血漿NT-proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)慢性左心心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

，，

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266003 1 附屬醫(yī)院心內(nèi)科； 2 2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè))

N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)檢測(cè)可以有效評(píng)價(jià)心力衰竭病人的預(yù)后，是心力衰竭病人死亡或因心血管事件再住院的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。 心力衰竭病人常伴有肺動(dòng)脈壓力的升高，而肺動(dòng)脈高壓加重右心負(fù)荷，在一定程度上預(yù)示右心功能惡化，這些病人的心血管事件發(fā)生率更高。有研究結(jié)果顯示，心功能不全合并肺動(dòng)脈高壓病人B型腦鈉肽(BNP)濃度明顯高于單純心功能不全者，且升高程度與肺動(dòng)脈高壓病人死亡密切相關(guān)[2]。然而，肺動(dòng)脈壓力升高是否是心力衰竭病人心血管事件發(fā)生的影響因素，國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究旨在研究影響慢性左心心力衰竭病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以及NT-proBNP和肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)慢性左心心力衰竭病人1年期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1—11月，我院住院治療慢性左心心力衰竭病人142例，男 94例，女48例；年齡51～88歲；心力衰竭的診斷按文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、肝腎功能不全、急性腦血管病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、甲狀腺疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈栓塞、胸部外傷、中重度貧血、急性感染性疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與自身免疫相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1NT-proBNP的測(cè)定 采集病人入院后次日清晨空腹肘靜脈血2 mL，注入含有1.5 g/L依地酸二鈉(EDTA)的試管中，混勻，以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，24 h內(nèi)應(yīng)用Roche cobase 411全自動(dòng)免疫分析儀采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定NT-proBNP濃度。

1.2.2肺動(dòng)脈收縮壓的測(cè)定 病人出院前,靜息30 min,由同一位心臟超聲專家應(yīng)用飛利浦4500心臟超聲儀采用三尖瓣反流法測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓。

1.2.3隨訪 病人出院后1年對(duì)病人進(jìn)行門診或電話隨訪，將病人分為終點(diǎn)事件組和非終點(diǎn)事件組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 終點(diǎn)事件的發(fā)生情況

出院1年隨訪，45例(31.7%)發(fā)生終點(diǎn)事件，因心力衰竭再入院34例(23.9%)，心源性死亡11例(7.8%)；未發(fā)生終點(diǎn)事件的病人97例(68.3%)。

2.2 肺動(dòng)脈收縮壓與病人終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系

肺動(dòng)脈收縮壓<6.67 kPa的病人發(fā)生終點(diǎn)事件8例，未發(fā)生終點(diǎn)事件53例，發(fā)生率為13.11%；肺動(dòng)脈收縮壓≥6.67 kPa的病人發(fā)生終點(diǎn)事件37例，未發(fā)生終點(diǎn)事件44例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為45.68%，兩組比較差異有顯著性(χ2=17.045，P<0.05)。

2.3 NT-proBNP水平與病人終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系

所有病人NT-proBNP中位數(shù)為2 218.0 ng/L，NT-proBNP濃度<2 218.0 ng/L病人發(fā)生終點(diǎn)事件2例，未發(fā)生終點(diǎn)事件69例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為2.90%；NT-proBNP濃度≥2 218.0 ng/L病人發(fā)生終點(diǎn)事件43例，未發(fā)生終點(diǎn)事件28例，終點(diǎn)事件發(fā)生率為60.56%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.69，P<0.05)。

2.4 兩組肺動(dòng)脈收縮壓及NT-proBNP水平比較

終點(diǎn)事件組肺動(dòng)脈收縮壓和NT-proBNP濃度分別為(8.15±1.99)kPa、(5 299.89±2 259.34)ng/L，而非終點(diǎn)事件組病人兩者分別為(6.35±1.52)kPa和(1 972.59±411.36)ng/L，兩組比較差異有顯著意義(t=-9.804、5.940，P<0.05)。

2.5 NT-proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

NT-proBNP、肺動(dòng)脈收縮壓預(yù)測(cè)慢性左心心力衰竭病人1年期預(yù)后的ROC曲線見圖1。曲線下面積(AUC)分別為0.970(95%CI=0.912～1.000，P<0.05)和0.784(95%CI=0.691～0.878，P<0.05)。本文結(jié)果表明，血漿NT-proBNP濃度的分界值為2 225.5 ng/L，其預(yù)測(cè)慢性左心心力衰竭病人靈敏度為95.6%，特異度為72.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.4%，陰性預(yù)測(cè)值為97.2%，準(zhǔn)確度為79.6%；肺動(dòng)脈收縮壓的分界值為7.27 kPa，其預(yù)測(cè)慢性左心心力衰竭病人靈敏度為75.6%，特異度為71.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54.8%，陰性預(yù)測(cè)值為75.0%，準(zhǔn)確度為72.5%。

