腘血管損傷致小腿骨筋膜室綜合征的治療體會(huì)

郭建興

(定襄縣人民醫(yī)院骨科，山西 忻州 035400)

臨床上常見(jiàn)的小腿骨筋膜室綜合征是由于小腿閉合性骨折、軟組織傷引起的筋膜間室張力增高，從而引起肌肉和神經(jīng)急性缺血、缺氧產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。但是我們注意到單純的腘血管損傷也可引起急性骨筋膜室綜合征，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制的不同，其臨床特征、治療和預(yù)后等與前者均有所不同。我們從2005年1月至2013年10月共治療腘血管損傷引發(fā)小腿骨筋膜室綜合征12 例，總結(jié)分析其發(fā)病特點(diǎn)及治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共12 例，男11 例，女1 例；年齡13～57 歲，平均27.6 歲。其中右側(cè)肢體7 例，左側(cè)肢體5 例；刀刺傷1 例，撞擊傷5 例，碾壓傷6 例；合并脛骨平臺(tái)骨折2 例，股骨髁上骨折5 例。全部病例最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在腘血管損傷，其中腘動(dòng)脈損傷2 例，腘靜脈損傷2 例，腘動(dòng)靜脈聯(lián)合損傷8 例。所有病例經(jīng)分析病史、查體、輔助檢查以及術(shù)中探查等排除了小腿部原發(fā)損傷，包括骨折(脛骨平臺(tái)除外)、肌肉、血管、神經(jīng)等損傷?；颊邚氖軅絹?lái)院的時(shí)間為2～10 h，平均3.7 h。所有患者在術(shù)前或手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中均出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考5P征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺(jué)異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無(wú)脈(pulselessness)；只要出現(xiàn)3P(疼痛、蒼白、感覺(jué)異常)即為臨床確診。

1.2 治療方法 12 例患者均行急診檢查和手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)中探查最終明確存在腘血管損傷；一期骨折固定6 例；11 例患者行血管吻合術(shù)(其中2 例行對(duì)側(cè)大隱靜脈移植術(shù))，同時(shí)行骨筋膜室減張術(shù)，術(shù)后給予石膏托固定、擴(kuò)血管、抗凝、烤燈照射等對(duì)癥治療，2 例減張切口二期行植皮術(shù)，其余二期直接縫合；1 例患者一期行截肢術(shù)(膝關(guān)節(jié)離斷)；1 例患者術(shù)后7 d二期行截肢術(shù)(大腿遠(yuǎn)端離斷)。

2 結(jié) 果

11 例血管吻合成功后，術(shù)后肢體即可恢復(fù)血運(yùn)，1～3 d小腿腫脹開(kāi)始減退，7～20 d腫脹完全消退；1 例腘動(dòng)靜脈聯(lián)合損傷的病例術(shù)中行對(duì)側(cè)大隱靜脈移植術(shù)后血管獲得再通，但術(shù)后3 d起血運(yùn)變差，減張切口開(kāi)始出現(xiàn)大量滲出液及壞死組織，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療沒(méi)有效果，壞死范圍逐漸擴(kuò)大，術(shù)后第7天行探查術(shù)，明確血管吻合處血栓形成、小腿肌肉大部分壞死后果斷行截肢術(shù)，術(shù)后殘端切口一期愈合。10 例患者得到保肢，1 例發(fā)生缺血性肌攣縮，其余運(yùn)動(dòng)感覺(jué)恢復(fù)正常。

3 討 論

腘血管損傷的原因有很多，臨床常見(jiàn)為膝部碾壓傷和腘部撞擊傷，繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折的也不少見(jiàn)，后者容易漏診和誤診。最易導(dǎo)致腘血管損傷的骨折為股骨髁上骨折和脛骨近端骨折，對(duì)于此類骨折，有作者建議應(yīng)當(dāng)常規(guī)行腘血管多普勒檢查以明確是否合并有腘血管傷[1]。腘血管損傷引發(fā)小腿骨筋膜室綜合征的病例在臨床上比較少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)此類文獻(xiàn)報(bào)道。但有關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征的報(bào)道[2，3]，作者們初步認(rèn)識(shí)到脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征可能是骨折及其血管損傷或壓迫腘血管所致。

