超聲引導下頸內靜脈穿刺置管在血液透析中應用價值

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(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院，海南 海口 571159 1 超聲科； 2 心內科)

中心靜脈置管術因其留置時間長、易于固定、便于護理、不影響肢體活動等優(yōu)點，在臨床上應用廣泛。但由于頸內靜脈的解剖特點，對定位準確性要求高，而且透析病人長期營養(yǎng)差導致血管充盈不良，反復穿刺或操作不當可引起頸動脈血腫、氣胸等并發(fā)癥，嚴重時甚至可能危及生命。本研究旨在探討超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在血液透析中的應用價值。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月—2013年5月，選擇在我院腎病內科住院的計劃行頸內靜脈穿刺置管術進行血液透析病人308例，男205例，女103例，年齡23～81歲，平均51歲。其中尿毒癥232例，藥物或農藥中毒46例，嚴重電解質紊亂30例。將病人隨機分為對照組168例和超聲組140例，兩組年齡、性別、體質量指數差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1操作方法 病人采用去枕平臥Trendelenberg體位，頭居中，偏向穿刺對側。超聲組消毒前先進行超聲預定位，應用飛利浦IU 22彩超，探頭頻率5～12 MHz。先顯示頸內動、靜脈的位置，用頻譜多普勒鑒別動靜脈，找到頸內靜脈，調整超聲探頭位置，使得頸內靜脈位于顯示屏正中央，探頭與體表皮膚垂直，即頸內靜脈位于探頭正下方。用甲紫溶液標記其走行，使穿刺醫(yī)生形成大體印象，并選擇穿刺進針點，多取甲狀軟骨上緣水平。常規(guī)消毒鋪巾，20 g/L利多卡因局麻后，用一次性無菌手套套住探頭，置于穿刺點部位，明確穿刺目標后，進行穿刺，穿刺針進針角度為35°～45°，針尖可清晰顯示進針路徑，到達靜脈前壁后，可見血管壁被壓陷，用寸勁稍用力將穿刺針刺入靜脈，并使針尖位于血管中央(圖1A)，抽到回血可證實穿刺成功，接著遵循Seldinger法留置導管，即將導絲順著穿刺針送進血管(圖1B)，沿導絲小心撤出穿刺針后，沿導絲由細至粗逐級分次套入擴張器，擴大穿刺點，最后套入導管，將導管置入血管后(圖1C)，按病人身高的8%算出置管置入深度，使得導管尖位于上腔靜脈末端接近右心房入口處[1]，超聲再次確定置管位于頸內靜脈內，退出導絲，接上肝素鹽水注射器，回抽見到回血并沖洗管腔，縫皮將導管固定，再用無菌紗布覆蓋穿刺部位。對照組術前標記胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭以及鎖骨，在上述三者圍成的三角頂點附近，以頸動脈搏動內側0.5 cm處為穿刺點，首選中間徑路，若失敗后選擇外側徑路[2]，局麻后穿刺，余同超聲組，同樣遵循Seldinger法留置導管。兩組所有穿刺均由同一人操作，超聲引導為同一人操作。

1.2.2觀察指標 記錄兩組置管時間、穿刺置管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行處理，組間比較采用卡方檢驗及u檢驗。

2 結 果

2.1 兩組穿刺置管成功率比較

超聲組一次穿刺成功137例(97.85%)，二次及以上穿刺成功3例，總成功率為100%；對照組一次穿刺成功103例(61.30%)，二次及以上穿刺成功46例，總成功率89%，兩組一次穿刺置管成功率比較差異有統計學意義(χ2=59.3，P<0.01)。

2.2 兩組置管時間比較

超聲組置管操作時間為(5.2±2.3)min，對照組為(8.1±2.1)min，超聲組操作時間明顯短于對照組(u=6.98，P<0.01)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

超聲組發(fā)生血腫2例；對照組誤穿動脈12例，發(fā)生血腫6例，氣胸1例，導管相關性感染1例，超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=15.4，P<0.01)。

