腦室—腹腔分流術(shù)治療慢性繼發(fā)性腦積水的臨床分析

陳德忠　鄧元央

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)（V-P）治療慢性繼發(fā)性腦積水的效果及并發(fā)癥情況。 方法 選擇本院行腦室-腹腔分流術(shù)治療的48例慢性繼發(fā)性腦積水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 全部患者中，基本恢復(fù)正常33例（68.8%），明顯好轉(zhuǎn)6例（12.5%），輕度改善7例（14.6%），無變化2例（4.1%），無死亡病例；術(shù)后3個月復(fù)查CT顯示腦室縮小45例、無縮小3例；術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞5例、感染2例、腹痛1例、分流泵外露1例、硬膜下血腫1例。 結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)治療慢性繼發(fā)性腦積水是一種簡單、安全、有效的方法，在無手術(shù)禁忌證的前提下越早手術(shù)效果越好，術(shù)后并發(fā)癥多為分流管堵塞、感染及過度分流等。

[關(guān)鍵詞] 慢性繼發(fā)性腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0169-03

慢性腦積水是一種常見疾病，是腦出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、丘腦出血破入腦室）的常見并發(fā)癥，臨床發(fā)生率較高[1]，而腫瘤和腦膜炎等亦可引起慢性腦積水。慢性腦積水臨床癥狀各異，危害極大，患者易感冒、打噴嚏、流清腦積液涕、發(fā)癢、通氣不暢、出血、干燥、結(jié)痂、神經(jīng)衰弱、頭痛、頭昏、咽喉腫痛、心律不齊，經(jīng)常流黃濃涕、綠色腦積水涕等，給患者工作、生活帶來極大不便。慢性腦積水發(fā)生的速度較緩慢，因顱內(nèi)尚有一定的代償能力，同時因骨縫分離、腦組織的退縮和腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大，使顱內(nèi)容納更多未被吸收的腦脊液。隨著腦室的進(jìn)行性擴(kuò)張，腦室周圍的皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)纖維牽拉受損，出現(xiàn)步態(tài)和運(yùn)動功能障礙。腦積水治療不及時，大部分可轉(zhuǎn)化腦積水咽癌。所以有慢性腦積水的患者應(yīng)提高警惕。本院2005年5月～2013年1月采用腦室-腹腔分流術(shù)（V-P）治療慢性繼發(fā)性腦積水48例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者中，男34例，女14例，年齡12～68歲，平均37.6歲。引起腦積水的原因：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，顱腦外傷16例，高血壓腦出血9例，腦腫瘤術(shù)后1例。繼發(fā)腦積水出現(xiàn)時間：3～8周24例，2～6個月13例，7～12個月9例，1年以上2例。所有病例術(shù)前均行頭部CT檢查，結(jié)果提示腦室均有不同程度的擴(kuò)大，側(cè)腦室前角旁可見明顯間質(zhì)性水腫；腰椎穿刺測腦壓<180 mm H2O 12例，>200 mm H2O 36例；腦脊液常規(guī)及生化檢查均基本正常。

1.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀34例；步態(tài)不穩(wěn)4例；記憶力下降、反應(yīng)遲鈍或呆滯10例；小便失禁6例。其中有16例病后即出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，行腦室插管引流后病情好轉(zhuǎn)，拔管后意識障礙又出現(xiàn)加重。

1.3 治療

所有病例均在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)，于側(cè)腦室額角內(nèi)或三角區(qū)內(nèi)置入腦室分流管，其長度為4.5～5.5 cm，分流泵置于耳后皮瓣內(nèi)并固定，再經(jīng)胸腹部前正中線皮下隧道引至劍突下，取劍突下正中切口，打開腹膜后將分流管末端置于肝臟表面，平均長度為30～40 cm，在腹膜切口處將分流管固定。

2 結(jié)果

術(shù)后按照Salmon標(biāo)準(zhǔn)對患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評定，基本恢復(fù)正常33例（68.8%），明顯好轉(zhuǎn)6例（12.5%），輕度改善7例（14.6%），無變化2例（4.1%），無死亡病例；術(shù)后3個月復(fù)查CT顯示腦室縮小45例、無縮小3例。并發(fā)癥：術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)硬膜下血腫1例、腹痛1例及顱內(nèi)感染2例，2周出現(xiàn)分流泵外露1例，3個月～5年出現(xiàn)分流管堵塞5例。

3 討論

3.1 腦積水產(chǎn)生的機(jī)制

腦積水按阻塞部位可分為非交通性腦積水及交通性腦積水，前者主要由于腦脊液循環(huán)通道阻塞引起其吸收障礙，后者是由于腦室系統(tǒng)以外的蛛網(wǎng)膜下腔或腦脊液吸收的終點(diǎn)阻塞引起其吸收障礙。本組均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、高血壓腦出血及腦腫瘤術(shù)后病例，由于血腫破入腦室，堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管及第四腦室，以及外傷去大骨瓣減壓后腦膨出、移位導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻而出現(xiàn)腦積水，或者是血性腦脊液對腦膜刺激，產(chǎn)生無菌炎癥后引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連、纖維化，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量增高，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙[1]。

