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    AO鈦制彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折

    2014-04-04 15:25:11連偉飛吳建斌高招文
    實用骨科雜志 2014年8期
    關(guān)鍵詞:兒童

    連偉飛,吳建斌,高招文

    (福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科,福建 南平 353000)

    小兒股骨干骨折臨床常見,以往兒童股骨干骨折以保守治療為主,傳統(tǒng)治療方法有牽引、夾板外固定、髖“人”字石膏外固定等,其存在住院時間長、護理難度大、占用醫(yī)護人員大量時間等缺點。近20年采用了外固定架固定、髓內(nèi)釘及鋼板固定等手術(shù)方法治療。法國Nancy等醫(yī)生最早發(fā)明了彈性髓內(nèi)釘并應(yīng)用到兒童股骨干骨折,且廣泛在歐美普及,現(xiàn)在越來越被國內(nèi)骨科醫(yī)生應(yīng)用和推廣[1]。福建醫(yī)科大學(xué)南平第一醫(yī)院從2008年1月至2013年12月采用透視下復(fù)位AO鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折患者36 例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組36 例,男27 例,女9 例;年齡4~12 歲,平均7 歲。閉合性骨折34 例,開放性骨折2 例(GustiloⅠ型)。損傷原因:車禍22 例,摔傷14 例。斜形骨折18 例,橫形骨折10 例,螺旋形骨折4 例,粉碎性骨折4 例。急診手術(shù)2 例,34 例經(jīng)皮牽引或脛骨骨牽引制動患肢消腫后(3~5 d)手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min使用抗生素一組,閱讀股骨正側(cè)位片,患兒仰臥于牽引床上,用鉛帽分別保護患兒甲狀腺以及生殖器,全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾,于股骨內(nèi)側(cè)髁上作一小切口,麻醉成功后手法復(fù)位并維持牽引,復(fù)力線。用血管鉗分離皮下組織和深筋膜,露至股骨骨膜,C型臂X線機透視證實在距股骨遠端骺板近側(cè)1.5 cm處,骨錐入點首先和股骨縱軸垂直,然后逐漸向遠端進入,最后應(yīng)和股骨成45°角。選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘并充分塑形,直徑為股骨干最狹窄部位的35%~40%,塑形后拱高約為骨髓腔狹窄處的3倍,弧度的頂點與骨折線水平相一致。先后將2枚彈性釘插入至骨折線水平,C型臂透視下骨折復(fù)位,第1枚髓內(nèi)釘近端插入至大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi),交替插入第2枚釘,釘頭與第1枚釘同一水平,并指向股骨頸的股骨矩區(qū)域,將釘尾剪斷,保留1.0~1.5 cm,露于骨皮質(zhì)外,略作折彎,術(shù)畢檢查骨折端固定穩(wěn)定性,穩(wěn)定性差即刻髖“人”字石膏固定,沖洗傷口,縫合皮膚。如果骨折部位位于股骨遠端或干骺端,可采用近端股骨大粗隆下股骨外側(cè)皮質(zhì)為插入點,1枚為“C”形,另1枚為“S”形,使其末端分別在外側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素,對于固定不穩(wěn)定骨折加用髖“人”字石膏外固定3~4周,固定牢固患兒術(shù)后持拐不負重可/或佩帶支具下地行走,X線顯示骨痂形成后,拆除石膏逐步增加負重行走,根據(jù)隨訪情況決定棄拐時間。

    2 結(jié) 果

    手術(shù)時間30~80 min,出血量30~50 mL。36 例患兒均獲得隨訪6~18個月,所有骨折全部愈合,所有患兒在固定期滿4周時攝X線片均顯示有明顯骨痂生長。本組患兒術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好,術(shù)后1年內(nèi)取出髓內(nèi)釘內(nèi)固定物,出無髓內(nèi)釘感染、骨不愈合、延遲愈合及生長發(fā)育畸形等并發(fā)癥。其中有3 例膝部釘尾激惹皮膚導(dǎo)致輕度疼痛,拔出髓內(nèi)釘后無疼痛不適。根據(jù)Flymn等[2]提出的髓內(nèi)釘治療下肢骨折的評價標準,所有患兒術(shù)后評價,優(yōu)34 例,良2 例,優(yōu)良率100%,患兒3個月后患肢行走和負重功能完全正常。

    3 討 論

    彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折,股骨遠端小切口同時閉合復(fù)位不切開骨折端,手術(shù)損傷小,屬于微創(chuàng)手術(shù),固定骨折端的同時能產(chǎn)生微動,在骨折端產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)力刺激,避免鋼板堅強固定時的應(yīng)力遮擋,其方法簡便有效、創(chuàng)傷小、彈性固定可靠、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,已成為當前治療兒童股骨干骨折的首選方法。