對(duì)于骨筋膜室綜合征，臨床上更多的認(rèn)識(shí)是脛腓骨骨折或局部的軟組織傷導(dǎo)致的出血和水腫使得間室壓力增高，靜脈回流受阻，間室張力進(jìn)一步增加，靜脈進(jìn)一步受壓，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致組織缺血、缺氧出現(xiàn)不可逆的損傷和壞死。但是本組病例沒(méi)有小腿部的傷情，僅僅是腘血管損傷引發(fā)了嚴(yán)重的骨筋膜室綜合征。我們分析可能有三個(gè)方面的原因：a)對(duì)于單純的腘靜脈損傷，由于回流受阻，小腿組織內(nèi)毛細(xì)血管的壓力增加，滲出增多，造成間室內(nèi)壓力增高，后期組織缺氧加重，加速無(wú)氧代謝，局部出現(xiàn)酸中毒，毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增大，滲出更多，組織壓力繼續(xù)升高，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征產(chǎn)生。b)對(duì)于腘動(dòng)靜脈聯(lián)合損傷，由于動(dòng)脈壓力沒(méi)有降低，遠(yuǎn)端組織內(nèi)毛細(xì)血管壓力增加不明顯，但是由于動(dòng)脈灌注不良，缺氧進(jìn)展迅速，酸中毒發(fā)生早且嚴(yán)重，毛細(xì)血管早期即發(fā)生通透性增高，滲出增加，加之靜脈血淤積，最后導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。此種情況相對(duì)于單純靜脈損傷病情的輕重取決于動(dòng)脈損傷的程度和栓塞的時(shí)間，如果動(dòng)脈和靜脈在同一時(shí)間發(fā)生斷裂或栓塞，骨筋膜室綜合征發(fā)生會(huì)遲一些，程度也會(huì)輕一些；如果動(dòng)脈在靜脈栓塞之后，這種情況在碾壓傷中更多見(jiàn)一些，由于靜脈壁較動(dòng)脈壁脆弱一些，所以栓塞發(fā)生會(huì)早于動(dòng)脈，這種情況下骨筋膜室綜合征發(fā)生較早，也比較嚴(yán)重。c)對(duì)于單純的腘動(dòng)脈損傷，有兩個(gè)可能的病理機(jī)制，一是動(dòng)脈破裂，局部血腫壓迫靜脈導(dǎo)致回流受阻，從而引起間室壓力增高；二是骨折端壓迫動(dòng)脈造成血運(yùn)障礙，就診過(guò)程中因某種原因壓迫解除，造成再灌注現(xiàn)象，引發(fā)組織滲出水腫，間室壓力增加，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

腘血管損傷引發(fā)的骨筋膜室綜合征與小腿骨折和軟組織傷引發(fā)的骨筋膜室綜合征在臨床特征上是有區(qū)別的，馮毅等[4]認(rèn)為前者引起的肢體腫脹和循環(huán)障礙通常較早，而后者是由骨折血腫或軟組織挫傷、腫脹導(dǎo)致的靜脈回流障礙引起，通常出現(xiàn)較晚。在診治時(shí)，對(duì)于膝部外傷或腘部外傷后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的，應(yīng)當(dāng)考慮到腘血管的損傷，避免漏診。如果僅是處理骨筋膜室綜合征而忽略了血管傷的處理，則會(huì)造成嚴(yán)重后果，截肢往往在所難免。疑診血管傷后，不能消極觀察等待，也不要行過(guò)多輔助檢查，應(yīng)當(dāng)積極行手術(shù)探查[4]。術(shù)中探查明確診斷后，直接行血管吻合或損傷修復(fù)。如果血管挫傷段較長(zhǎng)，必須將挫傷嚴(yán)重的血管段予以切除，行對(duì)側(cè)大隱靜脈移植。處理骨折合并動(dòng)脈損傷時(shí)，不能施行閉合復(fù)位，同時(shí)要在直視下復(fù)位骨折，以免加重血管損傷。

從治療的結(jié)果來(lái)看，腘血管損傷骨筋膜室綜合征的消退以及是否出現(xiàn)后遺癥，與手術(shù)的時(shí)機(jī)有著直接關(guān)系，越早行探查術(shù)明確診斷并行血管再通術(shù)，病情恢復(fù)越快，后遺癥也越少。我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果腘血管傷超過(guò)10個(gè)小時(shí)，肌肉的不可逆損傷通常無(wú)法避免。

參考文獻(xiàn)：

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