急性左心衰竭臨床急性診治分析

張良紅+唐顯俊

【摘要】 目的：探討急性左心衰竭患者臨床急性診治方法和急救療效。方法：對本院2009年10月-2013年4月急診收治入院的132例急性左心衰竭患者的臨床急診救治方法和急救前后的生命體征變化進行評價分析，觀察分析急性左心衰竭的急救后療效和預后。結果：經(jīng)過急診處理搶救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例癥狀得到緩解，63例在30 min內癥狀緩解，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%。13例因搶救無效死亡，占10%。30 min內癥狀緩解者例數(shù)最多，百分比最大。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：在急性左心衰竭的臨床急救中，快速準確的判斷和包括吸氧、強心、利尿、擴血管藥等在內的及時有效的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。

【關鍵詞】 急性左心衰竭； 急救； 診斷； 治療

WHO預測，至2020年，心血管疾病將成為全球的首位死亡原因，心力衰竭則是所有心臟疾病的終末階段[1]。急性左心衰竭是指由于急性心臟病變引起左心室排血量顯著和急驟減少，導致組織、器官灌注不足和急性肺淤血的綜合征，常伴隨呼吸衰竭，病情發(fā)展迅速，如不及時處理可很快導致全身臟器不可逆的缺氧性代謝性損害，甚至危及生命，由于急性左心衰發(fā)生率和病死率均較高，如能及早發(fā)現(xiàn)，迅速而有效地進行院前急救和護理可降低其病死率[2-4]。本組研究回顧性評估分析本院132例急性左心衰竭患者臨床急診救治方法和急救前后的生命體征變化，以期為提高臨床急救急性左心衰竭的成功率和急救后生存率提供理論性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年10月-2013年4月急診收治入院的132例急性左心衰竭患者，其中男68例，女64例，年齡22～90歲，平均（58 7.8）歲，71例為120送診入院前急救，61例在急診門診就診。按病因分類：冠心病49例，高血壓病19例，冠心病合并高血壓病17例，風濕性心臟病29例，擴張性心肌病12例，尿毒癥1例，其他病因5例。按誘因分類：肺部感染43例，快速型房顫16例，情緒激動或者勞累30例，輸液輸血過多14例，輸液過快3例，其他誘因26例。

1.2 病因與發(fā)病機制 有原發(fā)心臟疾病病史的患者更易發(fā)生急性左心衰竭，如廣泛性急性心肌梗死、急性重癥心肌炎、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等急性彌漫性心肌損害可由于急性心肌收縮力減低和舒張功能障礙而引發(fā)急性心力衰竭；高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病發(fā)生急性左心衰竭的原因則與左心室壓力負荷過重有關，后負荷過重導致左心室排血受阻，排血量降低，肺靜脈及肺毛細血管壓力增高則使體循環(huán)回心血量增多；急性心包滲液或積血可導致急性左心室舒張受限，心室舒張期縮短，肺靜脈血液因不能充分回流而引起肺循環(huán)壓力升高，發(fā)生急性肺水腫和急性左心衰竭。此外心律失常、動靜脈內瘺、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等亦可誘發(fā)急性左心衰竭[5]。

1.3 臨床表現(xiàn) 典型癥狀包括：呼吸困難（勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難），端坐呼吸，咳嗽，咳出白色或粉紅色泡沫樣痰，面色灰白，口唇和肢端發(fā)紺，四肢發(fā)涼，大汗淋漓，煩躁不安，一過性血壓升高后出現(xiàn)血壓下降直至休克。體征以肺水腫造成的雙肺廣泛水泡音和/或哮鳴音為主要征象，除此之外，心尖區(qū)還可聞及奔馬律和收縮期雜音，心界向左下擴大，有時會出現(xiàn)交替脈。

1.4 實驗室和輔助檢查 X線胸片、心電圖、超聲心動圖、血氣分析、鈉尿肽等。

1.5 急診處理方法

1.5.1 體位 患者取坐位或半坐臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流血量，減輕心臟容量負荷。

