重度難治性褥瘡術(shù)前及術(shù)后護(hù)理設(shè)計(jì)及體會(huì)

錢冬梅

重度難治性褥瘡術(shù)前及術(shù)后護(hù)理設(shè)計(jì)及體會(huì)

錢冬梅

目的：探討Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡的護(hù)理設(shè)計(jì)方法及臨床護(hù)理效果。方法：Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者23例，均按照手術(shù)前和手術(shù)后兩個(gè)階段進(jìn)行分期護(hù)理，包括局部創(chuàng)面護(hù)理、全身狀態(tài)護(hù)理及指導(dǎo)護(hù)理。結(jié)果：經(jīng)實(shí)施上述護(hù)理，褥瘡創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好，低蛋白血癥基本糾正，順利接受手術(shù)治療后，創(chuàng)面修復(fù)良好，最終均病愈出院。結(jié)論：對(duì)于褥瘡患者的護(hù)理，在分期護(hù)理的前提下，以符合個(gè)性特征為指導(dǎo)原則，選擇患者最適合的護(hù)理方法。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平及責(zé)任感，調(diào)動(dòng)護(hù)理工作的積極性與主動(dòng)性。

褥瘡 護(hù)理

褥瘡又稱壓瘡，多見于截癱患者、下肢骨折患者及老年體弱患者人群中[1]。褥瘡的發(fā)生與護(hù)理是否正確關(guān)系密切，其治療復(fù)雜，工作量大，住院時(shí)間長，因此褥瘡患者的逐年增加給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來新的難題。整形外科收住的褥瘡患者多為Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡，需要手術(shù)修復(fù)治療。本文僅對(duì)Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡術(shù)前及術(shù)后臨床護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月~2012年12月，我科共接收Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者23例，病程6~10周，其中男17例，女6例，年齡33~80歲。因截癱導(dǎo)致褥瘡的患者15例，下肢骨折術(shù)后臥床導(dǎo)致褥瘡的患者1例,老年患者伴糖尿病導(dǎo)致褥瘡的患者7例。23例患者均為骶尾部巨大深在褥瘡，其中8例伴有不同程度的雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子褥瘡，2例伴有足跟骨部褥瘡，面積2cm×2cm~13cm×11cm，均伴有不同程度感染。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)前護(hù)理 根據(jù)美國高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心提出的模式，術(shù)前對(duì)于難治性褥瘡護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在手術(shù)創(chuàng)面的準(zhǔn)備、全身營養(yǎng)的支持及抗感染治療、心理護(hù)理及腸道準(zhǔn)備上。①創(chuàng)面準(zhǔn)備：入院后行局部清創(chuàng)手術(shù)，清除褥瘡創(chuàng)面，保證褥瘡創(chuàng)面的相對(duì)清潔，促進(jìn)肉芽組織生長，為皮瓣移植做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。我科現(xiàn)采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）代替原有的多次清創(chuàng)換藥治療，待創(chuàng)面肉芽新鮮后即可進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。采用VSD負(fù)壓引流裝置后降低了患者的換藥痛苦及換藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，取得了良好的療效。②全身營養(yǎng)支持及抗感染治療：Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡患者多伴有感染及全身營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥及膿毒血癥，威脅生命，故抗感染治療及全身營養(yǎng)支持顯得尤為重要。換藥治療及VSD負(fù)壓吸引可作為局部抗感染治療手段。系統(tǒng)性預(yù)防感染應(yīng)根據(jù)入院后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素藥物進(jìn)行合理應(yīng)用。營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)檢查結(jié)果，按缺什么補(bǔ)什么的原則制定個(gè)性化營養(yǎng)支持計(jì)劃。一般對(duì)于年紀(jì)較輕患者，應(yīng)多攝入高蛋白、高維生素及高熱量飲食；高齡患者，則應(yīng)攝入易消化吸收的食物，每日蛋白質(zhì)補(bǔ)充按1.5~2g/kg體重，果蔬汁500~800ml，維生素C1.5g，總熱量達(dá)12552~14644kJ。對(duì)于無法正常進(jìn)食的低蛋白血癥患者，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情嚴(yán)重者，與患者及其家屬溝通后輸白蛋白或血漿進(jìn)行治療，并根據(jù)低蛋白血癥糾正情況，調(diào)整飲食。③心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)從多方面關(guān)懷患者，及時(shí)了解患者生理及心理需求，提供不同的護(hù)理方式，以滿足患者各方面的需求。告知成功的病例，增強(qiáng)其治療的信心。提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，告知圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，使患者更好地配合治療?；颊咝g(shù)后體位多為俯臥或側(cè)臥位，訓(xùn)練患者腹式呼吸，使其適應(yīng)術(shù)后臥位方式的改變。護(hù)理時(shí)與患者家屬多溝通，進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，共同對(duì)褥瘡患者進(jìn)行護(hù)理，有利于出院后家屬單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，減少了褥瘡的復(fù)發(fā)。④腸道準(zhǔn)備：褥瘡患者多發(fā)生于骶尾部，患者術(shù)后1周左右不能排便，以防污染切口。應(yīng)從術(shù)前5d給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前2d改流質(zhì)飲食，并以乳果糖口服液口服15ml tid，術(shù)前1d禁食，醫(yī)囑給予補(bǔ)液。術(shù)前1d晚及術(shù)晨予清潔灌腸。術(shù)后2d繼續(xù)禁食，術(shù)后3~5d根據(jù)情況給予流質(zhì)到半流質(zhì)飲食。

