膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的診療進展

康寧，楊自權

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

隨著社會的發(fā)展，交通事故以及各類運動所導致的膝關節(jié)前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament，ACL)已經(jīng)成為關節(jié)損傷疾病中的常見疾病。在膝關節(jié)兩端分別有股骨和脛骨構成杠桿，在活動中受到的比其他關節(jié)更大的應力，其中ACL是膝關節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結構，有著重要的生理功能[1，2]。ACL損傷可使膝關節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴重影響，為了避免關節(jié)穩(wěn)定性受損所導致的繼發(fā)性的關節(jié)疾病，確保該類損傷能夠有較好的預后，正確及時的診斷、恰當?shù)膽碧幚?、適時的手術以及術后全面?zhèn)€體化的康復治療均是ACL損傷患者全面康復必不可少的程序，任何一個環(huán)節(jié)的失誤都可能影響該疾病的全面治愈，本文將對以上各方面做一綜述，以求對ACL損傷的診療有所幫助。

1 ACL損傷的正確診斷

1.1 了解受傷經(jīng)過 ACL的損傷程度及部位會因受傷過程中韌帶的受力情況不同而不同，外力的大小、方向、速度、作用時間的長短等各種因素都會對ACL的損傷帶來不同的影響[3]。車禍、體育活動、高處墜落時膝關節(jié)常處于過屈曲位，此時ACL前內(nèi)側(cè)束為限制脛骨前移處于過度緊張狀態(tài)，極易引起損傷[4]。外力從膝關節(jié)后方向前作用同樣可以引起ACL的損傷。Johnson等[5]認為損傷部位與外力作用速度有關，較緩慢的作用力常常使ACL從脛骨棘的起點上撕脫，而速度較快則常導致ACL中段的撕裂或斷裂。身體在向前移動過程中向后摔倒，用力收縮股四頭肌保護性直立，相對于股骨向前推脛骨，可造成單純的ACL撕裂[6]。膝內(nèi)翻或外翻扭傷時膝于近伸直位內(nèi)旋內(nèi)收時(膝內(nèi)翻)，可損傷前交叉韌帶的后外束，膝于90°位外展外旋(外翻)時，可損傷前內(nèi)束，為部分斷裂。如果暴力過大則兩束同時斷裂，即為全斷裂[7]。另外，陳鴻輝[8]在263 例ACL損傷機制分析中發(fā)現(xiàn)，這些患者大多是在第一次損傷時因沒有顯著的膝關節(jié)疼痛、失穩(wěn)而繼續(xù)從事體育活動，日后造成ACL的癥狀加重。

1.2 臨床體征 Lachman試驗和前抽屜試驗：前抽屜試驗診斷ACL撕裂有較多的假陰性結果，自1976年引用Lachman試驗以來，至今已被公認是確定ACL完整性最可靠而無損害的臨床檢查法[9]。試驗結果以陽性或陰性表明。該兩項檢查受經(jīng)驗影響較大，尤其急性ACL損傷早期，因關節(jié)積血、疼痛、肌肉痙攣，診斷的假陰性率高。

1.3 影像學檢查 X線檢查能夠很好地顯示ACL附著處的撕脫骨折，同時也可以顯示膝關節(jié)間隙的改變及脛骨前后移位的情況。CT可以很好的顯示ACL起止點撕脫性細微骨折塊的大小、數(shù)量、移位情況及軟組織腫脹。膝關節(jié)內(nèi)各結構的解剖病理關系以及ACL撕裂部位、范圍及合并癥，如半月板撕裂、側(cè)副韌帶撕裂等可以在超聲檢查中得以顯示，但超聲檢查圖像分辨率受一定限制，對于ACL起止點撕脫性骨折的顯示欠佳，且要求檢查者經(jīng)驗豐富，因此在臨床實踐中較少運用[10]。

