全髖置換術(shù)中髖臼內(nèi)陷的處理

呂波，王躍，朱建辛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

髖臼內(nèi)陷癥為臨床上較少見的疾病，包括原發(fā)性髖臼內(nèi)陷和繼發(fā)性髖臼內(nèi)陷。原發(fā)性髖臼內(nèi)陷是一種罕見疾病，病因不明。繼發(fā)性髖臼內(nèi)陷往往繼發(fā)于如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、感染、創(chuàng)傷和代謝遺傳性疾病等。由于髖臼內(nèi)側(cè)壁變薄甚至缺損導(dǎo)致臼杯內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐、骨質(zhì)疏松及局部骨量丟失以及髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移、髖臼緣骨質(zhì)增生、股骨頭脫位困難，導(dǎo)致髖臼內(nèi)陷癥在關(guān)節(jié)置換時術(shù)中并發(fā)癥如髖臼骨折、股骨骨折、坐骨神經(jīng)損傷等增加，這始終是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的難題。我科自2006年7月至2012年12月治療繼發(fā)性髖臼內(nèi)陷癥21 例28髖，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2012年12月，我科共收治繼發(fā)性髖臼內(nèi)陷癥21 例28髖，男12 例17髖，女9 例11髖；年齡26～68 歲，平均56.3 歲。原發(fā)疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9 例14髖，強直性脊柱炎6 例8髖，感染4 例4髖(結(jié)核和化膿性關(guān)節(jié)炎各2 例2髖)，髖臼骨折畸形愈合2 例2髖。

本組以雙髖正位X線片上髖臼底與Kohler’s線(髂坐線)的相對位置判斷是否有髖臼內(nèi)陷，具體采用Sotello-Garza和Charnley分級法[1]，本組輕度髖臼內(nèi)陷6髖，中度髖臼內(nèi)陷12髖，重度髖臼內(nèi)陷10髖(見表1)。通過測量骨盆正位X線片上健側(cè)髖關(guān)節(jié)中心，對稱性地確定患側(cè)旋轉(zhuǎn)中心，如為雙側(cè)病變，則以骨盆正位X線片上髖臼環(huán)外上緣和內(nèi)下緣連線的中點作為髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心[2]。

表1 不同原發(fā)疾病的髖臼內(nèi)陷程度

1.2 手術(shù)方法 本組術(shù)中采用標準側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)，輕柔脫出股骨頭，如脫出困難，于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截骨，取出股骨頭。股骨頭去除軟骨后至少有一塊切成厚5 mm左右片狀，其余切成8～10 mm顆粒狀備用，小心磨銼髖臼，磨臼分兩步：髖臼環(huán)準備和髖臼底準備，磨臼時需特別小心，避免磨穿髖臼底內(nèi)側(cè)壁，內(nèi)側(cè)壁缺損時刮出底部的軟組織時應(yīng)特別小心[3]。

髖臼內(nèi)壁用截下的股骨頭制成的自體松質(zhì)顆粒骨填充，髖臼內(nèi)側(cè)壁缺損者用前面做成的片狀整塊松質(zhì)骨覆蓋后植入自體顆粒骨，填充髖臼底部并打壓植骨后反銼塑性，植入大小合適的假體，采用壓配方式植入的非骨水泥臼杯注意壓配1～2 mm。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h預(yù)防感染。術(shù)后3～5 d可扶助行器部分負重行走，12周后完全負重行走。術(shù)后1、2、3、6個月及1年門診隨訪，以后每年隨訪1次。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分法評價髖關(guān)節(jié)功能。對比觀察隨訪系列X線片，在雙髖正位X線片上髖臼杯中心到淚滴連線的垂直距離的變化超過2 mm，認定為髖臼假體松動；髖臼杯中心到淚滴的水平距離縮短，認定為髖臼再次內(nèi)陷。根據(jù)是否有連續(xù)性骨小梁通過移植骨和宿主骨界面判斷移植骨的愈合情況。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪12～78個月，平均42個月。平均手術(shù)時間90 min(70～210 min)。術(shù)中術(shù)后合計出血平均650 mL(250～1 200 mL)，總輸血量550 mL(0～1 500 mL)。術(shù)中單純植入生物型臼杯6髖，打壓植骨后直接植入生物型臼杯18髖，直接植入骨水泥杯2髖，打壓植骨后骨水泥杯固定2髖。術(shù)中無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷和骨折。全組患者無感染、脫位、假體柄斷裂、骨溶解、磨損等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分平均(45±3.3)分，在最后一次隨訪增至(87±4.1)分，較術(shù)前平均改善42分，優(yōu)22髖，良6髖，優(yōu)良率100%。臼杯平均外翻角(42±3.5)°。植骨均骨性融合，術(shù)后平均6個月出現(xiàn)影像學(xué)愈合征象，X線片可見宿主骨-移植骨交界處有連續(xù)骨小梁通過，無臼杯再次內(nèi)陷及松動。髖關(guān)節(jié)活動度增加見表2。末次隨訪時X線片顯示所有假體均獲得骨性穩(wěn)定。術(shù)前股骨頭內(nèi)陷3～30 mm，平均13 mm；術(shù)后股骨頭內(nèi)陷0～5 mm，平均2 mm。人工股骨頭旋轉(zhuǎn)中心外移3～28 mm，平均10.5 mm。

典型病例：a)48 歲女性患者，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，行雙側(cè)全髖置換，其中右側(cè)行生物型全髖置換，左側(cè)1年后行髖臼打壓植骨、混合型全髖置換，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)36 歲女性患者，右側(cè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

