Stoppa入路在骨盆前環(huán)骨折中的臨床應(yīng)用

徐世穩(wěn)，吳翔雁，康寶林，張鑫，趙楓

(陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院骨科，陜西 戶縣 710300)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，交通事故及建筑工地外傷逐漸增多，其中骨盆骨折病例數(shù)目逐漸上升，損傷程度也越來越重。在臨床手術(shù)中，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的常用前側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，但由于該入路存在創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、有一定并發(fā)癥的特點(diǎn)。參考學(xué)習(xí)Hirvensalo等[1]分別采用恥骨聯(lián)合上緣橫形或下腹正中縱行切口，不暴露股血管鞘，良好顯露真骨盆，復(fù)位固定骨盆及髖臼骨折的Stoppa入路技術(shù)，2006年1月至2011年1月，陜西省森工醫(yī)院骨科由同一術(shù)者完成的骨盆前環(huán)骨折手術(shù)治療患者40 例，其中采用Stoppa入路手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折20 例，采用髂腹股溝入路手術(shù)治療患者20 例，筆者應(yīng)用病例對(duì)照法，將兩組手術(shù)過程及術(shù)后療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組：選取2006年1月至2011年1月我院20 例骨盆前環(huán)骨折患者，采用Stoppa入路技術(shù)手術(shù)治療，其中男16 例，女4 例；年齡18～62 歲，平均39 歲。該組患者致傷原因：交通事故13 例，墜落傷4 例，壓砸傷3 例；16 例為單純前環(huán)骨折(恥骨上下支波及髖臼前柱)Tile B型，其余4 例為骨盆前、后環(huán)同時(shí)損傷且合并旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)的Tile C型，其中前環(huán)損傷6 例為單側(cè)恥骨支骨折波及髖臼前柱，3 例單側(cè)恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合損傷，2 例雙側(cè)恥骨支骨折，1 例雙側(cè)恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合損傷，4 例高位恥骨支骨折波及髖臼四邊體，手術(shù)時(shí)間為傷后5～14 d，平均7 d。

選取同一時(shí)段內(nèi)髂腹股溝入路手術(shù)治療的骨盆前環(huán)骨折20 例作為對(duì)照組，其中男女比例及年齡結(jié)構(gòu)基本相當(dāng)。交通事故12 例，墜落傷6 例，壓砸傷2 例。Tile B型15 例，C型5 例，其中四邊體骨折4 例，手術(shù)時(shí)間與觀察組相同。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)入路采用sotppa入路。操作如下：作下腹部正中直切口，切開皮膚、皮下組織后，縱劈腹白線，并向兩側(cè)牽開腹直肌。結(jié)扎腹壁下動(dòng)靜脈，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌向外牽開，即可暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真性骨盆緣，沿骨折斷端推開真性骨盆緣及內(nèi)側(cè)壁骨膜，即可暴露恥骨支及整個(gè)四邊體骨質(zhì)，可復(fù)位以上骨盆前環(huán)骨折，用長的骨盆重建鋼板1～2塊預(yù)彎塑形后，沿真性骨盆緣內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定低高位恥骨支、髖臼前柱、髂骨及四邊體，注意應(yīng)避開髖臼關(guān)節(jié)區(qū)，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。同時(shí)該入路輔助外側(cè)髂窩入路也可以復(fù)位固定髂骨翼及近骶髂關(guān)節(jié)處的髂骨骨折。C型骨折所涉及的骨盆后環(huán)骨折根據(jù)骨折的穩(wěn)定性可選擇外固定架、骶髂螺釘或后側(cè)入路經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定。骨折復(fù)位固定后，置2根負(fù)壓管引流，1根置于恥骨后間隙，另1根置于四方區(qū)和髂窩，并修復(fù)股直肌前鞘。

