中藥“十八反”中“反”、“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”關(guān)系探悉

孫逸雨，佟繼銘，張樹峰△

(1.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院)

中醫(yī)中藥

中藥“十八反”中“反”、“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”關(guān)系探悉

孫逸雨1、2，佟繼銘2，張樹峰2△

(1.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院)

中藥;十八反;配伍;禁忌關(guān)系

中藥“十八反”是中藥配伍禁忌的重要內(nèi)容之一。 “反”源自《本經(jīng)》提出的“七情”中的“相反”，既藥物相互配伍后會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，因而后世醫(yī)者大多望而生畏，不敢輕易用取禁忌配伍的方藥。然而十八反是不是純粹的配伍禁忌，各代醫(yī)家也各持所見。但至今從未有學(xué)者探討“十八反”中“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”三字相互關(guān)系，是否與“反”字都同出一轍，本文將通過對十八反歷史以及相關(guān)文獻(xiàn)的分析，辨析“十八反”中“反”與“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”四者之間的關(guān)系，進(jìn)一步探悉古人所創(chuàng)“十八反”歌訣的相關(guān)依據(jù)。

1 “十八反”-本草明言十八反

1.1 十八反的歷史認(rèn)識(shí) 《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早提出中藥配伍理論的總綱“七情”，且“相反”一詞也源于此，其文指出:“有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情合和視之，當(dāng)用相須，相使者良;勿用相惡、相反者;若有毒宜制，可用相畏、相殺者。不爾，勿合用也”[1]?！侗静萁?jīng)集注》云:“相反為害，甚于相惡”?！侗静菥V目》云:“相反者，兩不相合也”。由此可見“相反”應(yīng)是中藥配伍的禁忌關(guān)系，但并未說明“相反為害”到底是反藥配伍使用后會(huì)增毒還是會(huì)降低療效[2]。后世韓保升修訂《蜀本草》時(shí)提到:“相惡的有六十種，而相反的則有十八種”，中藥十八反之名淵源于此。如今常用的“十八反歌”則是由金元時(shí)期的張從正將相反藥歸納整理而成。而明清以來，十八反已不僅僅局限于這十八種藥物，但無論禁忌藥物如何增減，仍將“十八反”作為禁忌藥物配伍的代名詞，可見“十八反”對后世醫(yī)家影響甚大。

但是，“十八反”到底是不是純粹的禁忌配伍，各代醫(yī)家對此也各持所見，《本草經(jīng)集注》也謂:“相反則彼我交仇，必不宜合?！睂O思邈則謂:“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍。”《太平圣惠方》認(rèn)為:相反相惡藥同用，則“病既不瘳，遂傷患者”。 明代《醫(yī)學(xué)正傳》曰:“其性相反者，各懷酷毒．如兩仇相敵，決不可同隊(duì)也”。由此可見，相反藥物作為禁忌配伍成對相反含義解釋的主流。但是，古往今來，雖說“十八反”為中藥配伍禁忌的代名詞，但同方使用禁忌配伍藥物的方劑卻也甚多，且效果顯著，如《本草問答》云:“仲景有甘遂甘草同用者，又取其相戰(zhàn)以成功”，他的“甘遂半夏湯”便是典型，一直沿用至今。更如明代陳實(shí)功的《外科正宗》中的甘遂海藻反藥同用的“海藻玉壺丸”，《醫(yī)學(xué)綱目》中川烏半夏反藥同用的“清心導(dǎo)痰丸”等數(shù)不勝數(shù)。明代李時(shí)珍亦說:“相惡相反同用者霸道也，有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟爾”，同時(shí)期的《本草品匯精要》則將“反”作為單獨(dú)的項(xiàng)目在每味藥物下列出，把“畏”、“惡”等內(nèi)容都?xì)w入“反”這一項(xiàng)，在此，“反”的含義擴(kuò)展成為概括各種藥物配伍禁忌的廣義概念[3-5]。但“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”與“反”是否均有中藥配伍禁忌中“相反”的意思，還是具有其內(nèi)在的含義，值得我們進(jìn)一步探索。

