28例重型腦傷患者肝功能指標(biāo)變化及預(yù)后分析

謝海峰等

【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷患者在不同時(shí)段肝功能指標(biāo)的變化情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法：總結(jié)28例重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析早期、中期、中后期各階段格拉斯哥評(píng)分（GCS）、顱內(nèi)壓（ICP）、總膽紅素（TB）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等指標(biāo)變化情況及患者預(yù)后。結(jié)果：重型顱腦損傷患者肝功能在早期有20%（28/140）異常，中期60.7%（85/140）異常，中后期21.1%（19/90）異常；恢復(fù)良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標(biāo)未見(jiàn)顯著差異，但在中期的指標(biāo)仍然有一定的差異，重殘組和恢復(fù)良好組中期的ALT和AST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者肝功能異常在3～5 d最為明顯，而肝功能異常程度愈大的患者預(yù)后愈差。

【關(guān)鍵詞】 重型腦傷； 肝功能損害； 預(yù)后

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、工傷及交通事故的增加，重型顱腦損傷患者逐年上升。重型顱腦損傷患者并發(fā)多臟器功能的損害十分常見(jiàn)，尤其是隨著傷后顱內(nèi)壓的改變，對(duì)心肺功能、腎臟功能、肝臟功能、消化系統(tǒng)、以及血流動(dòng)力學(xué)均會(huì)產(chǎn)生十分明顯的影響[1]。對(duì)于肝臟功能各項(xiàng)指標(biāo)在重型顱腦損傷患者的早期（1 d內(nèi)）、中期（3～5 d）、中后期（14 d以后）的變化情況及其預(yù)后并無(wú)太多的文獻(xiàn)，尤其是各期肝功能指標(biāo)的變化、患者的意識(shí)障礙（GCS評(píng)分）深淺、顱內(nèi)壓（ICP）的高低與預(yù)后更無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文收集了2012年11月-2013年4月本院神經(jīng)外科收治的28例存在肝功能損害患者的臨床資料，對(duì)其各時(shí)段的肝功能指標(biāo)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓變化進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，均為存活72 h以上患者，其中男22例，女6例；年齡23～77歲，平均（48.29±14.48）歲；傷后至入院時(shí)間0.5～2 h，平均1.2 h；入院意識(shí)障礙得分（即格拉斯哥GCS評(píng)分[2]）3～8分，平均（6.07±1.92）分；受傷類(lèi)型主要為車(chē)禍傷21例、其次為墜落傷6例和打擊傷1例；患者受傷著力部位主要為枕部11例、額部8例、顳部6例、頂部3例；嚴(yán)重腦挫裂傷或彌漫性腦損傷10例、硬膜外和硬膜下血腫12例、腦袋挫裂傷合并顱內(nèi)血腫6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者傷后均有不同程度意識(shí)障礙，主要臨床表現(xiàn)為譫妄或躁動(dòng)不安、嘔吐、大小便失禁、口鼻腔溢血或肢體功能障礙等。

1.3 治療方法 所有患者均經(jīng)過(guò)了開(kāi)顱手術(shù)搶救治療，手術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)的血腫清除或顳肌下減壓、去骨瓣減壓等方式，手術(shù)目的以清除破碎失活的壞死腦組織并止血、放置引流、解除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、或給予標(biāo)準(zhǔn)的去大骨瓣減壓[3-4]。所有患者均給予正規(guī)甘露醇（或甘油果糖）加速尿脫水治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及營(yíng)養(yǎng)支持治療，入住ICU密切監(jiān)測(cè)生命體征和瞳孔變化，防止腦血管痙攣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分析所有患者早期（1 d內(nèi)）、中期（3～5 d）、中晚期（14 d）的肝功能指標(biāo)、意識(shí)障礙（GCS評(píng)分）深淺及顱內(nèi)壓（ICP）的高低。（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)均采用SOPHYSA監(jiān)測(cè)儀，放置顱內(nèi)探頭進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)以確保顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（2）肝功能監(jiān)測(cè)總膽紅素（TB，采用釩酸鹽氧化法）、總蛋白（TP，采用雙縮脲法）、白蛋白（ALB，采用溴鉀酚綠法）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，采用速率法）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，采用速率法）等指標(biāo)[5-6]。按上述方法在24 h內(nèi)、72～120 h檢測(cè)TB、TP、ALB、ALT、AST等140項(xiàng)次，2周檢測(cè)90項(xiàng)次，對(duì)其中異常的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（3）患者的預(yù)后按照GCS（格拉斯哥）評(píng)分：5分：恢復(fù)良好或恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，或僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)；1分：死亡[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期觀(guān)察指標(biāo)的比較 早期肝功能異常指標(biāo)（TB、TP、ALB、ALT、AST）項(xiàng)目數(shù)為20.0%，中期為60.7%，中后期有21.1%，中期與早期、中后期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1～2。

