動(dòng)骨盆、有效止痛:本組26例使用外固定架，21例行股骨髁上或股骨結(jié)節(jié)骨牽引，尤其是C型和個(gè)別嚴(yán)重移位的B型骨折，單純的前環(huán)外固定架難以達(dá)到骨折的復(fù)位與穩(wěn)定，予以下肢骨牽引。(3)及時(shí)處理重要器官合并傷:本組3例腦損傷開顱減壓，4例肝脾破裂剖腹探查止血，3例血?dú)庑匦虚]式引流，2例行膀胱造瘺等。重度休克尚未糾正時(shí)，有些合并傷的征象可能被掩蓋，本組各有1例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和脾包膜下血腫破裂出血經(jīng)再次CT檢查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處置獲救。

2.2 及時(shí)進(jìn)行骨盆重建術(shù) 本組28例(80．0%)進(jìn)行了骨盆的修復(fù)重建術(shù)。術(shù)式包括:恥骨聯(lián)合分離骨折鋼板固定;髖臼后柱(或)及雙柱骨折行改良“K-L”入路鋼板固定;骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折行骶骨棒或鋼板前方固定等。術(shù)后第2d即開始被動(dòng)活動(dòng)下肢，1個(gè)月左右視骨折愈合情況扶拐下地。髖臼骨折并股骨頭脫位者術(shù)后需行2～4周的皮牽引。另外，脊柱骨折合并神經(jīng)損傷不全癱、骨化性肌炎、中心型股骨頭脫位后期股骨頭壞死人工假體置換各1例。

3 結(jié)果本組35例，死亡1例，34例獲3～30個(gè)月隨訪，平均15個(gè)月。1例因合并急性心、腎等多器官衰竭于來院第3d死亡，其余32例出血性休克均于到院24h內(nèi)基本得以糾正，器官合并傷得到?？频南鄳?yīng)處置。4例發(fā)生釘?shù)栏腥?，占外固定架?5．4%，經(jīng)換藥和抗炎治愈。根據(jù)Matta評定標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)16例，良13例，可5例;優(yōu)良率85．3%。

討 論

近些年快速發(fā)展的“骨科損害控制”理論強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重骨折的分階段處理，即早期、快速、暫時(shí)的骨折穩(wěn)定;ICU復(fù)蘇;度過全身炎性反應(yīng)期后的確定性手術(shù)(修復(fù)重建術(shù))。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不穩(wěn)定型骨盆骨折的高致死率主要因嚴(yán)重的失血性休克，本組33例失血性休克除1例合并心腎功能衰竭來院3d死亡外，均在短期得到有效糾正。另外，維護(hù)骨盆環(huán)的相對穩(wěn)定，可使骨折面滲血減少、盆腔容積減小，從而達(dá)到控制出血、避免骨折繼發(fā)損傷、便于合并傷診斷處理的目的。血管造影栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可以有效控制盆腔大出血，但受患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)及醫(yī)院條件的限制，本組1例髂內(nèi)血管造影栓塞術(shù)，效果明顯。器官合并傷的處理應(yīng)根據(jù)人體器官的重要性、耐受性按序進(jìn)行，本組10例顱腦等重要器官合并傷病例均先期得以處置。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，外固定器及骨牽引用于不穩(wěn)定型骨盆骨折一般僅為早期的臨時(shí)性措施，一旦傷情許可，不穩(wěn)定型骨盆骨折特別是C型均應(yīng)做確定性處理。Pape等［3］認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)以傷后4～10d為宜。手術(shù)推遲到4d后，既不影響復(fù)位，又可以明顯降低全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率;而＞14d，骨盆很難復(fù)位。本組26例在該期間完成手術(shù)，僅2例因身體狀況差，延至10～14d進(jìn)行。內(nèi)固定手術(shù)方法的選擇主要依據(jù)骨折的類型而定。本組B2型1例、C1型2例骨折采用X線下經(jīng)皮骶髂螺釘固定加外固定架固定，骨盆穩(wěn)定度滿意。

［1］張旭鳴，邱美光，林世水，等．骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷的救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5):396-398．

［2］Matta JM，Tornetta P．Internel fixation of unstable pelvic ring injuries［J］．Clin Orthop，1996，(329):129-140．

［3］Pape HC，Hildebrand F，Pertschy S，et al．Changes in the management of femoral shaft fractures in ploytrauma patients from early total care to damage control orthopedic surgery［J］．J Trauma，2002，53(3):452-462．