社區(qū)干預(yù)對農(nóng)村高血壓患者治療依從性的影響因素研究

張兆國 甘靜雯 張福云 曹艷 張丹

.臨床研究.

社區(qū)干預(yù)對農(nóng)村高血壓患者治療依從性的影響因素研究

張兆國 甘靜雯 張福云 曹艷 張丹

目的 探討社區(qū)干預(yù)策略對農(nóng)村高血壓治療依從性的影響。方法 將農(nóng)村社區(qū)接受高血壓規(guī)范化管理的132例高血壓患者按隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)法分為干預(yù)組和對照組，兩組均給予藥物降壓治療，干預(yù)組再加用社區(qū)干預(yù)手段，隨訪8周，分析兩組的治療效果和血壓控制率。結(jié)果 干預(yù)組的總有效率、依從性和血壓控制率均顯著高于對照組(86.36%比70.37%，86.36%比57.41%，39.39%比18.52%，均為P＜0.05)，高血壓治療依從性與社區(qū)干預(yù)策略等多種因素密切相關(guān)。結(jié)論 農(nóng)村高血壓控制率明顯低于全國水平，社區(qū)干預(yù)策略能夠明顯提高農(nóng)村高血壓的治療依從性和血壓控制率。

高血壓； 社區(qū)干預(yù)； 控制率； 依從性

高血壓是農(nóng)村居民最常見的慢性疾病之一，是危害農(nóng)村居民健康的主要疾病。由于農(nóng)村患者的生活習(xí)慣、文化水平和治療依從性的不同［1］，大多數(shù)患者對高血壓的危害認(rèn)識不足，不重視高血壓規(guī)范化治療，常常不服藥或不規(guī)律服藥，造成農(nóng)村高血壓治療率和控制率不高，表現(xiàn)為高血壓治療不達(dá)標(biāo)，腦卒中和心功能不全的發(fā)病率仍較高。本研究主要對農(nóng)村高血壓患者在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)干預(yù)策略，收到了較好的治療效果，明顯提高了該人群的高血壓控制率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

本組病例均來自北京市通州區(qū)某農(nóng)村的高血壓患者，按入選標(biāo)準(zhǔn)共入選研究132例，年齡42～70歲，平均(58.1±10.3)歲，其中男68例，女64例。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～70歲；(2)符合高血壓1級和2級診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照《中國高血壓防治指南》(2010年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)和血壓測量方法:在平靜狀態(tài)下，采用水銀血壓計(jì)測量坐位上肢血壓3次，排除第1次測量值，取后兩次測量血壓的平均值為最終觀察值；(3)坐位上肢血壓≥140/90 mmHg，但＜180/ 110 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷心肌梗死1個(gè)月內(nèi)；(2)診斷腦卒中1個(gè)月內(nèi)；(3)長期服用硝酸酯類藥物；(4)心功能Ⅳ級或射血分?jǐn)?shù)≤35%；(5)血壓≥180/110 mmHg；(6)心率≥100次/min或≤45次/min。

所有患者均自愿簽訂參加臨床研究的知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)法，將132例患者分為干預(yù)組(70例)和對照組(62例)，其中干預(yù)組失訪4例(1例發(fā)生腦卒中住院，2例血壓達(dá)到180/110 mmHg退出研究，1例發(fā)生心房顫動(dòng)加用美托洛爾治療退出)，對照組失訪8例(5例血壓達(dá)到180/110 mmHg退出研究，2例發(fā)生心房顫動(dòng)加用其他藥物治療退出，1例發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛住院)，失訪率為9.09%，對隨訪資料完整的120例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 入選患者一般資料

1.2 研究方法

所有患者均在試驗(yàn)前1周停服全部降壓藥物。干預(yù)組給予苯磺酸氨氯地平片5 mg/d和社區(qū)干預(yù)治療，對照組僅給予苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，兩組均持續(xù)用藥8周并隨訪，隨訪8周內(nèi)血壓達(dá)到180/ 110 mmHg或符合其他排除標(biāo)準(zhǔn)者退出本研究。苯磺酸氨氯地平片由輝瑞制藥(大連)有限公司提供(批號:1305074)。

