醫(yī)改和國家治理現(xiàn)代化

文/李 玲

李 玲：北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授

黨的十八屆三中全會提出，全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。而醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域凸顯國家治理能力。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分。這從發(fā)達國家的發(fā)展歷程可清晰看出來。在發(fā)達資本主義國家，先有市場經(jīng)濟和工業(yè)化，后逐步適應經(jīng)濟社會需求建立基本醫(yī)療保障制度。而且市場經(jīng)濟高速發(fā)展和社會保障建設(shè)之間此消彼長，顯現(xiàn)出同期性，主要有三個周期：工業(yè)革命到19世紀末、19世紀末到二戰(zhàn)后以及1980年代以來。此外，良好的醫(yī)療衛(wèi)生制度都是有權(quán)威的政府主動進行頂層設(shè)計的結(jié)果，且主動進行醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的，都是帶有社會主義和左翼色彩的政黨。相比較而言，中國社會建設(shè)要先于經(jīng)濟建設(shè)。新中國成立以來，在城鄉(xiāng)均建立了包括教育、醫(yī)療、住房、社會保障在內(nèi)的公共服務基礎(chǔ)制度，從這個角度看，中國建立基本社會保障在時點上早于同等發(fā)展水平的國家。衣食住行等生活必需品有保障，使高積累、低消費的發(fā)展戰(zhàn)略得以實現(xiàn)，大規(guī)模集中積累在當時使得發(fā)展重工業(yè)成為可能。隨著經(jīng)濟社會事務的變化，出現(xiàn)了大量新的問題和需求。這時，加強社會建設(shè)，成為擴大內(nèi)需、經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級的重要內(nèi)容。其中，醫(yī)療保障就是擴大內(nèi)需的主要領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保全覆蓋總體上將使居民消費提高7%，相當于每年釋放1.3萬億元消費能力，是政府對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的2倍多。

當前，中國新醫(yī)改已進行了五年多。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制為抓手，建立了公益性的政府辦醫(yī)體制、競爭性的人事制度、激勵性的分配制度和新的藥品招標采購制度，基層已建立起了一個維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制。但由于公立醫(yī)院改革整體嚴重滯后，占總服務量近80%的縣級以上公立醫(yī)院仍維持著逐利創(chuàng)收的舊機制，政府的大量投入沒有實實在在轉(zhuǎn)化為百姓的福利。

公立醫(yī)院改革遲遲沒有有效推進，主要有以下三個原因。

第一，醫(yī)改的目標不夠明確。醫(yī)療衛(wèi)生體系主要由醫(yī)療籌資體系、醫(yī)療服務提供體系、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督與管理體系以及藥品生產(chǎn)與流通、人才供給與保障五個子系統(tǒng)構(gòu)成。醫(yī)療籌資與醫(yī)療服務提供體系共同決定了醫(yī)療保障模式。目前，世界主流的醫(yī)療保障模式有兩種：國家醫(yī)療服務體系和社會醫(yī)療保險體系。研究發(fā)現(xiàn)，實施全民醫(yī)療服務為主的國家比實施全民醫(yī)療保險為主國家的醫(yī)療衛(wèi)生成本更低。我國的醫(yī)療保障模式尚處于探索之中。一方面，政府通過大量的財政投入補貼農(nóng)村居民和城市居民，讓其參加政府舉辦的社會醫(yī)療保險；另一方面，政府允許公立醫(yī)院具有逐利機制且自負盈虧。在這樣的體制下，醫(yī)療服務提供者利用自身的信息優(yōu)勢推高醫(yī)療費用，追求更高的經(jīng)濟利益，稀釋了醫(yī)療保險覆蓋所帶來的費用分擔效果。下一步深化醫(yī)改，首先需要確定中國醫(yī)療保障模式，如果建立目標一致、內(nèi)部自治的醫(yī)療保障模式，現(xiàn)在醫(yī)療改革中爭論的重大問題，例如補供方還是補需方，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的功能定位，社會醫(yī)療保險的籌資水平和保障范圍等都會有較為清晰的答案。醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀效率也會隨之大幅度提高。簡言之，醫(yī)療衛(wèi)生政策需要進行頂層設(shè)計，重點解決當前醫(yī)療衛(wèi)生政策整體性協(xié)調(diào)性不足的突出問題。

第二，管理不協(xié)調(diào)。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)至少包括醫(yī)療衛(wèi)生籌資、醫(yī)療衛(wèi)生服務提供、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)五個主要的子體系。其中，醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系是最核心的部分，必須協(xié)同推進，才能最終實現(xiàn)改革目標。當前的管理模式存在協(xié)調(diào)不善的問題：一是同一事務分由多部門同時管理，無法衡量最終績效究竟應當歸因于哪一個部門；二是每個部門都是分散管理，任務雖都能完成，但沒有能夠統(tǒng)一起來。五年醫(yī)改期間，已完成了醫(yī)保、公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療服務體系、國家基本藥物制度、公立醫(yī)院改革試點五項任務，但每一項任務之間缺少配合。同時，各級政府換屆工作對醫(yī)改的進展有一定影響。黨的十八大和十二屆人大一次會議之后，衛(wèi)生部與計生委合并成新的國家衛(wèi)生計生委、原隸屬于發(fā)改委的國務院醫(yī)改辦在新一輪政府機構(gòu)改革之后調(diào)整到國家衛(wèi)生計生委，前前后后持續(xù)一年多的組織關(guān)系調(diào)整，牽扯了有關(guān)部門的大量精力，醫(yī)改工作相應放緩。

第三，打破利益格局非常艱難。醫(yī)改五年來，全國涌現(xiàn)出不少成功的地方探索，但改革的推行者也承受了巨大的風險和壓力。改革是一個利益再分配過程，如果地方和部門的“一把手”沒有足夠的決心將改革進行到底，奮戰(zhàn)在改革一線的干部們將承受更大的壓力，遇到更大的阻力。

新醫(yī)改正處于何去何從的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點。應將醫(yī)改納入全面深化改革的總部署，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系，改變多頭管理、責權(quán)不清晰、不統(tǒng)一、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力的局面。加強黨對醫(yī)改的領(lǐng)導，建立嚴格的責任落實制度。形成大部門統(tǒng)一領(lǐng)導、大部門內(nèi)部各機構(gòu)分工負責、精簡高效的醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督體系，在機制上實現(xiàn)責權(quán)一致和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。我們建議：一是將醫(yī)改領(lǐng)導職能調(diào)整到中央深化改革領(lǐng)導小組；二是盡快建立“一把手”掛帥的醫(yī)改推進機制；三是加大信息化建設(shè)，有效提升治理能力。信息化將有利于實現(xiàn)監(jiān)管部門對醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督，并且可以依據(jù)大數(shù)據(jù)做到科學決策，精細化管理。