1.5.2 吸氧 采用高流量（6～8 L/min）鼻導管吸氧，最適氧濃度為0.40～0.60，如病情嚴重，可采用面罩加呼吸機持續(xù)加壓給氧。進行高濃度氧療后，如動脈血氧分壓仍然低于50 mm Hg，或動脈血二氧化碳分壓持續(xù)升高，則使用氣管內插管和機械通氣，間歇正壓通氣或呼氣末正壓通氣。在吸氧時往氧氣濕化瓶里添加10 mL 40%～70%的乙醇隨氧氣吸入，可以消除肺泡內泡沫，改善肺通氣功能。

1.5.3 應用嗎啡 緩慢靜注2～5 mg嗎啡，可起鎮(zhèn)靜作用，減輕心臟耗氧量，同時舒張小血管，減輕心臟后負荷，必要時每隔15分鐘重復1次，總共2～3次。有以下情況者慎用或禁用嗎啡：年齡大于70歲、哮喘、昏迷、嚴重慢阻肺、心動過速、房室傳導阻滯。

1.5.4 利尿藥 可靜注20～40 mg呋塞米利尿和擴張靜脈，從而減輕心臟容量負荷，一般10 min內起效，有效則表現(xiàn)為排尿增加，必要時增加劑量重復使用。為預防利尿出現(xiàn)的低鉀可與保鉀利尿藥同用。

1.5.5 血管擴張藥 常用的血管擴張藥有硝酸甘油、硝普鈉和酚妥拉明。硝酸甘油或硝酸鈉能擴張血管床，降低循環(huán)阻力，減少回流血量，使肺循環(huán)血量和肺血管容積的比例向良性變化，從而降低肺毛細血管壓，減少液體向肺間質滲透，緩解急性左心衰竭的表現(xiàn)[6]。緊急時可選用0.5 mg硝酸甘油舌下含服，必要時每隔5～10 min用藥1次。

1.5.6 正性肌力藥 多選用洋地黃類藥物，如靜脈給予毛花苷丙，首劑0.4～0.6 mg，2 h后酌情再予0.2～0.4 mg。AMI急性期24 h內、左房室瓣重度狹窄致急性肺水腫均不宜使用洋地黃類藥物。

1.5.7 氨茶堿 有解除支氣管痙攣的作用，而且還兼有擴張外周血管、利尿和正性肌力功效，能有效緩解呼吸困難癥狀。一般用10%葡萄糖40 mL稀釋0.25 g氨茶堿后緩慢靜注，必要時每隔4～6 h重復1次。不宜在AMI、急性心肌缺血時使用。

1.5.8 治療病因和誘因 在急性癥狀緩解后，要找到急性左心衰竭患者的病因和誘因進行針對性治療，特別是有基礎心臟病的患者，要及時找出病因，再對癥治療，如高血壓者需控制血壓、室間隔穿孔者處理對應的并發(fā)癥，必要時行手術處理，急性心臟壓塞者行心包穿刺或行手術解除壓塞，這樣才能阻止患者病理和生理狀況的進一步惡化，從而改善心臟功能。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過急診處理搶救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，63例在30 min內癥狀緩解，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%。13例因搶救無效死亡，占10%。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

急性左心衰竭是院前急救和急診室中常見的急危重癥，發(fā)病兇險，進展迅速，死亡率較高，急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停，嚴重后果則致患者死亡，對患者來說極其危險[7-8]。強心、利尿、擴血管是目前治療急性心衰的主要治療原則，治療的最終目的是改善組織供氧、減少靜脈回流、減輕焦慮、治療原發(fā)病和誘發(fā)因素[9-10]。