1.2.2 手術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后切口及皮膚護(hù)理:Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者一般采用皮瓣轉(zhuǎn)移或肌皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。采用皮瓣轉(zhuǎn)移治療的患者，一般于術(shù)后2日首次由術(shù)者打開外敷料進(jìn)行換藥，之后隔日換藥治療，并積極觀察皮瓣顏色、溫度，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白，皮溫較低，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。每日記錄留置引流管引出液體的性狀及量，待引出液體色淡紅，24h引流量＜5ml時(shí)，可報(bào)告醫(yī)生考慮拔除引流管，防止放置時(shí)間過長引起感染。肌皮瓣下覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后應(yīng)放置負(fù)壓引流接負(fù)壓裝置，因其為感染深在的創(chuàng)面，觀察并記錄引流量，延遲3~5d拔除，最初24h若引流的新鮮血液量過多，應(yīng)調(diào)整壓力，必要時(shí)間斷吸引，通知醫(yī)生給予止血?jiǎng)┑氖褂?，根?jù)患者失血情況，必要時(shí)輸血。皮瓣成活后可根據(jù)切口情況選擇換藥時(shí)機(jī)。待術(shù)后2周可拆除縫合線。皮膚的護(hù)理要求保持術(shù)區(qū)及周緣皮膚清潔干燥，故及時(shí)清除排泄物在護(hù)理時(shí)尤為重要。截癱及老年褥瘡患者多伴有大小便失禁癥狀，采用外接法（男性使用外接式尿袋，女性使用導(dǎo)尿袋）并勤換洗，對(duì)于腹股溝及會(huì)陰部等排泄物聚集部位，在排泄后使用刺激性較小的偏酸性洗護(hù)用品清洗后，清水清洗拍干，每日2~3次，并指導(dǎo)患者家屬學(xué)會(huì)上述方法利于出院后護(hù)理。②術(shù)后體位及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)指導(dǎo):術(shù)后體位應(yīng)采取間歇性俯臥位，避免壓迫術(shù)區(qū)，造成皮瓣壓迫缺血壞死。方法為每4h一次，持續(xù)30min~2h。術(shù)后皮瓣及皮片完全成活后，可指導(dǎo)有運(yùn)動(dòng)能力的患者在家屬幫助下開始床上活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成及肌肉廢用性萎縮，避免活動(dòng)量過大過激。下肢運(yùn)動(dòng)能力喪失的患者可指導(dǎo)使用輪椅，每日坐輪椅2次，每次30min~1h，幫助患者恢復(fù)上肢肌肉能力。

1.2.3 出院指導(dǎo)與隨訪 出院指導(dǎo)重點(diǎn)在皮膚護(hù)理，包括氣墊圈的使用、及時(shí)翻身、俯臥位睡覺、不壓迫術(shù)區(qū)及給予患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。隨訪時(shí)間一般為3~12個(gè)月，主要觀察患者褥瘡是否有復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