3 討 論

靜脈的位置變異是很普遍的，頸內靜脈位置的變異也一樣，盲穿法是難以預計到這種情況的[3]。頸內靜脈置管是血液透析中建立血管通路的首選途徑[4]。右側頸內靜脈較左側頸內靜脈容易穿刺，所以穿刺多選用右側頸內靜脈[5]。目前，臨床上頸內靜脈置管的方法有傳統的根據體表解剖標志盲穿置管法和超聲引導法。而近年來彩超用于血管定位非常普遍[6]。血液透析病人用傳統方法置管的困難包括解剖變異、血管充盈差、病人煩躁不配合及嚴重凝血功能障礙等[7]。如果使用盲穿法，一次成功率低，穿刺時間長，且容易出現以下并發(fā)癥。①血腫：發(fā)生率高，由于動靜脈相鄰，容易誤傷動脈，造成血腫；②氣胸：多發(fā)生于經鎖骨下靜脈穿刺；③血胸：穿刺過程中將靜脈穿透，同時將胸膜刺破，血液經胸膜破口進入胸腔，形成血胸；④其他：胸導管損傷、神經損傷等。而超聲引導下行穿刺置管術，可以探查到血管的解剖變異、血管病變等，能有效預防誤傷所造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生。美國腎病基金會腎臟病預后質量指南所述的并發(fā)癥發(fā)生率很低，約2%，就是在超聲引導下操作得出的數據[8]。另外，由于血液透析要保證有效血液流量，所以必須要采用雙腔導管，而雙腔靜脈導管外徑較普通的深靜脈導管外徑粗，也更硬，穿刺就更加困難，出血量可能會增多，風險也更大。超聲定位時，頸部不可以過度偏向對側，而適度偏轉可以保證頸內靜脈的充盈度，必要時可在頸部墊一小枕頭或讓病人做Valsalva呼吸。在臨床操作中，超聲引導下的穿刺十分直觀，超聲探頭與體表皮膚垂直，即頸內靜脈位于探頭正下方，使得臨床醫(yī)生的穿刺操作變得十分簡單，因此盡量不要在探頭與體表不垂直情況下選擇進針路徑，增加穿刺難度。而且術前的超聲探查，明確了血管走行及內徑等情況，也為選擇進針點提供了有力幫助。術中同步觀察穿刺路線，可以增強穿刺醫(yī)生的信心，并在實時觀察下，明確進針距離以及安全邊界，使穿刺醫(yī)生對力度心中有數。國外學者HIND等[9]的研究結果顯示，超聲引導下深靜脈置管能縮短操作時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管的一次成功率，是一種值得推廣的方法。

A：穿刺針在超聲引導下進入頸內靜脈，針尖位于血管中央。B：導絲順著穿刺針送進血管。C：導管沿導絲進入血管后，撤出導絲。

本研究中，超聲組在超聲引導下可清晰顯示頸內靜脈的位置和走行、頸動脈的位置、與周圍組織的關系，為提高一次穿刺成功率提供了有力保障，一次穿刺成功率為97.85%，總成功率100%；操作時間方面，超聲組在超聲引導下穿刺，省略了傳統方法的常規(guī)試探性血管穿刺的步驟，操作時間較傳統組明顯縮短；對照組19例失敗病人后采用超聲引導下穿刺，有18例取得一次置管成功，1例病人放棄。說明超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術不僅在一次穿刺成功率及置管時間上明顯優(yōu)于傳統盲穿法，對于難以盲穿的病人也可以作為補救措施。超聲引導下的穿刺置管也有效降低了誤傷動脈、血腫、氣胸以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術能顯著提高頸內靜脈置管成功率，縮短操作時間及減少并發(fā)癥，并可作為傳統盲穿法頸內靜脈置管困難病人的補救措施，值得推廣和應用。

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