結(jié)直腸腫瘤篩查對其檢出率影響的研究進展

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266033)

世界范圍內(nèi)，在女性和男性惡性腫瘤中結(jié)直腸癌分別位居第二、三位，每年約有608 000人死于結(jié)直腸癌[1]。作為結(jié)直腸癌的高發(fā)國家，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴(yán)重危害了我國人民的身心健康。隨著國人高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升。通過結(jié)直腸癌篩查，可降低其發(fā)病率和死亡率。本文就結(jié)直腸腫瘤篩查對其檢出率影響的研究進展作一綜述。

1 結(jié)直腸腫瘤篩查的意義

通常認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤主要包括結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤[2]，其中結(jié)直腸腺瘤為結(jié)直腸癌最主要的癌前疾病。結(jié)直腸癌發(fā)展變化的時間較長，而早期篩查可明顯提高病人的生存率，這使結(jié)直腸癌成為篩查的理想目標(biāo)。通過篩查及結(jié)腸鏡下息肉切除可預(yù)防大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生。即使被診斷為結(jié)直腸癌，早期結(jié)直腸癌病人及早行手術(shù)及抗腫瘤治療預(yù)后較好，手術(shù)后5年生存率可高達90%以上，晚期則不足10%[3]。研究表明，切除結(jié)直腸腺瘤可明顯降低結(jié)直腸癌的死亡風(fēng)險，并可將切除腺瘤后前10年中罹患結(jié)直腸癌的危險降至與無腺瘤人群相似水平[4]。可通過篩查發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變來預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生及較早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，從而降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。

2 結(jié)直腸腫瘤檢出率的定義

結(jié)直腸腫瘤檢出率定義為醫(yī)生至少檢出1枚腫瘤的結(jié)腸鏡篩查所占的比例，其中結(jié)直腸腺瘤檢出率可作為結(jié)直腸腫瘤篩查的一個重要指標(biāo)之一[5]。而目前腺瘤檢出率從7%～52%不等。結(jié)直腸腺瘤是發(fā)生結(jié)直腸癌的主要原因，提高結(jié)直腸腺瘤檢出率對降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率意義重大。

3 結(jié)直腸腫瘤檢出率的影響因素

3.1 結(jié)直腸腫瘤篩查的起始、終止年齡

研究顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率是隨年齡增長而增加的。目前國外篩查指南的一般危險人群篩查起始年齡絕大部分是50歲[6]，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。采用伺機性篩查模式進行篩查，其起始年齡可根據(jù)種族、性別、高危因素制定合適的開始年齡。有學(xué)者提出篩查開始年齡的個體化，即根據(jù)平均風(fēng)險人群的具體情況選擇合適的篩查起始年齡，可以更加優(yōu)化結(jié)直腸癌的篩查效果，從而提高結(jié)直腸腫瘤檢出率[7]。目前尚不清楚終止篩查的合適年齡。有研究顯示，75歲后人群從篩查中得到的益處(指因阻止結(jié)直腸癌的發(fā)生或早期發(fā)現(xiàn)病變而延長壽命)減少，故篩查不應(yīng)繼續(xù)作為常規(guī)醫(yī)療保健進行。到了85歲，檢查的風(fēng)險可能大于收益。但許多人75歲時仍很健康，甚至能再活10年或更長時間，這將使其能繼續(xù)從篩查中獲益。因此篩查工作中對于75～85歲的人群可根據(jù)其存在并發(fā)癥的情況，制定個體化的方案。

3.2 結(jié)直腸腫瘤篩查的依從性

研究證明，結(jié)直腸癌的早期篩查是有效的，但各國的數(shù)據(jù)顯示人群對篩查的依從性低，而依從性低一直是導(dǎo)致篩查效率低的一個重要影響因素[8]。影響依從性因素眾多，包括經(jīng)濟收入、檢查費用高、腸道準(zhǔn)備麻煩、工作忙、健康意識差、害怕并發(fā)癥、質(zhì)疑醫(yī)師技術(shù)、害怕癌癥、自我消除意識、缺乏癥狀、缺乏知識、缺乏意識、缺乏建議、缺乏醫(yī)患溝通及缺乏內(nèi)鏡設(shè)備等[9]。任何的篩查項目都不僅僅依靠篩查的過程，還需要篩查人群對篩查工作的認(rèn)可及接受。目前國內(nèi)外已有研究探討如何提高結(jié)直腸腫瘤篩查的依從性，從而提高篩查效率。