本組全部病例經(jīng)實(shí)施上述護(hù)理，褥瘡創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好，低蛋白血癥基本糾正，血清白蛋白維持在4.4~5.2g/L，均順利接受手術(shù)治療。術(shù)后17例皮瓣均基本成活，5例皮瓣局部壞死經(jīng)換藥及營養(yǎng)支持治療后，成活良好。其中1例皮瓣裂開再清創(chuàng)加壓包扎，全身支持治療數(shù)日后效果不明顯，需再次手術(shù)治療，家屬以費(fèi)用不足拒絕治療出院后自行換藥。術(shù)后19例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3~12個(gè)月，其中2例由于家屬護(hù)理不當(dāng)，分別于術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后10個(gè)月褥瘡復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療后，無復(fù)發(fā)。其余病例皮瓣均成活良好，患者生活質(zhì)量得到提高，取得良好效果。

3 討論

褥瘡是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥，對(duì)于難治性Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者,手術(shù)仍然是首選的治療方法。術(shù)前及術(shù)后護(hù)理對(duì)于褥瘡患者非常重要，關(guān)系到手術(shù)治療的成敗，良好的護(hù)理還可以避免褥瘡的再次復(fù)發(fā)[2]。

3.1 術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng) ①應(yīng)以符合患者個(gè)性特征為指導(dǎo)原則，選擇患者最適合的護(hù)理方法，按照缺什么補(bǔ)什么的原則。②如使用傳統(tǒng)換藥治療準(zhǔn)備術(shù)前創(chuàng)面，則應(yīng)每日或隔日換藥，如分泌物較多或外敷料脫落，則應(yīng)隨時(shí)清潔更換，避免交叉感染。③加強(qiáng)排泄物的清理與皮膚清潔。④按時(shí)調(diào)整體位，避免身體其他部位褥瘡的發(fā)生及影響術(shù)后皮瓣的成活，每日觀察皮瓣色澤及溫度，如有成活不良情況發(fā)生則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.2 VSD技術(shù)的注意事項(xiàng) 我科應(yīng)用VSD技術(shù)（負(fù)壓封閉引流技術(shù)）代替?zhèn)鹘y(tǒng)的換藥治療，不僅減少了換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，還可以促進(jìn)傷口的愈合，明顯提高了手術(shù)的成功率，縮短患者住院時(shí)間。但仍然存在一些需要注意的地方：①應(yīng)積極觀察生物貼膜是否漏氣，保證負(fù)壓環(huán)境存在，維持0.02~0.04Mpa壓力持續(xù)負(fù)壓吸引1~2周。②調(diào)整患者體位避免壓迫引流管，保證其通暢，觀察引流液的性狀，如大量新鮮血液被吸出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意無菌操作，定期更換引流瓶。③可使用少量生理鹽水每8~12h沖洗引流管，保證引流管的通暢。

1 李瑛，鈄偉國.封閉負(fù)壓引流治療頑固性褥瘡的護(hù)理體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009,14(5):533.

2 周玲玲.淺析褥瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(11):106～107.

Strategies of Preoperative and Postoperative Nursing Care for Severe Pressure Ulcer

The first Hospital Of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
QIAN Dong-mei

Objective:To introduce the strategy and effectiveness of nursing care which we take inⅢ~Ⅳgrades severe pressure ulcer.Methods:A retrospective study of 23 patients withⅢ~Ⅳgrades pressure ulcer who were treated in our hospital.All patients nursing care divided into preoperative and postoperative stages,including local wound nursing care,nutritional support and guidance.Results:When all patients were dealt with the nurse we applied,we detected that the purulent secretion and necrotic tissue reduced obviously,granulation tissue formed,which provided a good condition for the surgery treatment.The pressure ulcer recovered satisfactorily when applied operation treatment. Conclusion:Itisimportanttoselectthecharacteristicand befittingnursetechniquefor nursingseverepressureulcer patients.Ontheotherhand,itisessentialtoenhancethepersonalworkingability,responsibility,enthusiasmandinitiative.

Pressure Ulcer;Nursing /(編審：郭 兵 馮 毅)

R473.75

A

1671－8054(2014)01-0074-02

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 合肥 230022

2013-11-12收稿，2013-12-21修回