    3.1 彈性釘生物力學(xué)原理 交叉彈性髓內(nèi)釘在股骨髓腔內(nèi)呈“X”形分布,通過彈性釘?shù)膬啥?、弧度的頂點與髓腔相接觸,并在髓腔內(nèi)轉(zhuǎn)化成壓力及推力,兩個三點固定,從而使骨折斷端具備抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)及軸向和橫向的穩(wěn)定性[3]。鈦合金材料制成,彈性模強度與骨相似有較高的抗彎能力,能有效的防止遠端骨折塊的再移位、成角或旋轉(zhuǎn)。AO鈦制彈性髓內(nèi)針閉合穿針時骨折部位不做切口,局部的骨膜和骨折周圍的血腫完整性得以保存,髓內(nèi)釘雖然在髓腔內(nèi)滑移而骨髓腔損傷很小,有利于骨折的愈合。

    3.2 手術(shù)的適應(yīng)證選擇及禁忌證 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折須根據(jù)兒童年齡、骨折部位及骨折類型選擇治療方案。彈性髓內(nèi)釘年齡適用于5~12 歲兒童,下限為3~4 歲,上限為13~15 歲,小于5 歲的患兒可選用牽引及石膏褲保守治療,對于大于12 歲及體重大于45kg的兒童,彈性髓內(nèi)釘穩(wěn)定性差,可選用對大轉(zhuǎn)子骺板影響小的成人股骨帶鎖髓內(nèi)釘[1]。骨折部位最適用于股骨干中段骨折,股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域及股骨遠端干骺端區(qū)骨折穩(wěn)定性略差,可通過術(shù)后石膏褲增加穩(wěn)定。按骨折類型適合于橫形,長斜形及螺旋形骨折,有足夠皮質(zhì)支持的不穩(wěn)定骨折也可獲得很好的療效[4]。若為粉碎性骨折,固定若不穩(wěn)定可加用髖“人”字石膏。股骨遠近端骨骺骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,開放性骨折(GustiloⅡ型及GustiloⅢ型)及病理性骨折均為彈性髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。

    3.3 彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折的優(yōu)勢 a)通過閉合復(fù)位不造成骨折端二次損傷,能保持損傷骨膜及血腫的完整性,因而骨折修復(fù)快,功能恢復(fù)早。b)透視下不經(jīng)過骨骺板,避免了骺板損傷,防止了股骨頭缺血性壞死及股骨生長發(fā)育畸形。c)彈性髓內(nèi)釘為髓內(nèi)彈性內(nèi)固定,應(yīng)力遮擋小,骨折斷端微動促進骨痂形成,促進骨折愈合[5]。d)彈性髓內(nèi)釘固定牢靠,術(shù)后即刻行下肢股四頭肌功能鍛煉,早期可佩帶膝關(guān)節(jié)固定支具扶拐不負重行走。e)骨折愈合后取彈性釘不需住院,僅皮下拔除即可。

    3.4 彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折的并發(fā)癥及其防治 a)術(shù)中進針困難,本組有2 例出現(xiàn)進針困難,與術(shù)中選用髓內(nèi)釘過粗有關(guān),通過減少一個型號,髓內(nèi)釘順利進針,通常直徑選擇以最窄股骨內(nèi)徑的40%估算,若數(shù)值介于2個型號之間則需取直徑較大者,可增加其固定穩(wěn)定性;b)釘尾過長引起皮膚激惹致輕微疼痛最常見,本組有3 例發(fā)生,與釘尾過長及術(shù)中預(yù)彎過度有關(guān),術(shù)后未經(jīng)任何調(diào)整,限制其膝髖活動可減輕其疼痛不適,術(shù)中釘尾保留1 cm長度及不預(yù)彎針尾可防止疼痛發(fā)生;c)閉合復(fù)位困難,可采用小切口有限切開復(fù)位,本組有1 例存在肌肉軟組織卡壓骨折端并存在嚴重短縮畸形,嘗試克氏針撬拔復(fù)位失敗后采用小切口切開及骨剝器撬撥復(fù)位后穿針成功,避免了長時間透視引起的X線輻射損傷;d)術(shù)中固定不穩(wěn)定,本組2 例患兒股骨干粉碎性骨折,固定后骨折端易發(fā)生成角移位,糾正側(cè)方移位后加用髖“人”字石膏固定,2 例存在分離移位通過足底縱向叩擊糾正移位后加用外固定,4周后骨折端穩(wěn)定去除石膏褲。

    綜上所述,筆者認為AO鈦制彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡便的兒童股骨骨折的治療方法,具有微創(chuàng)小切口、彈性固定可靠、并發(fā)癥少等特點,值得臨床推廣應(yīng)用。

    參考文獻:

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    [3]Hunter JB.Femoral shaft fractures in children[J].Injury,2005,36(Suppl 1):86-93.

    [4]郝青坡,郭麗霞,張國鋒,等.彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):228-229.

    [5]盛曉文,陳兵乾,薛峰,等.微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療兒童股骨干骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(4):362-364.

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