對(duì)照組也采用全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)入路采用髂腹股溝入路?；紓?cè)屈髖屈膝20°，以放松髂腰肌。該切口始于恥骨聯(lián)合上方3 cm，向側(cè)方延長至髂前上棘，沿髂脊延長至中后1/3交界處，銳性剝開外展肌和髂肌在髂脊的止點(diǎn)，骨膜下剝離髂肌顯露髂窩，根據(jù)需要可一直顯露到骶髂關(guān)節(jié)前方，該部位小心注意避免損傷腰骶叢神經(jīng)。沿皮膚切口向內(nèi)側(cè)切開腹外斜肌及腔隙和脈管腔隙，對(duì)外側(cè)髂腰肌與股神經(jīng)及內(nèi)側(cè)髂動(dòng)靜脈與髂恥筋膜鈍性分離，同時(shí)游離并將髂恥筋膜切開，在髂腰肌下方行外側(cè)剝離，顯露部分髂骨；在血管神經(jīng)鞘與髂腰肌間隙下窗口剝離顯露髖臼前柱及中高位恥骨支；在血管神經(jīng)鞘內(nèi)側(cè)窗口剝離顯露低位恥骨支及恥骨聯(lián)合，并在髂外血管的下方行內(nèi)側(cè)剝離直至恥骨后間隙，但在顯露四邊體時(shí)容易損傷髂外動(dòng)脈同閉孔動(dòng)脈間部分吻合支，其骨折復(fù)位則選擇骨盆重建鎖定鋼板，在預(yù)彎塑形后以螺釘固定，術(shù)中應(yīng)用X線對(duì)患者骨折復(fù)位與固定進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后管理方式相同，傷口負(fù)壓引流24～48 h，應(yīng)用抗生素2～3 d，應(yīng)用低分子肝素鈣1周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，部分髖臼頂部及四邊體嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折者術(shù)后維持下肢骨牽引3周，疼痛減輕后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮功能鍛煉。根據(jù)損傷程度，2～3周后開始床上坐起，4～6周后逐步過渡到主動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，8～12周后部分負(fù)重扶拐下地行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過χ2檢驗(yàn)分析兩種手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位效果及骨折功能恢復(fù)療效的情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，平均20個(gè)月。觀察組：所有患者術(shù)中未發(fā)生大出血，Stoppa入路平均切口長度10 cm(9～12 cm)，平均手術(shù)時(shí)間104 min(74～162 min)，平均出血600 mL(400～800 mL)。骨折復(fù)位(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Matta[2]的骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后骨折移位小于等于4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，10～20 mm為可，大于20 mm為差)：優(yōu)7 例，良12 例，可1 例，優(yōu)良率95%。切口均一期愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷等手術(shù)早期并發(fā)癥出現(xiàn)，14 例步態(tài)恢復(fù)正常，3 例遺留輕度疼痛，3遺留輕度跛行。療效評(píng)估(根據(jù)Majeed[3]骨盆骨折恢復(fù)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))：優(yōu)13 例，良5 例，中2 例，優(yōu)良率90%。

對(duì)照組：髂腹股溝入路平均切口長度為25 cm(20～32 cm)，平均手術(shù)時(shí)間153 min(118～226 min)，平均出血800 mL(600～1200 mL)。骨折復(fù)位：優(yōu)4 例，良10 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率70%。1 例術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，2個(gè)月后恢復(fù)。2 例術(shù)后傷口感染，1 例術(shù)后3周發(fā)生下肢深靜脈血栓。12 例步態(tài)恢復(fù)正常，4 例遺留輕度疼痛，4遺留輕度跛行。療效評(píng)估，優(yōu)11 例，良5 例，中3 例，差1 例，優(yōu)良率80%。

兩組病例對(duì)比分析，針對(duì)骨盆前環(huán)骨折選擇不同的手術(shù)入路治療，對(duì)手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位及臨床療效評(píng)估比較，并通過χ2檢驗(yàn)分析兩組骨折復(fù)位及療效優(yōu)良率，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1術(shù)前X線片及骨盆CT三維重建示骨盆前環(huán)+后環(huán)骨折

圖2術(shù)中取下腹正中縱切口即Stoppa入路，顯示腹直肌前鞘

圖3內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

不穩(wěn)定的骨盆前環(huán)骨折符合手術(shù)固定指證，目前對(duì)前環(huán)固定方式主要包括閉合復(fù)位外固定架固定、閉合復(fù)位空心釘固定(透視或?qū)Ш较?以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。手術(shù)目的是恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和對(duì)稱性，從而可讓患者早期功能鍛煉，以促進(jìn)周圍組織及臟器功能的恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥[4]。為了達(dá)到以上手術(shù)目的，目前存在的各種手術(shù)方法各有其利弊，任何一種方案都有其最佳適應(yīng)證。本文所討論的核心是針對(duì)骨盆前環(huán)骨折(除外髖臼后柱后壁骨折)手術(shù)的最佳入路問題。

骨盆前環(huán)骨折主要涉及恥骨支、坐骨支及恥骨聯(lián)合，恥骨支骨折按解剖部位可分為恥骨聯(lián)合旁骨折、恥骨支中部骨折和靠近髖臼的恥骨支高位骨折3種類型[5]，高位恥骨支骨折保守治療臨床效果差，有學(xué)者將移位大于1 cm作為手術(shù)復(fù)位指證[6]。筆者認(rèn)為針對(duì)C型骨盆損傷，為使患者早期活動(dòng)及預(yù)防或減輕并發(fā)癥，凡有移位的不穩(wěn)定的前、后環(huán)損傷均應(yīng)給予固定。恥骨聯(lián)合上方入路適用于恥骨聯(lián)合旁及恥骨支中部骨折，對(duì)于恥骨支高位骨折，為獲得滿意暴露并避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，常規(guī)需采用髂腹股溝入路，鋼板跨髖臼固定。髂腹股溝入路切口隱蔽，不損傷外展肌，適應(yīng)證廣泛，可應(yīng)用于除后壁、后柱、橫行伴后壁以外的其他各型髖臼骨折及骨盆前環(huán)損傷[7]。