MRI診斷：ACL撕裂的靈敏度為96.6%，特異度為86.8%，準確度93.7%。普通X線片及CT對膝關節(jié)骨挫傷及軟骨損傷往往無法診斷，但MRI具有高軟組織對比、高分辨率、無痛、無放射和多切面成像的特點，因此MRI成為ACL損傷最主要的影像學檢查方法。一旦獲得良好的MRI圖像后即可依據(jù)交叉韌帶內(nèi)有無異常信號、異常信號的位置，交叉韌帶有無形狀改變，周圍結構有無異常改變等來判斷交叉韌帶的損傷及部位。

完全性ACL撕裂MRI大多表現(xiàn)出典型的ACL連續(xù)性中斷或ACL明顯增粗伴信號升高，韌帶周積液或出血，ACL松弛呈波浪狀改變，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)彎曲指數(shù)小于3，與脛骨平臺夾角小于45°，脛骨前移大于7 mm，與Blumensaat線夾角大于15°，脛股骨典型的骨挫傷等征象；不全性ACL撕裂MRI缺乏典型的直接征象和間接征象，診斷難度較大，ACL撕裂的直接征象包括：a)韌帶連續(xù)性中斷；b)韌帶松弛、扭曲呈波浪狀改變；c)韌帶增粗、邊緣毛糙、團塊和局部信號顯著升高，局部假瘤形成；d)韌帶內(nèi)彌漫性高信號等。ACL撕裂間接征象：a)ACL與脛骨平臺夾角小于45°；b)ACL與Blumensaat線夾角大于15°；c)外側(cè)脛骨平臺和股骨外側(cè)髁的挫傷或骨軟骨骨折；d)PCL彎曲指數(shù)小于3；e)脛骨前移大于7 mm；f)外側(cè)半月板后移；g)韌帶周圍積液或積血等；h)后交叉韌帶角小于105°；i)外側(cè)半月板后角后移大于3 mm；j)股骨外側(cè)溝大于1.5 mm和陽性PCL線[11]。

目前，MRI在診斷完全性ACL的撕裂已非常成熟，而對不全性撕裂、陳舊性撕裂的診斷相對還比較困難。

2 ACL損傷的應急處理

ACL損傷應急處理同骨科其他損傷的處理原則相同，要求積極制動，防止由于膝關節(jié)活動引起的繼發(fā)性損傷。早期行夾板固定以求限制膝關節(jié)的進一步活動，及時進行進一步的治療。

3 ACL損傷的治療

3.1 非手術治療 非手術治療即保守治療，石膏固定于屈曲30°位6周并配合積極的功能鍛煉是非手術治療的常用方法[11]，但其嚴重影響患者早期的功能鍛煉，后期關節(jié)疼痛、不穩(wěn)等癥狀仍然存在，且常常出現(xiàn)關節(jié)僵直等并發(fā)癥，因此目前多以手術治療為主。對于ACL部分撕裂的病例依據(jù)各項檢查結果，視情況可先行外固定處理，再依據(jù)患者膝關節(jié)的自我恢復情況及MRI定期的檢查結果行進一步的治療。

3.2 手術治療 從最早的韌帶斷端直接縫合修補術，到如今的關節(jié)鏡下ACL重建術，ACL損傷的手術治療已取得了長足的進步。直接縫合修補術由于切口長、創(chuàng)傷大、術后鍛煉困難且時間漫長，易引發(fā)膝關節(jié)僵直以及嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。自1989年由Billotti首次完成關節(jié)鏡下單股半腱肌重建ACL[13]，鑒于關節(jié)鏡下重建ACL具有創(chuàng)傷小、操作視野清晰、術后康復快等優(yōu)勢，得到了廣泛的認可和應用，成為了ACL損傷后主要的治療方法。

3.2.1 ACL重建移植物的選擇 ACL重建應選取具備張力強、損傷小、獲得容易、康復快等特點的移植材料。目前的移植材料主要包括自體材料、同種異體材料和人工韌帶等。常用的自體組織有髕腱、腘繩肌肌腱和股四頭肌肌腱。同種異體材料比較常用的有骨-髕腱-骨、跟腱、脛骨前肌腱、闊筋膜和4束腘繩肌肌腱。人工合成材料主要有永久性移植物、韌帶支架和韌帶強化裝置3種[14]。