在急性左心衰竭的臨床急救中，快速準確的判斷和及時有效的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵，尤其是在診治患者時，快速準確的判斷尤為重要，要做到診斷和搶救同時進行[11]。急性左心衰竭的診斷依據(jù)包括：大多既往有高血壓和冠心病病史，急性起病，突發(fā)性的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，面色灰白，口唇發(fā)紺，咳嗽，咯粉紅色或白色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音，可聞哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)可聞及奔馬律及收縮性雜音。收治急性左心衰竭患者進行急救時，首先要根據(jù)每個患者起病緩急、病情危重、發(fā)展趨勢等特點來分組，制定急救方案，每個急救單元都配備醫(yī)生、護士，醫(yī)生要有獨立搶救患者的能力，能迅速診斷患者病情，根據(jù)病情用藥，給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，以便能迅速準確給藥治療，首要解決患者最重的癥狀，維持患者生命體征平穩(wěn)，并密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

及時、科學有效的急診處理方法，如強心、利尿、擴血管、吸氧、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療也是搶救成功的關鍵。本次研究中，實施急救處理后，119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，在30 min內癥狀緩解的有63例，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%，30 min內癥狀緩解者例數(shù)最多，百分比最大。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究數(shù)據(jù)說明，急性左心衰竭經(jīng)過科學有效的急診救治后，生命體征較搶救前明顯好轉，癥狀得到明顯改善，病死率有效降低。

同時還要提高急診醫(yī)務人員的搶救水平和應急能力，加強醫(yī)院急救網(wǎng)絡的建設和急救流程的管理，尤其是提高基礎醫(yī)務人員和中、大型醫(yī)院急診科室醫(yī)務人員的急救技能和理論水平，以提高急性左心衰竭患者搶救成功率和降低病死率。

參考文獻

[1]杜敏，余猛.急性左心衰竭患者不同院前急救模式的效果比較[J].中國急救醫(yī)學，2008，28（10）：943-944.

[2]廖曉星，藺際.急性左心衰竭的急診處理[J].新醫(yī)學，2005，36（10）：595-597.

[3]陳劍穎，關建華，王智勇，等.機械通氣在急性左心衰竭的臨床應用研究[J].臨床肺科雜志，2007，12（9）：953-954.

[4]李寶寅.重視急性左心衰竭的院前急救[J].基層醫(yī)學論壇，2008，12（9）：810-811.

[5]張力.慢性腎功能衰竭并發(fā)急性左心衰竭的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：245-246.

[6]包曉紅.急性左心衰竭186例臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2008，37（15）：1731-1732.

[7]肖莉，譚光林，卓衍華，等.急性左心衰竭132例的急診救治體會[J].西部醫(yī)學，2010，22（2）：271-272.

[8]葉字法.聯(lián)合藥物治療急性左心衰竭的臨床進展[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)論著，2012，9（5）：9-10.

[9]林秋波，李仲明，林宇標.硝普鈉與硝酸甘油治療急性左心衰竭的療效觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2010，17（7）：85-86.

[10]虞鶯，胡偉，劉曉宇.46例急性左心衰竭臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（34）：135-136.

[11]李忠元，盛傳玲，劉浩，等.急性左心衰竭的診治進展[J].醫(yī)學綜述，2009，15（15）：2314-2317.

（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過急診處理搶救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，63例在30 min內癥狀緩解，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%。13例因搶救無效死亡，占10%。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

急性左心衰竭是院前急救和急診室中常見的急危重癥，發(fā)病兇險，進展迅速，死亡率較高，急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停，嚴重后果則致患者死亡，對患者來說極其危險[7-8]。強心、利尿、擴血管是目前治療急性心衰的主要治療原則，治療的最終目的是改善組織供氧、減少靜脈回流、減輕焦慮、治療原發(fā)病和誘發(fā)因素[9-10]。

在急性左心衰竭的臨床急救中，快速準確的判斷和及時有效的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵，尤其是在診治患者時，快速準確的判斷尤為重要，要做到診斷和搶救同時進行[11]。急性左心衰竭的診斷依據(jù)包括：大多既往有高血壓和冠心病病史，急性起病，突發(fā)性的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，面色灰白，口唇發(fā)紺，咳嗽，咯粉紅色或白色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音，可聞哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)可聞及奔馬律及收縮性雜音。收治急性左心衰竭患者進行急救時，首先要根據(jù)每個患者起病緩急、病情危重、發(fā)展趨勢等特點來分組，制定急救方案，每個急救單元都配備醫(yī)生、護士，醫(yī)生要有獨立搶救患者的能力，能迅速診斷患者病情，根據(jù)病情用藥，給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，以便能迅速準確給藥治療，首要解決患者最重的癥狀，維持患者生命體征平穩(wěn)，并密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