髂腹股溝入路是髖臼及骨盆骨折長期以來公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)前入路，但髂腹股溝入路需解剖并保護(hù)髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，部分醫(yī)師術(shù)中為了顯露方便斷開髂腰肌損傷較大，且術(shù)中顯露四方體尤為困難，同時(shí)恥骨支及髖臼前柱形態(tài)不規(guī)則，鋼板塑形復(fù)雜，需多平面的扭轉(zhuǎn)和彎曲，操作復(fù)雜，經(jīng)中間窗不僅對(duì)四邊體的暴露及固定存在困難，而且容易導(dǎo)致髂外血管束的牽拉傷，術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，因此髂腹股溝入路難以掌握，需要積累很長的學(xué)習(xí)過程，否則容易出現(xiàn)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、復(fù)位不良、大出血、感染、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)有21%～35%的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率[8]，因此對(duì)于許多骨科醫(yī)生來說，髂腹股溝入路極具挑戰(zhàn)性。

為了減少創(chuàng)傷、簡化手術(shù)操作，1993年，Hirvensalo和Cole等將用于普外科疝修補(bǔ)術(shù)的下腹正中切口(Stoppa入路)引入治療骨盆骨折，取得了滿意效果[9]。Stoppa人路由下腹正中進(jìn)入，術(shù)中可顯露真骨盆緣，手術(shù)視野顯露充分而且清晰，不需要顯露股動(dòng)靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，手術(shù)操作相對(duì)簡單，可以充分的顯露雙側(cè)恥骨上支和恥骨聯(lián)合等骨盆前環(huán)及髖臼前柱、四邊體等解剖部位，骨折易于復(fù)位，鋼板貼服于圓弧形的真骨盆緣，塑形較容易，且鋼板易于放置，顯著節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。而采用髂腹股溝入路顯露前環(huán)時(shí)，需要分別進(jìn)入三個(gè)操作窗口進(jìn)行操作，手術(shù)視野和操作受到較大影響。尤其是對(duì)于前環(huán)兩處以上骨折或并發(fā)恥骨聯(lián)合損傷的病例，髂腹股溝入路的缺點(diǎn)更為明顯。此技術(shù)應(yīng)用于髖臼骨折中，除了具有髂腹股溝入路的低異位骨化及低坐骨神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)伴有股骨頭中心性脫位、四邊體明顯內(nèi)側(cè)移位的髖臼骨折患者，Stoppa入路可完全暴露并直視整個(gè)四邊體，將鋼板直接支撐于四邊體內(nèi)側(cè)，能獲得更好的穩(wěn)定性。因此，Stoppa入路在治療骨盆前環(huán)骨折方面具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[10，11]。Ponsen等[12]曾報(bào)告，采用Stoppa入路治療10 例骨盆骨折，均達(dá)到解剖復(fù)位。

筆者在本文中研究將Stoppa入路應(yīng)用于骨盆前環(huán)損傷的手術(shù)治療，該操作可沿真骨盆緣剝離至骶髂關(guān)節(jié)前方，使患者均獲滿意復(fù)位，大大的減少了手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于相同長度的切口，縱切口暴露明顯優(yōu)于橫切口，術(shù)中損傷精索或子宮圓韌帶的風(fēng)險(xiǎn)下降，且術(shù)中保留股直肌止點(diǎn)不影響術(shù)區(qū)暴露，術(shù)后腹壁疝發(fā)生率明顯降低。

我們初步體會(huì)Stoppa入路具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可節(jié)省手術(shù)時(shí)間、良好復(fù)位、減少并發(fā)癥及提高臨床療效的優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，Stoppa入路對(duì)腹股溝區(qū)域的血管神經(jīng)影響較小，手術(shù)操作相對(duì)簡單，可以作為前方入路的又一選擇。但在采用Stoppa入路行髖臼骨折的處理前，術(shù)者應(yīng)熟練掌握髂腹股溝入路的相關(guān)技術(shù)。對(duì)于骨盆損傷中的高位恥骨支骨折，可以替代髂腹股溝人路[13]，而對(duì)于髖臼骨折，可單獨(dú)或聯(lián)合其他入路應(yīng)用，且對(duì)四邊體的暴露及固定有明顯優(yōu)勢(shì)。

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