3.2.2 手術治療方法 目前ACL關節(jié)鏡手術重建方法主要分為單束重建和雙束重建[15]。

3.2.2.1 單束重建 傳統(tǒng)的ACL單束重建關節(jié)鏡手術只重建前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束，能恢復膝關節(jié)的前直向穩(wěn)定性，消除打軟腿現(xiàn)象，緩解癥狀，恢復傷前運動水平。單束重建沒有對后外側(cè)束的功能，不能減少膝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[16]。有關數(shù)據(jù)顯示單束重建ACL的成功率為69%～95%，失敗率相對較高，并且有15%～30%的患者軸移試驗陽性[17]。然而單隧道4股同種異體或自體腘繩肌腱重建ACL不失為一種好的手術方法[18，19]。

3.2.2.2 雙束重建 雙束重建已成為目前ACL重建的主要手術方式，該技術也已日趨成熟。雙束重建包括以下幾種：a)股骨雙隧道、脛骨單隧道的雙束重建[20，21]；b)股骨單隧道、脛骨雙隧道的雙束重建[22]；c)股骨、脛骨均雙隧道的雙束重建[23，24]。三隧道雙束重建ACL手術通過減少關節(jié)內(nèi)隧道的數(shù)量，降低了骨質(zhì)破壞、骨折等發(fā)生的風險，與此同時卻出現(xiàn)了單骨道內(nèi)肌腱固定物受力增加，有固定處斷裂的風險，且兩個肌腱在一個隧道內(nèi)的相對位置更是難以把握。雙束四隧道即股骨及脛骨均雙隧道的重建方法可以最大限度的恢復ACL的解剖結構，且在復合脛骨外翻和內(nèi)旋應力的情況下，該重建術后旋轉(zhuǎn)控制仍然顯著優(yōu)于股骨雙隧道、脛骨單隧道的非解剖重建。雖然盡可能的解剖重建使雙束重建在臨床手術中已經(jīng)得到廣泛應用，但是關于單束重建與雙束重建之間的比較依舊持續(xù)。

Yagi等[25]的實驗室研究指出，解剖重建較非解剖重建更加符合自然ACL的力學特點，雙束重建比單束重建能更好地恢復膝關節(jié)的前直向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。王健全等[26]在尸體膝關節(jié)上將ACL完整組、前內(nèi)束重建組、后外束重建組、雙束重建組和ACL斷裂組的膝關節(jié)生物力學特性進行對比，發(fā)現(xiàn)雙束組在恢復前向穩(wěn)定性及控制脛骨內(nèi)、外旋等能力方面均好于單束重建，且接近完整組。

目前Gadikota等[27]關于單隧道雙束重建的研究顯示：雙束單隧道重建的前交叉韌帶較單束重建更加接近于正常前交叉韌帶的生物力學特性。該術式大大降低了手術難度，且手術時間短，使雙隧道技術帶來的風險與并發(fā)癥得以降低。然而單骨道內(nèi)肌腱固定物受力增加，使固定處斷裂的風險加大，同時兩個肌腱在隧道內(nèi)的位置也不易準確把握。該技術尚處于早期研究階段，臨床療效有待于進一步證實。

4 術后全面?zhèn)€體化的康復治療[28]

手術只是在解剖及功能上對患膝起到一定程度的改善作用，要想達到較好的療效，術后的康復治療顯得尤為重要。黃紅拾等[29]通過建立ACL動物模型，探討膝關節(jié)持續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)在ACL重建術后早期康復中的作用及對關節(jié)腔內(nèi)移植物組織學變化的影響，結果與非CMP組相比，CPM組的大部分標本兩束融合成一體，研究結論是半腱肌腱重建ACL術后早期CMP促進移植物韌帶化。此研究為早期康復治療提供了理論依據(jù)，早期康復治療可以促進移植物重塑。

