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    一期有限肌腱移位在前臂肌肉損傷病例中的初步探討

    2014-03-25 16:07:54李國(guó)華于素麗楊海濤楊偉欣劉德群
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:屈肌橈側(cè)前臂

    李國(guó)華,于素麗,楊海濤,楊偉欣,劉德群,童 曉

    2009年1月~2012年2月,筆者應(yīng)用有限肌腱移位治療10例前臂肌肉損傷,報(bào)告如下。

    臨床資料

    1 一般資料本組10例,男性9例,女1例;年齡23~56歲,平均37.3歲。均為前臂開放或潛在開放損傷。受傷機(jī)制:對(duì)輥碾壓傷4例,重物砸傷3例,絞傷3例。前臂近伸肌損傷4例(肱橈肌近端相對(duì)完整-拇長(zhǎng)伸肌及指總伸肌腱腹交界損傷各1例;橈側(cè)腕短伸肌完整,橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腹部分缺損2例),屈肌損傷2例(指深淺屈肌損傷2例),伸、屈肌同時(shí)損傷4例(指深、淺屈肌損傷伴伸肌群肌肉損傷1例;尺側(cè)屈腕肌腱缺損、指伸肌腹缺損1例;掌長(zhǎng)肌肌腱自近端抽出,拇長(zhǎng)伸肌肌腹毀損1例;示指固有伸肌、拇長(zhǎng)伸肌損傷1例)。因損傷肌肉多,僅列出進(jìn)行肌肉移位的肌肉。合并骨折5例,血管損傷5例7條。

    2 手術(shù)方法

    2.1 清創(chuàng)術(shù) 臂叢麻醉及氣囊止血帶下行清創(chuàng)術(shù)。去除失活肌肉組織,切除肌肉斷端以遠(yuǎn)全部肌腹,保留肌腱;注意保護(hù)肌穿支。清理骨折端,盡量保留碎骨。過氧化氫、碘伏依次浸泡,生理鹽水沖洗。

    2.2 修復(fù)術(shù) 固定骨折。一期行肌腱移位:尺側(cè)屈腕肌-指伸肌腱1例次,掌長(zhǎng)肌-拇長(zhǎng)伸肌1例次,指深淺屈肌之間轉(zhuǎn)位3例次,示指固有伸肌-拇長(zhǎng)伸肌1例次,肱橈肌-指總伸肌、拇長(zhǎng)伸肌各1例次,橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌-橈側(cè)腕短伸肌2例次。修復(fù)血管6例8條。深部組織或內(nèi)固定物外露者,采用腹部或胸腹聯(lián)合帶蒂皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。皮瓣保留2~3cm厚脂肪建立肌腱床。

    3 結(jié)果本組9例肢體保留,1例感染截肢。8例經(jīng)3次以上手術(shù)治療,其中1例為轉(zhuǎn)位肌肉部分壞死,清創(chuàng)后縫合兩者肌腱;1例于取出內(nèi)固定物時(shí)行肌腱松解術(shù);1例一期行尺側(cè)腕屈肌-指總伸肌移位術(shù),術(shù)后期行掌長(zhǎng)肌-拇長(zhǎng)伸肌移位術(shù)。其余手術(shù)未涉及肌腱移位術(shù)。皮瓣全部成活。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)2例,良4例,可3例,差1例。

    討 論

    傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn),肌腱移位術(shù)通常在骨折愈合、建立良好的肌腱基床、感覺重建,肌力恢復(fù)較為穩(wěn)定,并對(duì)肢體功能恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估之后,作為治療的最后一個(gè)步驟進(jìn)行功能重建。一期進(jìn)行肌肉(腱)移位在復(fù)雜的斷肢(指)再植[2]、甚至游離肌肉移植已有廣泛應(yīng)用[3]。Menetrey等[4]認(rèn)為肌肉損傷的類型和程度是治療進(jìn)程的主要決定因素,對(duì)于肌肉損傷,一期縫合修復(fù)能加速愈合,減少瘢痕形成,所以行早期肌腱移位術(shù)進(jìn)行功能重建有積極意義。

    經(jīng)過選擇的本組病例供、受區(qū)存在協(xié)同肌之間的配對(duì),供區(qū)肌肉損傷均為肌肉組織自身損傷,僅存在缺血、機(jī)械損傷等,不存在神經(jīng)源性損傷,動(dòng)力充足且無需恢復(fù)原有解剖連續(xù)性。筆者謹(jǐn)慎選擇了僅需進(jìn)行一組肌腱移位術(shù)的病例,一期首選肌腱(肉)轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù),利用已遭破壞的肌肉,而不破壞功能完好或可修復(fù)的肌(肉)腱,故不會(huì)增加新的醫(yī)源創(chuàng)傷。通過肌肉顏色、彈性、收縮幅度以及神經(jīng)血管肌支的損傷程度,可對(duì)供區(qū)肌肉功能狀態(tài)做出相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估。修復(fù)損傷的的動(dòng)脈,建立深靜脈回流,減少破壞肌支血管,通過皮瓣移植改善組織床、徹底清創(chuàng)等手段盡量降低組織感染、壞死、黏連的機(jī)會(huì),增加治療的可靠性。

    雖然本組病例進(jìn)行了一期有限的肌(肉)腱移位,并取得了一些值得肯定的治療效果,但經(jīng)典的、傳統(tǒng)的肌腱移位時(shí)機(jī)等觀點(diǎn)依然應(yīng)該尊重,兩者的區(qū)別在于肌腱移位術(shù)的時(shí)限及范圍,本組病例并未因擬行一期肌腱移位術(shù)而放棄嚴(yán)格的清創(chuàng)等原則。本組8例進(jìn)行肌腱移位術(shù)獲得成功,且縮短了療程,從這一角度,此法有一定可行性。由于本組病例較少,其面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能并未完全顯示,期望更大樣本的前瞻性研究對(duì)此作出更為全面客觀的評(píng)價(jià)。

    [1]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-133.

    [2]Saremi H,Karbalaeikhani A.Tendon transfer in hand trauma:a case report[J].Trauma Mon,2013,17(4):401-403.

    [3]唐繼全,甘干達(dá),羅平,等.應(yīng)用闊筋膜移植修復(fù)肌腱缺損的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(6):523-525.

    [4]Menetrey J,Kasemkijwattana C,F(xiàn)u FH,et al.Suturing versus immobilization of a muscle laceration:a morphological and functional study[J].Am JSports Med,1999,27(2):222-229.

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