3.3 結(jié)直腸腫瘤的篩查模式

目前國際上主要存在兩種結(jié)直腸癌篩查模式：自然人群篩查和伺機性篩查。自然人群篩查,也稱為無癥狀人群篩查，它是通過標(biāo)準(zhǔn)化方法,進行以人群為基礎(chǔ)的篩查，多數(shù)是由國家相關(guān)部門或組織出面,以各種手段促使符合篩查條件的全部人群(社區(qū)、單位),在一個規(guī)定的、較短時間內(nèi)參與篩查。我國結(jié)直腸腫瘤篩查工作在多地開展，其中在浙江嘉善縣、海寧市以及北京采用自然人群篩查模式，取得較好效果[10]。以往自然人群篩查所面臨的一個普遍有待解決的問題就是如何提高篩查方案的依從性，增加篩查效率，且自然人群篩查所需醫(yī)療資源及花費成本較高，并不適合我國目前的國情及醫(yī)療條件。另一種篩查模式是伺機性篩查，或稱機會性篩查,也可稱為個體篩查或個案檢查。這是一種臨床篩查,可以是受檢者主動找醫(yī)生,也可以是醫(yī)生根據(jù)受檢 者的危險水平?jīng)Q定是否篩查。伺機性篩查是病人和醫(yī)師的面對面篩查，經(jīng)過醫(yī)師的宣傳講解，病人依從性較自然人群篩查高，更適合我國目前基本國情，成為現(xiàn)在國內(nèi)外較多篩查者推薦的模式。HARNETT等[11]研究顯示，伺機性篩查人群的依從性高于既往自然人群篩查。近年來有研究表明，伺機性篩查可提高受檢人群的依從性，可以更多地發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前疾病，提高結(jié)直腸腫瘤的檢出率，從而提高結(jié)直腸癌治愈率[12-13]。

3.4 結(jié)直腸腫瘤篩查方法

目前結(jié)直腸腫瘤篩查方法主要為兩大類：一類是糞便檢測，包括糞便隱血檢測和糞便脫落細胞及其基因檢測 ；另一類是結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢測，包括乙狀結(jié)腸鏡、全結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影、CT結(jié)腸成像(CTC) 以及結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡(CCE)檢查。其中常用的方法為問卷調(diào)查、糞便隱血檢測、結(jié)腸鏡檢查。在某些醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，將糞便隱血試驗作為篩查結(jié)直腸腫瘤的主要方法，但其存在不足之處。因為結(jié)直腸癌及腺瘤導(dǎo)致的出血可以是間斷性的，并且小的結(jié)直腸腫瘤一般不出血，所以如果僅僅依靠糞便隱血試驗會遺漏結(jié)直腸腫瘤，導(dǎo)致檢出率降低。其中問卷調(diào)查、糞便隱血試驗篩查的側(cè)重點不同，糞便隱血試驗可發(fā)現(xiàn)那些出血性病變，而問卷調(diào)查可發(fā)現(xiàn)無出血或者間斷性出血的病變。而由于結(jié)腸鏡檢查有存在并發(fā)癥、費用較其他檢查高、檢查不舒適及病人耐受性差的特點，使其不能成為結(jié)直腸腫瘤篩查中應(yīng)用的惟一方法，所以需要進行問卷調(diào)查及糞便隱血試驗配合全結(jié)腸鏡進行篩查，以提高結(jié)直腸腫瘤檢出率。

3.4.1問卷調(diào)查、糞便隱血試驗 早期結(jié)直腸癌多無特異癥狀，而出現(xiàn)腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣及大便性狀異常、不明原因消瘦和貧血、血便時，多已進入結(jié)直腸癌晚期階段。通過問卷調(diào)查可根據(jù)結(jié)直腸癌的相關(guān)危險因素將篩查對象分為高危人群和普通人群,基于結(jié)直腸癌高危因素調(diào)查可發(fā)現(xiàn)較多結(jié)直腸癌前病變[14]。糞便排泄物檢測方法較多，以糞便隱血試驗最為常用,大量隨機研究表明糞便隱血試驗是一種有效的篩查手段[15]。糞便隱血試驗分為免疫法和化學(xué)法兩種，其中以免疫法糞便隱血試驗(FOBT)效果較好，F(xiàn)OBT不易受所進食物及藥物的影響，對下消化道出血性病變檢測較化學(xué)法更敏感。蔡善榮等[16]研究顯示，F(xiàn)OBT與問卷調(diào)查的陽性率分別為2.6%、14.1%，而兩者合并使用可將需要進行篩查的人員比例精簡85%。所以為了提高結(jié)直腸腫瘤檢出率，可參照共識意見[2]，將問卷調(diào)查設(shè)計得更為合理、縝密。文化水平較低者對問卷調(diào)查理解可能欠缺，需要醫(yī)務(wù)人員的宣傳講解。在應(yīng)用糞便隱血試驗時需要多次取材，至少連續(xù)2 d。