圖1NT-proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓預(yù)測(cè)慢性左心心力衰竭病人1年期預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展到終末階段的共同轉(zhuǎn)歸。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快及人均壽命的明顯延長(zhǎng)，心力衰竭的患病率、住院率、死亡率均明顯提高。如何評(píng)價(jià)心力衰竭病人的預(yù)后，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)人群給予特殊治療及長(zhǎng)期追蹤，降低其心血管事件發(fā)生率是一個(gè)亟待解決的問題。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者將目光投向NT-proBNP、肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和肺動(dòng)脈壓力在一定程度上影響心力衰竭病人的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP和肺動(dòng)脈收縮壓是影響慢性左心心力衰竭病人預(yù)后

的危險(xiǎn)因素，并可用于預(yù)測(cè)住院治療的慢性左心心力衰竭病人的1年期預(yù)后。

NT-proBNP是一種利鈉肽類激素，其與BNP同源，兩者都是由B型鈉尿肽原前體酶切而成，并且NT-proBNP與BNP是1∶1分泌。正常情況下，血液中可檢測(cè)到少量的NT-proBNP和BNP，當(dāng)容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷加重，心室壁張力增加時(shí)，心室肌細(xì)胞可迅速大量合成、釋放無活性的NT-proBNP與有活性的BNP[4]。既往NT-proBNP主要用于心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)分層及呼吸困難的鑒別診斷等方面。最近國(guó)外的多項(xiàng)研究結(jié)果表明，NT-proBNP是病人心源性死亡、心力衰竭住院以及其他心臟事件住院的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5-7]。本文的研究結(jié)果顯示，所有入院治療的慢性左心心力衰竭病人，NT-proBNP≥2 218.0 ng/L者終點(diǎn)事件發(fā)生率是NT-proBNP<2 218.0 ng/L者的20.9倍，終點(diǎn)事件組病人的血漿NT-proBNP濃度較非終點(diǎn)事件組的血漿NT-proBNP濃度明顯升高，血漿NT-proBNP濃度是影響慢性左心心力衰竭病人1年期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，且其預(yù)測(cè)價(jià)值非常高。

心力衰竭是肺動(dòng)脈高壓的常見病因，肺動(dòng)脈高壓也是心力衰竭常見而又重要的并發(fā)癥，且影響病人預(yù)后。心力衰竭導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高的可能原因如下。①心力衰竭病人常有左心室收縮、舒張功能異常，導(dǎo)致室壁張力增高，被動(dòng)性地引起左心房及肺靜脈壓力增高，進(jìn)一步引起肺動(dòng)脈壓力的升高[8]。②心力衰竭往往表現(xiàn)為肺淤血、肺水腫、血液重新分布及缺血低氧，這些因素導(dǎo)致縮血管物質(zhì)較舒血管物質(zhì)明顯增多，引起肺部血管功能性收縮。長(zhǎng)期的慢性缺血、低氧可導(dǎo)致基因的多態(tài)性表達(dá)，血管活性物質(zhì)分泌不均衡，最終使得肺部血管重塑和高反應(yīng)性，加之炎癥反應(yīng)和原位血栓形成等病理改變，導(dǎo)致肺血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓[9-10]。ABRAMSON等[11]研究顯示，肺動(dòng)脈壓力升高是影響心力衰竭預(yù)后的重要因素之一，心力衰竭伴中度肺動(dòng)脈高壓的病人出院28個(gè)月后的病死率是不伴肺動(dòng)脈壓力升高病人的3.35倍。本文的研究結(jié)果也顯示，左心心力衰竭合并中重度肺動(dòng)脈高壓病人較無肺動(dòng)脈收縮壓明顯升高者1年期心血管事件的發(fā)生率明顯升高。終點(diǎn)事件組病人的肺動(dòng)脈收縮壓明顯高于非終點(diǎn)事件組。肺動(dòng)脈收縮壓和血漿NT-proBNP濃度一樣，也是影響慢性左心心力衰竭病人1年期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[2,11]。

總之，本研究檢測(cè)結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈收縮壓和NT-proBNP是影響慢性左心心力衰竭病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是，本研究樣本量小，僅包含我院住院治療的左心心力衰竭病人，存在偏差，尚需大樣本、多中心研究才能進(jìn)一步證實(shí)。

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