1.2 十八反的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 《中國藥典》2010年版凡例中明確規(guī)定[6]:“注明畏惡反，系指一般情況下不宜同用”。高曉山曾提出，大多數(shù)十八反組對只在特定的病理?xiàng)l件下顯示不同程度的毒性增強(qiáng)或不利于治療的效應(yīng)，且并不能把動(dòng)物實(shí)驗(yàn)鑒定半數(shù)致死率的增減作為毒性增減的唯一指標(biāo)，還應(yīng)結(jié)合臨床，可將某些癥狀的惡化或加重視為“反”的范疇，并引證《本草衍義補(bǔ)遺》的原文“(人參)與藜蘆相反，若服1兩參，入藜蘆1錢，其1兩參虛廢矣，戒之”，并提出了“十八反”的新涵義—妨害治療，指出反藥相配伍不一定就會(huì)產(chǎn)生毒副作用，而可能會(huì)抵消原藥的功效[7]。

范欣生等[8]通過從相反理論的歷史衍化和認(rèn)識(shí)、現(xiàn)代中藥配伍禁忌研究特點(diǎn)等方面出發(fā)，分析了“十八反”結(jié)構(gòu)形式上中藥配伍禁忌研究的特點(diǎn)，提出應(yīng)從多角度、多層次分析“十八反”中藥配伍關(guān)系，建立中藥配伍禁忌全面的分析框架，從每對相反藥物配伍的物質(zhì)基礎(chǔ)、毒效機(jī)理及量毒關(guān)系出發(fā)，結(jié)合臨床特異證型證候，全面分析“反”究竟反不反，怎么反，給與“十八反”一個(gè)科學(xué)的合理的解釋。亦有學(xué)者對近15年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，總結(jié)了“十八反”禁忌配伍的研究現(xiàn)狀及物質(zhì)基礎(chǔ)等，指出“十八反”不是絕對配伍禁忌，毒性作用受不同配伍比例劑量、不同給藥途徑等諸多因素的影響，在以后的研究中，尤其應(yīng)將毒性放在中藥功效和證候的背景下進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，以期為臨床安全用藥提供重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和科學(xué)引導(dǎo)[9]。

“十八反”為中藥禁忌配伍的重要內(nèi)容之一，自古流傳至今，并被歷代醫(yī)家所銘記，它的淵源流傳也存在一定的意義。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，“中藥十八反”并不是絕對意義上的禁忌配伍，“十八反”中的“反”也許不是中藥七情中的“相反”，在特定的配伍比例以及病理生理?xiàng)l件下，“反”反而會(huì)起到促進(jìn)療效的作用[10]。

2 “十八反”-半蔞貝蘞及攻烏

“攻”字面意思有攻擊，攻打的意思，會(huì)對某一事物造成傷害，與“守”相反，如《戰(zhàn)國策·秦策》:“寬則兩軍相攻”。而在中醫(yī)學(xué)上，“攻”有治療，醫(yī)治的意思，如中醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語“攻下”、“攻毒”等。然而在“十八反”中，它的意思是否與“反”一樣，值得仔細(xì)推敲。劉萍等[11]分別用附子、貝母單煎液及合煎液(1:1配比)以同等藥量給大鼠灌胃，連續(xù)灌胃兩周后發(fā)現(xiàn)對大鼠心、肝、腎臟具有不同毒性影響，且附子、貝母合煎液的毒性明顯高于附子單煎液組。

亦有學(xué)者通過附子與不同比例瓜蔞配伍的急性毒性實(shí)驗(yàn)，得出附子與瓜蔞不同配比(1:0、2:1、1:1、1:2)小鼠半數(shù)致死量(LD50)無明顯變化[12]。張琦[13]通過毒性研究，得出制川烏配伍半夏、瓜蔞、白蘞、白及后，雙酯型生物堿的含量低于生川烏單煎液中的含量，表明制川烏與其它4種藥物配伍后毒性成分沒有增加。綜上可知，“攻”只有在特定劑量配伍等條件下，才與“反”同出一轍，不同程度地對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用，但并不能把它理解成為絕對的“反”。