2.2 按恢復(fù)情況分組后各指標(biāo)情況 患者預(yù)后按照GCS（格拉斯哥）評(píng)分結(jié)果分組：其中2例5分者、10例4分者為恢復(fù)良好組，16例1～3分者為重殘（死亡）組。兩組中期時(shí)段的ALT和AST比較有明顯的差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷患者不同程度存在肝損害，且在3～5 d明顯達(dá)到高峰 本組患者28例，監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯示，早期（1 d內(nèi)）肝功能異常指標(biāo)項(xiàng)目數(shù)為20.0%，中期（3～5 d）為60.7%，中后期（兩周）仍有21.1%；中期與早期、中后期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 重型顱腦損傷患者的肝功能損害程度與患者意識(shí)障礙深淺和顱內(nèi)壓的高低相關(guān) 本組入院時(shí)GCS評(píng)分在3～5分的患者，肝損害的程度明顯高于6～8分的患者。入院時(shí)顱內(nèi)壓在200 mm H2O以上，中期顱內(nèi)壓在300 mm H2O以上者患者的肝功能損害程度也更加明顯。

3.3 肝損害越重的患者預(yù)后越差 對(duì)于恢復(fù)良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標(biāo)未見(jiàn)顯著差異，但是在中期的指標(biāo)仍然有一定的差異，尤其是重殘組和恢復(fù)良好組患者，中期時(shí)段的ALT和AST比較有明顯的差異，提示對(duì)于3～5 d時(shí)肝功能明顯異常（尤其是ALT和AST明顯異常）的患者預(yù)示其預(yù)后可能欠佳。

3.4 損傷機(jī)制和處理 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機(jī)制，以及傷后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，尚無(wú)明確和統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)或者指南，僅限于推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會(huì)完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對(duì)全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進(jìn)而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標(biāo)，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護(hù)肝，可以常規(guī)使用一些保護(hù)肝臟的藥物，同時(shí)在這類(lèi)患者中一定要避免使用肝臟負(fù)擔(dān)重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護(hù)患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進(jìn)行持續(xù)的床旁血液濾過(guò)，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點(diǎn)在于探討怎樣監(jiān)測(cè)肝功能以及在哪些時(shí)段監(jiān)測(cè)肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過(guò)這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進(jìn)一步深入的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強(qiáng)，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國(guó)鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報(bào)道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢(qián)何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報(bào)告[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國(guó)棟，易聲禹，莫簡(jiǎn).腦損傷自由基損害作用實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機(jī)制和處理 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機(jī)制，以及傷后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，尚無(wú)明確和統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)或者指南，僅限于推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會(huì)完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對(duì)全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進(jìn)而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標(biāo)，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護(hù)肝，可以常規(guī)使用一些保護(hù)肝臟的藥物，同時(shí)在這類(lèi)患者中一定要避免使用肝臟負(fù)擔(dān)重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護(hù)患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進(jìn)行持續(xù)的床旁血液濾過(guò)，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點(diǎn)在于探討怎樣監(jiān)測(cè)肝功能以及在哪些時(shí)段監(jiān)測(cè)肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過(guò)這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進(jìn)一步深入的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強(qiáng)，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國(guó)鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報(bào)道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢(qián)何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報(bào)告[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國(guó)棟，易聲禹，莫簡(jiǎn).腦損傷自由基損害作用實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機(jī)制和處理 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機(jī)制，以及傷后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，尚無(wú)明確和統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)或者指南，僅限于推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會(huì)完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對(duì)全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進(jìn)而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標(biāo)，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護(hù)肝，可以常規(guī)使用一些保護(hù)肝臟的藥物，同時(shí)在這類(lèi)患者中一定要避免使用肝臟負(fù)擔(dān)重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護(hù)患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進(jìn)行持續(xù)的床旁血液濾過(guò)，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點(diǎn)在于探討怎樣監(jiān)測(cè)肝功能以及在哪些時(shí)段監(jiān)測(cè)肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過(guò)這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進(jìn)一步深入的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強(qiáng)，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國(guó)鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報(bào)道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢(qián)何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報(bào)告[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國(guó)棟，易聲禹，莫簡(jiǎn).腦損傷自由基損害作用實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）