ACL損傷重建術后的康復治療重在早期，強調(diào)4個早期，即早期等長肌力訓練、早期完全負重、早期本體感覺訓練、早期關節(jié)活動度訓練。早期康復治療可以預防關節(jié)內(nèi)外黏連，縮短康復時間，最大程度恢復患者運動功能。早期、規(guī)范、系統(tǒng)、全面的康復介入，早期系統(tǒng)全面的康復包括肌力、肌耐力、本體感受功能訓練、活動度、理療、心理治療等方面，應該根據(jù)患者的不同重建方法制定個體化的康復方案，使患者膝關節(jié)功能得到最大的恢復[30]。同時，應繼續(xù)深入研究ACL損傷重建術后的介入時間、康復方法、基礎理論研究。

4.1 患肢體位要求 術后患者膝后墊軟枕，保持膝屈曲為15°～20°，這種體位可使ACL處于松弛狀態(tài)，有利于韌帶與骨接合口的愈合。切不可將軟枕墊于膝后以遠小腿處，這樣會使交叉韌帶處于緊張狀態(tài)，不利于韌帶愈合。

4.2 功能康復鍛煉 股四頭肌的等長收縮鍛煉、踝關節(jié)的背伸屈運動、足趾的屈伸運動等在術后24 h就應開始進行，每日鍛煉10～15次，每次5 min，以不感到疲勞和疼痛為宜。患者鍛煉過程中應經(jīng)常觀察、督促、檢查功能康復計劃實施情況，及時解決鍛煉過程中出現(xiàn)的問題，對其進步給予肯定和鼓勵，以增強其功能鍛煉的毅力和信心。

4.2.1 股四頭肌等長收縮訓練 將患肢平放于床上，主動使股四頭肌完全收縮并停頓5s，然后完全放松，再停頓5s，這樣一個循環(huán)算1次，按此方法循序漸進。剛開始20次/組，20組/d，第4天起增加至30組/d，以后每3天增加10組，直至50組/d為止。

4.2.2 直腿抬高訓練 手術完成2周后在保證膝關節(jié)伸直的前提下抬高下肢，維持5～10s，10～20遍/次，4次/d。根據(jù)肌力情況逐漸增加抬起角度和維持時間，可以在仰臥、俯臥和側(cè)臥下進行這項訓練，但應避免側(cè)臥位的直腿抬高及髖外展，以免加劇股內(nèi)、外側(cè)肌的失衡。

4.2.3 膝關節(jié)持續(xù)被動活動訓練 利用CPM機進行膝關節(jié)伸屈活動，使膝關節(jié)在一定活動范圍被動鍛煉，起始角度從30°開始，每天增加10°，每次30～60 min，每日2次，每次2 h，直到達到90°。同時每天鼓勵患者與CPM機交替進行主動功能鍛煉，每次練后進行局部冷敷，以減輕局部炎性反應，減輕疼痛。

4.2.3 負重訓練 承擔重量是膝關節(jié)的重要功能，待腫脹消退以后應鼓勵患者及早開始負重訓練，以盡快恢復運動。術后第3天讓患者扶雙拐下地行走，從足母趾著地開始，用雙拐依據(jù)耐受情況部分負重，逐漸至完全負重，一般3～8周后患者就能夠棄拐負重步行。

4.2.4 出院指導 出院時應為患者制定詳細的康復計劃并使之遵循?？祻湾憻掜毘种院悖挥袌猿植恍傅腻憻挷拍鼙ＷC關節(jié)功能恢復的效果，但須注意勞逸結合，防止過度負重；膝關節(jié)活動時防止過猛、過快，以免因牽拉損傷；坐位時以較高的沙發(fā)、椅凳為宜，以防膝關節(jié)過度屈曲，加重關節(jié)表面壓力；膝關節(jié)應注意保暖、防寒、防潮；定期復查，防止跌倒。

膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的完全康復，需要廣大關節(jié)疾病方面的主治醫(yī)生能夠全面了解疾病的特點，在診療程序上更要步步慎重小心，決不能把ACL損傷的治療僅僅認為是關節(jié)鏡下ACL重建就可以解決并痊愈，如上所述，治愈過程中的每一步都必須予以重視。當然關于重建韌帶材料以及手術術式的選擇依然有很多爭議，這就要求在臨床實際中能夠根據(jù)具體損傷情況制定個體化的治療方案。

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