3.4.2結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡檢查包括乙狀結(jié)腸鏡及全結(jié)腸鏡檢查，通常所提到的結(jié)腸鏡檢查往往是指全結(jié)腸鏡檢查。乙狀結(jié)腸鏡檢查可使受檢部位結(jié)直腸癌的死亡率降低60%～80%[17]。RABENECK等[18]研究顯示，隨著人群年齡的增加，遠端結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低了，有隨時間推移結(jié)直腸癌向近端移動的趨勢，而乙狀結(jié)腸鏡的受檢部位僅限于遠端結(jié)直腸(以脾曲為界)，故該篩查方法具有局限性。如果乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)遠端結(jié)直腸腫瘤才進行全結(jié)腸鏡檢查，將有72.0%的近端結(jié)直腸腫瘤漏診[19]。全結(jié)腸鏡為診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，為降低結(jié)直腸癌發(fā)生率及死亡率的一種有效的方法[20]。結(jié)腸鏡的這種保護性作用源于可以鏡下發(fā)現(xiàn)并切除息肉——大多數(shù)結(jié)直腸癌的癌前疾病[21]。全結(jié)腸鏡檢查是對每一種結(jié)直腸癌篩查方法作最后評價的決定性手段，在檢查中發(fā)現(xiàn)病變者可取活檢送病理科行活組織學(xué)檢查以明確病變性質(zhì)。結(jié)腸鏡操作者技術(shù)嫻熟、腸道準(zhǔn)備充分、退鏡時仔細觀察，有助于提高結(jié)直腸腫瘤檢出率[22]。另一項前瞻性研究表明，結(jié)腸鏡退鏡時間至少7 min，才能保證對早期結(jié)直腸癌有較高的診斷率。如果退鏡時間足夠長，可彌補操作經(jīng)驗不足或在沒有染色放大情況下導(dǎo)致的漏診[23]。

3.4.3雙重氣鋇造影、CTC、CCE 雙重氣鋇造影可用來檢查全腸道，但是至今仍無有關(guān)其可降低結(jié)直腸癌病死率的研究報道，并且其敏感性低，所以在篩查工作中應(yīng)用較少。CTC為無創(chuàng)性檢查，有助于早期結(jié)直腸病變的檢出，對不能耐受結(jié)腸鏡檢查者有獨到優(yōu)勢，但其不能對病變進行活檢，對細小或扁平病變可存在假陰性，因糞便可出現(xiàn)假陽性等[24]。CCE有安全、無侵入性等特點。德國學(xué)者研究顯示，與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，CCE不僅能有效評估結(jié)腸病變，還可提高結(jié)直腸癌篩查的依從性[25]，CCE為病人提供了一種低風(fēng)險、少痛苦的檢查手段，但是費用問題可能會成為其廣泛應(yīng)用的瓶頸。

4 結(jié)直腸腫瘤檢出率與結(jié)直腸腺瘤檢出率相關(guān)性

大量研究表明，與左半結(jié)腸癌相比，右半結(jié)腸癌病人生存率更低[26]。由于單純內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉時無法分辨息肉的性質(zhì)，而炎性、增生性、腺瘤性息肉的性質(zhì)需要病理組織學(xué)判斷，息肉較腺瘤更易檢出，故在臨床工作中常用息肉檢出率來代替腺瘤檢出率進行研究。無論是息肉檢出率還是腺瘤檢出率，其適用范圍都是整個結(jié)腸，但是最近研究表明，結(jié)腸鏡檢查并不是在整個結(jié)腸段都具有同樣的保護作用，這種作用在右半結(jié)腸相對減弱[27]。而美國ERIKA等[5]最新研究指出，在近端結(jié)腸到結(jié)腸脾曲部分息肉檢出率與腺瘤檢出率有著很好的相關(guān)性，但在左半結(jié)腸并不存在良好相關(guān)性，所以當(dāng)息肉所在位置為直腸或乙狀結(jié)腸時使用息肉檢出率代替腺瘤檢出率進行評估需格外謹(jǐn)慎。

5 展望

結(jié)直腸癌篩查已被證實能降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率,并在發(fā)達國家廣泛開展。結(jié)直腸癌高危因素問卷調(diào)查、糞便隱血試驗、全結(jié)腸鏡作為篩查中最常用的篩查方法，三者聯(lián)用可提高結(jié)直腸腫瘤檢出率。在目前結(jié)直腸癌篩查模式中，伺機性篩查適合我國基本國情及醫(yī)療條件并在我國多地作為主要的結(jié)直腸腫瘤篩查模式，相信在未來的結(jié)直腸腫瘤篩查工作中，伺機性篩查會被越來越多的醫(yī)務(wù)工作人員接受及采納。

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