干預(yù)者患者在試驗(yàn)開始后第2、4和6周進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，方法分為健康教育和行為指導(dǎo)兩部分:健康教育以健康大講堂形式進(jìn)行講座，內(nèi)容包括(1)講授高血壓危害的認(rèn)識；(2)講授低鹽飲食、戒煙限酒和減少焦慮情緒對高血壓的影響；(3)講授進(jìn)行高血壓規(guī)范化治療的好處。行為指導(dǎo)以電話隨訪結(jié)合健康小屋指導(dǎo)，內(nèi)容包括(1)指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥；(2)指導(dǎo)患者自測血壓并記錄；(3)指導(dǎo)患者每天有氧運(yùn)動(dòng)(散步) 30～40 min。入選者在第4周和第8周進(jìn)行Morisky問卷調(diào)查［2］，問卷內(nèi)容有:(1)你是否曾忘記過服藥？(2)你是否有時(shí)不注意服藥？(3)當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？(4)當(dāng)你服藥后自覺癥狀更重時(shí)，是否曾停藥？問卷的答案設(shè)置為“是”或“否”，當(dāng)回答“是”時(shí)給0分，“否”給1分。不依從:0分，部分依從:1～2分，完全依從:3～4分，得分越高則提示依從性越好。

1.3 效果評價(jià)

顯效:收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg；有效:收縮壓下降10～19 mmHg，或舒張壓下降＜10 mmHg；無效:血壓下降未達(dá)到有效水平?？傆行蕿轱@效和有效患者數(shù)所占的百分比。血壓控制率為符合血壓控制目標(biāo)患者數(shù)所占的百分比。治療依從率指符合部分依從和完全依從的患者數(shù)所占百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 兩組血壓控制、療效及依從性比較

2 結(jié)果

干預(yù)組的收縮壓和舒張壓的降低幅度均明顯高于對照組(均為P＜0.05)，血壓控制率明顯高于對照組(P＜0.01)；總有效率和顯效率均高于對照組(P＜0.05和P＜0.01)；治療依從性明顯高于對照組(P＜0.01)，見表2。

采用Logistic回歸分析對高血壓控制率和依從性的影響因素進(jìn)行研究，定義入選模型的顯著性水平為0.1，從模型中剔除的顯著性水平為0.05。分析的變量包括性別、年齡≥50歲、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、吸煙、飲酒、鍛煉、家族史、有無合并癥、病程≥5年、血壓分級、血脂異常、是否自測血壓、健康教育、行為指導(dǎo)和是否遵醫(yī)囑16個(gè)變量。結(jié)果表明，血壓控制率與患者文化程度、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、有家族史、有合并癥、病程≥5年、自測血壓、健康教育與行為指導(dǎo)及遵醫(yī)囑均密切相關(guān)，其中體質(zhì)指數(shù)高、吸煙、飲酒、有家族史、病程≥5年均為不利于血壓控制的因素，而文化程度高、有合并癥、自測血壓、健康教育、行為指導(dǎo)與遵醫(yī)囑均為有利于血壓控制的因素，是提高患者治療依從性的決定性因素(表3)。

表3 高血壓控制率影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

根據(jù)2002年調(diào)查，我國人群高血壓知曉率為30.60%，治療率為24.70%，控制率為6.10%；對于城市接受治療的高血壓患者，控制率可達(dá)到25.00%，但農(nóng)村地區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率遠(yuǎn)低于城市，而且不同地區(qū)差異較大［3］。本組研究顯示，對照組的血壓控制率為18.52%，遠(yuǎn)低于城市平均水平，符合農(nóng)村高血壓患者治療特點(diǎn)。干預(yù)組的血壓控制率為39.39%，總有效率為86.36%，均明顯高于對照組(18.52%和70.37%，均為P＜0.05)。因此全科醫(yī)生實(shí)施社區(qū)干預(yù)措施能夠明顯提高農(nóng)村高血壓治療的療效和控制率。本組研究還發(fā)現(xiàn)，單一降壓藥(苯磺酸氨氯地平)治療的有效率高達(dá)70%以上，明顯高于國內(nèi)平均水平［4］，其原因可能與入選患者為1、2級高血壓，而且大多數(shù)患者長期不規(guī)律服用復(fù)方降壓片治療(有癥狀時(shí)服用)有關(guān)。有研究表明，復(fù)方降壓片和降壓0號是農(nóng)村降壓治療的主要藥物［5］，與本研究的高血壓治療現(xiàn)狀基本相符。