3.2 腦積水的治療

腦積水治療術(shù)式一般有以下兩種[2-3]。①神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)：利用神經(jīng)內(nèi)鏡燒灼脈絡(luò)叢減少腦脊液分泌，從源頭上治療腦積水，或者行室間孔、透明隔、第三腦室底等造瘺術(shù)或中腦水管擴(kuò)張術(shù)等，其特點(diǎn)是能恢復(fù)生理性腦脊液循環(huán)，多用于非交通性腦積水治療，但其設(shè)備昂貴，而且神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)若想充分發(fā)揮優(yōu)勢，必須以術(shù)者良好的內(nèi)鏡操作技術(shù)為基礎(chǔ)[4]，難以在基層醫(yī)院開展；②腦脊液分流術(shù)：有腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)及腦室-心房分流術(shù)等，腦室-腹腔分流術(shù)由于簡單、安全而成為治療慢性繼發(fā)性腦積水的首選術(shù)式，而腦室-心房分流術(shù)等術(shù)式由于手術(shù)復(fù)雜逐漸被淘汰。慢性腦積水一經(jīng)確診，適時行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)是治療本病的有效方法，可達(dá)到改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量、降低病殘率的目的[5]。本組48例慢性腦積水患者繼發(fā)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、高血壓腦出血及腦腫瘤術(shù)后，術(shù)前頭部CT檢查顯示全腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，多為交通性腦積水，術(shù)式選擇為腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后達(dá)到明顯好轉(zhuǎn)以上39例（81.3%），說明了腦室-腹腔分流術(shù)是治療慢性繼發(fā)性腦積水的一種安全、簡單、有效的方法。楊振興[6]研究認(rèn)為腦室-腹腔分流術(shù)仍是治療腦積水的首選方式；對個體化患者應(yīng)選擇最適合分流壓力的分流管進(jìn)行分流以達(dá)到最佳手術(shù)效果。

分流指征判定、分流管選擇、手術(shù)時機(jī)選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，慢性外傷性腦積水首選腦室-腹腔分流手術(shù)，正常壓力腦積水分流前應(yīng)先做腦脊液釋放試驗(yàn)[7]。高顱壓性腦積水病例分流效果較好，其分流指征判定及分流管選擇相對容易。本組高顱壓性腦積水患者36例，均選用中壓分流管，術(shù)后意識不清、頭痛、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)31例（86.1%），3個月后CT復(fù)查顯示腦室均縮小。而臨床對正常顱壓性腦積水患者治療方式的選擇存在較多爭議，通常需要根據(jù)各種檢查及臨床癥狀綜合評估后再決定是否手術(shù)、選擇合適分流管，術(shù)后才能達(dá)到較好效果。本組正常顱壓性腦積水患者12例，術(shù)后好轉(zhuǎn)8例（66.7%），其中有2例出現(xiàn)腦積水時間均超過2年，術(shù)后神經(jīng)功能未見改善，筆者認(rèn)為這與患者腦長期受壓有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆性損害，因此手術(shù)時機(jī)的選擇關(guān)系到術(shù)后患者的恢復(fù)，在無手術(shù)禁忌證的前提下早期手術(shù)能減輕腦積水、降低顱內(nèi)壓力，從而解除腦功能受損因素，有助于改善腦積水癥狀，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。一般認(rèn)為正常顱壓性腦積水患者存在以下情況時行分流治療效果較好：以步態(tài)不穩(wěn)為主要癥狀者；腰椎穿刺放出部分腦脊液后癥狀改善者；頭部CT掃描顯示腦室周圍常有水腫帶區(qū)、腦室擴(kuò)大伴腦溝變小者；病程<6個月者。

3.3 并發(fā)癥

腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水療效顯著，術(shù)后分流管梗阻及腹部感染發(fā)生率低，是一種安全有效的腦積水治療方法[8]，但是此方法對醫(yī)院條件及設(shè)備要求較高、費(fèi)用比較昂貴，因此不容易在基層醫(yī)院開展。可調(diào)壓式分流管能減少分流術(shù)后分流過度和不足引起的并發(fā)癥，是治療腦積水安全、有效的方法[9]，但是因費(fèi)用昂貴而不容易為患者所接受。本組術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞5例、感染2例、腹痛1例、分流泵外露1例、硬膜下血腫1例，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。陳少偉[11]認(rèn)為降低腦室-腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥是腦積水治療成功的關(guān)鍵。然而腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因是多方面的，只要提高手術(shù)水平，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，選擇適當(dāng)?shù)姆至餮b置，及時、合理應(yīng)用抗生素，可以減少或消除這些并發(fā)癥；在出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)足夠重視、及時治療[12]。

筆者認(rèn)為腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的可能原因主要有以下幾點(diǎn)：①穿刺腦室時分流管過深或過淺、血凝塊、腦脊液蛋白含量高、分流管近端被脈絡(luò)叢包繞或遠(yuǎn)端被大網(wǎng)膜包繞及分流管老化，均易引起分流管堵塞。本組術(shù)后出現(xiàn)5例分流管堵塞，是最常見并發(fā)癥。②術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、分流管術(shù)中暴露時間過長、腹腔炎癥或患者免疫功能低下等容易引起感染。本組有1例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者，同時行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，考慮由術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致。③術(shù)中穿刺腦室成功后過快、過多放出腦脊液，出現(xiàn)引流過度，往往容易引起橋靜脈破裂導(dǎo)致硬膜外或硬膜下血腫。④分流管選擇不當(dāng)，術(shù)后常導(dǎo)致引流過度或引流不充分。⑤分流泵切口設(shè)計(jì)不合理、小兒皮膚薄，常導(dǎo)致分流泵或分流管外露。本組有1例采用直切口埋置分流泵，雖然延遲拆線時間，但拆線后由于分流泵張力大，切口裂開導(dǎo)致分流泵外露。⑥腹部并發(fā)癥常由于腦脊液對腹膜刺激或分流管引起臟器穿孔、感染等。

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（收稿日期：2013-12-24 本文編輯：魏玉坡）