及時、科學有效的急診處理方法，如強心、利尿、擴血管、吸氧、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療也是搶救成功的關鍵。本次研究中，實施急救處理后，119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，在30 min內癥狀緩解的有63例，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%，30 min內癥狀緩解者例數(shù)最多，百分比最大。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究數(shù)據(jù)說明，急性左心衰竭經(jīng)過科學有效的急診救治后，生命體征較搶救前明顯好轉，癥狀得到明顯改善，病死率有效降低。

同時還要提高急診醫(yī)務人員的搶救水平和應急能力，加強醫(yī)院急救網(wǎng)絡的建設和急救流程的管理，尤其是提高基礎醫(yī)務人員和中、大型醫(yī)院急診科室醫(yī)務人員的急救技能和理論水平，以提高急性左心衰竭患者搶救成功率和降低病死率。

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[11]李忠元，盛傳玲，劉浩，等.急性左心衰竭的診治進展[J].醫(yī)學綜述，2009，15（15）：2314-2317.

（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過急診處理搶救，全部132例急性左心衰竭患者中有119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，63例在30 min內癥狀緩解，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%。13例因搶救無效死亡，占10%。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

急性左心衰竭是院前急救和急診室中常見的急危重癥，發(fā)病兇險，進展迅速，死亡率較高，急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停，嚴重后果則致患者死亡，對患者來說極其危險[7-8]。強心、利尿、擴血管是目前治療急性心衰的主要治療原則，治療的最終目的是改善組織供氧、減少靜脈回流、減輕焦慮、治療原發(fā)病和誘發(fā)因素[9-10]。

在急性左心衰竭的臨床急救中，快速準確的判斷和及時有效的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵，尤其是在診治患者時，快速準確的判斷尤為重要，要做到診斷和搶救同時進行[11]。急性左心衰竭的診斷依據(jù)包括：大多既往有高血壓和冠心病病史，急性起病，突發(fā)性的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，面色灰白，口唇發(fā)紺，咳嗽，咯粉紅色或白色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音，可聞哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)可聞及奔馬律及收縮性雜音。收治急性左心衰竭患者進行急救時，首先要根據(jù)每個患者起病緩急、病情危重、發(fā)展趨勢等特點來分組，制定急救方案，每個急救單元都配備醫(yī)生、護士，醫(yī)生要有獨立搶救患者的能力，能迅速診斷患者病情，根據(jù)病情用藥，給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，以便能迅速準確給藥治療，首要解決患者最重的癥狀，維持患者生命體征平穩(wěn)，并密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

及時、科學有效的急診處理方法，如強心、利尿、擴血管、吸氧、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療也是搶救成功的關鍵。本次研究中，實施急救處理后，119例癥狀得到緩解，按緩解時間分類，在30 min內癥狀緩解的有63例，占53%，45例在30 min～1 h內癥狀緩解，占38%，11例在1～24 h內癥狀緩解，占9%，30 min內癥狀緩解者例數(shù)最多，百分比最大。119例癥狀有效控制的患者，急救后血壓、心率和呼吸頻率均較急救前明顯降低，急救前后患者生命體征比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究數(shù)據(jù)說明，急性左心衰竭經(jīng)過科學有效的急診救治后，生命體征較搶救前明顯好轉，癥狀得到明顯改善，病死率有效降低。

同時還要提高急診醫(yī)務人員的搶救水平和應急能力，加強醫(yī)院急救網(wǎng)絡的建設和急救流程的管理，尤其是提高基礎醫(yī)務人員和中、大型醫(yī)院急診科室醫(yī)務人員的急救技能和理論水平，以提高急性左心衰竭患者搶救成功率和降低病死率。

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（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）