表2 術(shù)前術(shù)后活動范圍改變(°)

圖1 雙髖正位X線片顯示雙側(cè)髖臼中度內(nèi)陷

圖2 術(shù)后雙髖正位X線片顯示雙側(cè)全髖置換

3 討 論

3.1 髖臼內(nèi)陷癥的臨床特點 髖臼內(nèi)陷癥主要存在如下特點：a)髖臼口小底大，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，髖臼緣骨質(zhì)增生骨贅形成包裹股骨頸，關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限，造成股骨頭脫出困難，髖關(guān)節(jié)解剖中心定位困難；b)內(nèi)陷髖臼一般骨質(zhì)差、強度低，股骨側(cè)也會繼發(fā)骨質(zhì)疏松，術(shù)中易發(fā)生髖臼及股骨骨折；c)髖臼內(nèi)壁缺損，臼環(huán)薄弱，對假體支撐強度不足，術(shù)后易發(fā)生松動和再次內(nèi)陷；d)由于旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，容易誤傷坐骨神經(jīng)。

圖3 雙髖正位X線片顯示右側(cè)髖臼重度內(nèi)陷

圖4 術(shù)后X線片顯示髖臼打壓植骨后行骨水泥全髖置換

恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心可明顯降低松動的發(fā)生率[4，5]。單純使用骨水泥填充骨缺損，直接安裝骨水泥型髖臼假體，術(shù)后有很高的松動和再內(nèi)陷發(fā)生率[6]。因此對內(nèi)壁缺損，應(yīng)該使用植骨修復(fù)，通過移植骨與宿主的骨性愈合，達到為假體提供長期穩(wěn)定性的目的，從而減少松動和再內(nèi)陷的發(fā)生[7]。

植骨修復(fù)髖臼內(nèi)側(cè)壁缺損后，采用骨水泥型還是非骨水泥型髖臼假體尚有爭議。早期多選擇骨水泥型假體，長期療效不理想，但越來越多的學(xué)者認為非骨水泥假體具有生存率更高的優(yōu)勢。Bourne等[8]對一組124 例骨水泥型假體和126 例非骨水泥型假體患者隨訪20年以上，發(fā)現(xiàn)非骨水泥型假體總生存率、髖臼假體或股骨假體生存率均高于骨水泥型假體。我們認為，髖臼內(nèi)陷患者普遍年輕，運動量較大，應(yīng)盡可能選擇非骨水泥假體重建髖臼，以期獲得更好的生物學(xué)固定和長期穩(wěn)定性。

3.2 手術(shù)技術(shù)要點 髖臼內(nèi)陷的特點決定了其在處理方法和手術(shù)技巧上有別于普通全髖關(guān)節(jié)置換，我們體會手術(shù)操作時應(yīng)注意以下幾個方面。

3.2.1 股骨頭取出 髖臼內(nèi)陷癥的股骨頭嵌陷于髖臼內(nèi)難以脫出，再加上髖臼及股骨骨質(zhì)疏松，髖臼緣骨質(zhì)增生骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，強行脫位極易導(dǎo)致骨折，如無法脫出則應(yīng)果斷在小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截斷股骨頸，將股骨頭切碎后分次取出。

3.2.2 髖臼準備 內(nèi)陷髖臼的準備分髖臼環(huán)準備和髖臼底準備。先處理髖臼環(huán)，然后處理髖臼底。髖臼環(huán)準備：首先采用髖臼銼對臼環(huán)進行磨銼，銼的底部不與臼底接觸，僅去除臼環(huán)的軟骨，逐步增加髖臼銼直徑直至暴露軟骨下骨。髖臼底準備：髖臼底常有一層膜包繞需刮除，用刮匙刮除即可，注意不要過度磨銼髖臼底，以免銼穿，造成進一步的骨量丟失和骨缺損。

3.2.3 植骨技術(shù) 合理的植骨技術(shù)可提高植骨強度，促進早期愈合和防止再次內(nèi)陷[9]。本組主要將截取下的自體股骨頭制成松質(zhì)顆粒骨作為骨移植材料，顆粒骨的大小應(yīng)盡可能保持一致，最佳直徑范圍為0.8～1 cm。經(jīng)上述處理后將顆粒骨植于臼底，使用打壓器打壓壓實，反銼塑形，使植骨達到一定強度，為髖臼假體提供牢固的內(nèi)側(cè)支撐。植骨完成后，按照已擴銼髖臼的角度，使用直徑大1～2 mm的髖臼假體，應(yīng)用壓配技術(shù)安裝。由于髖臼環(huán)骨質(zhì)條件較差，臼杯的壓配應(yīng)相應(yīng)減少，必要時1 mm壓配即足夠，避免髖臼環(huán)骨折。本組病例術(shù)后植骨全部愈合，無松動和髖臼再次內(nèi)陷發(fā)生。

3.3 對肢體長度和股骨偏心距的影響 旋轉(zhuǎn)中心外移有時會過度增大股骨偏心距，在植骨及安放髖臼杯時應(yīng)特別小心。對于部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的髖臼內(nèi)陷，有時會合并股骨近端頸干角變小，常規(guī)截骨后安放股骨柄時，有時會導(dǎo)致肢體過度延長。因此術(shù)前計劃時應(yīng)注意股骨頸截骨平面以及肢體計劃延長的長度，尤其是應(yīng)注意臼杯外移后對肢體長度的影響。術(shù)中應(yīng)采用多個方法來判斷肢體長度，以免術(shù)后肢體過度延長。

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