楊偉民等［6］研究表明，我國高血壓控制率低的主要原因是患者對治療(包括藥物和生活方式改善)的依從性較差，尤其是農(nóng)村高血壓患者的治療依從性更差，而影響其治療依從性的因素有患者、疾病、治療及環(huán)境4個(gè)方面。本研究采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血壓控制率與患者文化程度、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、有家族史、有并發(fā)癥、病程≥5年、自測血壓、健康教育和行為指導(dǎo)和遵醫(yī)囑11項(xiàng)因素均密切相關(guān)。體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、吸煙、飲酒、有家族史和病程≥5年均為血壓控制率的不利因素(OR＜1)，其中肥胖、吸煙、飲酒及長期患高血壓不知曉或未規(guī)律服藥是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民最常見的健康狀況和不良生活方式，是導(dǎo)致患者治療依從性差的主要因素，是對照組的總有效率和血壓控制率明顯低于干預(yù)組的重要原因。而文化程度高、有并發(fā)癥、自測血壓、健康教育、行為指導(dǎo)和遵醫(yī)囑均為血壓控制率的有利因素(OR＞1)，其中文化程度高和有并發(fā)癥可能是患者對高血壓危害充分認(rèn)識，并更加關(guān)注自身健康而自測血壓和遵醫(yī)囑服藥，這進(jìn)一步表明健康教育和行為指導(dǎo)社區(qū)干預(yù)策略是影響高血壓患者治療依從性和血壓控制率的關(guān)鍵因素。本組研究表明，血壓控制率與患者、疾病、治療等多種因素相關(guān)，血壓控制率與治療依從率呈顯著正相關(guān)，與楊偉民等研究結(jié)果相似。因此，社區(qū)干預(yù)措施可明顯提高患者治療的依從性(86.36%比57.41%，P＜0.01)，這可能是干預(yù)組血壓控制率明顯高于對照組的重要原因。對于本研究中影響血壓控制率的11項(xiàng)相關(guān)因素，除家族史、病程和有并發(fā)癥因素外，其他因素均可以通過有效的社區(qū)干預(yù)策略提高高血壓治療的依從性，從而提高血壓控制率。

由于本研究樣本量小，失訪率高(9.09%)，其中7例因高血壓達(dá)到3級退出本研究，這可能對研究結(jié)果有一定的影響，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來完善研究。

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Effects of community intervention strategies on treatm ent com p liance of hypertension in rural

Zhang Zhaoguo，Gan Jingwen，Zhang Fuyun，Cao Yan，Zhang Dan.
Yongledian Community Healthcare Center，Tongzhou District，Beijing 101105，China

Objective To investigate the effects of community intervention strategies on hypertension treatment compliance in rural.M ethods One hundred and thirty-two rural patients with hypertension accepted standardized management were randomly divided into control group and intervention group.All patients were given antihypertensive therapy，while the intervention group combined with community interventions.The treatment effects and blood pressure control rate in two groups were analyzed and compared after eight weeks follow-up.Results The total effective rate(86.36%vs.70.37%，P＜0.05)，treatment adherence(86.36%vs.57.41%，P＜0.01)and blood pressure control rate(39.39% vs.18.52%，P＜0.01)were significantly higher in intervention group than in control group.Hypertension treatment compliance was closely related to community intervention strategies and other factors.Conclusions Hypertension control rate in rural is significantly lower than national average level.Community intervention strategies can significantly improve treatment compliance and blood pressure control rate in rural areas.

Hypertension； Community intervention； Control rate； Treatment compliance

Zhang Zhaoguo，Email:zhaoguos@hotmail.com

2013-12-31)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.008

101105北京市通州區(qū)永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

張兆國，電子信箱:zhaoguos@hotmail.com