3 “十八反”-藻戟遂芫俱戰(zhàn)草

“戰(zhàn)”字，同本義，有戰(zhàn)斗、搏斗的意思，后作“顫”，意發(fā)抖，有害怕、抗拒的意思。如《爾雅·釋詁》:“戰(zhàn)栗，懼也”，《詩·小雅·小旻》:“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰”。然而中藥“十八反”的“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”中的“戰(zhàn)”，是否可以理解為害怕、抗拒的意思，很值得去探究。黃文權(quán)等[14]通過給大鼠灌服甘草與甘遂、大戟、芫花、海藻的單煎液及合煎液，檢測大鼠的ALT、CPK、LDH，發(fā)現(xiàn)甘草與甘遂、大戟、芫花、海藻配伍后，對大鼠的心肝腎均有一定毒副作用。也有學(xué)者通過給大鼠灌服不同比例甘草、甘遂合煎液(1:4、1:2、1:1、2:1、4:1)，檢測大鼠肝臟MDA、GSHPX，血清GPT、GOT、LDH以及心肌組織SOD、OFR、GSH-PXY、MDA時(shí)，得出在甘草甘遂1:1配伍時(shí)，對大鼠心肝損傷最為嚴(yán)重，而在甘草甘遂1:4或4:1配伍時(shí)，對大鼠心肝損傷較甘遂組輕[15-17]。由此可見，“戰(zhàn)”在某種程度上不可與“反”混為一談，可以將“戰(zhàn)”理解為害怕、抗拒的意思，但只有在特定的配伍比例下，“戰(zhàn)”才可理解為“反”，成為中藥配伍禁忌。但是“戰(zhàn)草”還是有它的合理性，且對臨床用藥具有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究。

4 “十八反”-諸參辛芍叛藜蘆

“叛”同本義，字面有叛亂、背叛的意思，古語也有其義，如《史記·項(xiàng)羽本紀(jì)》:“天下皆叛之”，《左傳釋例》:“叛者，反背之辭也”。但對于中藥十八反“諸參辛芍叛藜蘆”中的“叛”，究竟是古人為“十八反”所創(chuàng)，可以與“反”理解相同的押韻詞，還是具有其他含義，值得細(xì)細(xì)品味。方素芳等通過對小鼠灌服細(xì)辛、黎蘆液單煎、細(xì)辛藜蘆合煎液，發(fā)現(xiàn)細(xì)辛、藜蘆組均對小鼠肝腎有毒性作用，但其合煎液并未對小鼠肝腎功能造成影響[18]。盛偉等[19]通過高效液相色譜法檢測不同比例人參與藜蘆配伍后水煎液中人參皂苷的含量，證明不同比例人參藜蘆配伍后人參皂苷的含量降低，且人參皂苷的含量與藜蘆含量成反向曲線，從而降低了人參的藥效。也有學(xué)者通過測定不同比例丹參藜蘆配伍后的急性毒性(LD50)，以及通過UPLCQ-TOF/MS分析不同比例丹參配伍藜蘆毒性生物堿變化規(guī)律，得出藜蘆定、偽介芬胺等生物堿溶出量與急性毒性實(shí)驗(yàn)相吻合，即隨著丹參劑量的減少，配伍毒性逐漸增加，且當(dāng)藜蘆丹參配伍比例為1:2-1:10時(shí)，基本對小鼠無毒性作用[20]。經(jīng)過現(xiàn)代學(xué)者研究，“諸參辛芍叛藜蘆”只有在一定配伍劑量等條件下，才對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生毒副作用，可見“叛”與“反”相似，會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用或降低療效，但不是絕對的配伍禁忌，在某種意義上，“叛”不等于“反”，二者有著實(shí)質(zhì)上的區(qū)別。

5 結(jié)語

自古以來，“十八反”作為中藥配伍禁忌重要內(nèi)容之一，流傳至今，為歷代醫(yī)家所嚴(yán)格遵循。然而“十八反”僅僅以歌訣的形式告誡后人相反藥不可配伍使用，但并沒有具體的臨床依據(jù)，也未解釋“攻”、“戰(zhàn)”以及“叛”三字是否與“反”具有內(nèi)在相同的含義。本文從以上三個(gè)方面分析了它們之間的關(guān)系，初步得出“攻”、“戰(zhàn)”、“叛”三字與“反”具有某種字面意思上的關(guān)聯(lián)，在一定配伍等條件下，可以與“反”理解為同一含義，既為中藥配伍禁忌，不可同方使用?！笆朔础眱?nèi)容繁雜，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究的深度和廣度日益加深，對于“十八反”的研究也會(huì)邁入一個(gè)新的臺(tái)階，探析“十八反”的科學(xué)內(nèi)涵，才能為臨床安全使用反藥配伍提供一份強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)。

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2013-08-17)

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