后踝骨折的研究進(jìn)展

唐 可，王詩波，駱宇春，明玉祥，樊 嶸

（1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.中國人民解放軍101醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044）

后踝骨折的研究進(jìn)展

唐 可1，王詩波2，駱宇春2，明玉祥1，樊 嶸2

（1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.中國人民解放軍101醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044）

后踝是維持踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，后踝骨折預(yù)后不良將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失和繼發(fā)性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有關(guān)后踝骨折的診斷和治療已受到學(xué)者的重視。近年來，相關(guān)領(lǐng)域的研究成果眾多，該文就目前國內(nèi)外有關(guān)后踝骨折的解剖和生物力學(xué)、受傷機(jī)制、診斷、治療及術(shù)后康復(fù)等方面的研究進(jìn)展作一綜述，希望為后踝骨折的基礎(chǔ)和臨床研究提供一些參考。

后踝骨折；研究進(jìn)展

1 解剖和生物力學(xué)

后踝為脛骨遠(yuǎn)端后方的突起，上端起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡，向下延伸止于脛骨遠(yuǎn)端后緣［4］，后踝起到增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，限制距骨過度后移的作用，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)。此外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，該韌帶起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨遠(yuǎn)端后方隆起處，將脛、腓骨遠(yuǎn)端連接在一起，是下脛腓復(fù)合體的重要組成部分［5］。研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為 42%［6］，對維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用會自然消失，此類損傷是造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一［7］。

后踝骨折時(shí)，由于缺少骨性結(jié)構(gòu)和韌帶的束縛，易發(fā)生病理性的距骨后脫位，這是傷后踝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的重要病理基礎(chǔ)。后踝骨折后并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率明顯升高，這一觀點(diǎn)得到許多生物力學(xué)研究的支持。Macko等［8］在尸體標(biāo)本上切除后踝結(jié)構(gòu)，依據(jù)后踝骨塊切除大小建立多組后踝骨折模型，通過相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，后踝骨塊的切除會改變踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的接觸面積：切除骨塊越大，踝關(guān)節(jié)局部的關(guān)節(jié)接觸面積就會越小，關(guān)節(jié)面受力越集中，相應(yīng)關(guān)節(jié)的單位面積壓力會越大，隨即加重關(guān)節(jié)骨和軟骨的損傷，加快關(guān)節(jié)退化，且這種損傷及關(guān)節(jié)退化程度與后踝骨塊切除缺失后脛距關(guān)節(jié)面損失的大小成正比。然而 Fitzpatrick等［9］卻對此有不同看法，他們通過切除后踝骨塊模擬累及關(guān)節(jié)面50%的后踝骨折，建立動(dòng)態(tài)生物力學(xué)模型，對動(dòng)態(tài)下后踝骨折時(shí)踝關(guān)節(jié)接觸關(guān)節(jié)面局部受力情況進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)后踝切除后的踝關(guān)節(jié)局部接觸力進(jìn)行了再分配，各關(guān)節(jié)面的受力情況均發(fā)生了變化：后踝骨塊的缺失不會增加脛距關(guān)節(jié)的單位面積壓力，而是使關(guān)節(jié)面接觸面受力再分配發(fā)生變化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨和軟骨的受力發(fā)生異常，進(jìn)而加劇關(guān)節(jié)骨的損傷、加速軟骨蛻變，繼而引起踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的變化，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Raasch［10］等則認(rèn)為后踝骨折后踝關(guān)節(jié)蛻變與后踝骨塊的缺失本身無關(guān)，一方面后踝骨塊的缺失使踝關(guān)節(jié)后方失去了限制距骨脫位的骨性結(jié)構(gòu)，另一方面后踝骨折后局部軟組織損傷（包括韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)）導(dǎo)致其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用消失，踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性喪失，加速了關(guān)節(jié)蛻變的發(fā)生。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨折會造成踝關(guān)節(jié)骨性和韌帶結(jié)構(gòu)的異常，影響踝關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性，使局部骨和軟骨結(jié)構(gòu)受力異常，增加踝關(guān)節(jié)發(fā)生病變的幾率，因此，骨折后骨塊復(fù)位和固定的程度和質(zhì)量決定了踝關(guān)節(jié)蛻變的發(fā)展進(jìn)程和發(fā)展方向。

2 受傷機(jī)制

后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折。后踝骨折的具體受傷機(jī)制目前尚不十分明確，一般認(rèn)為，后踝骨折的受傷機(jī)制與受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的姿勢及暴力作用的中心有關(guān)。下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會通過下脛腓后韌帶傳導(dǎo)至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運(yùn)動(dòng)，距骨相對地向后運(yùn)動(dòng)，脛骨遠(yuǎn)端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。值得指出的是，許多研究結(jié)果顯示［11-13］，脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)。國內(nèi)吳昊天等［14］回顧性分析了 82例合并后踝骨折的脛骨骨折和330例合并后踝骨折的單純踝關(guān)節(jié)骨折，發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折中合并后踝骨折的幾率明顯高于單純踝關(guān)節(jié)骨折中合并后踝骨折的幾率，他們認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折合并后踝骨折是一種有規(guī)律的特殊類型骨折。這一觀點(diǎn)與 Kukkonen等［15］的研究相符，他們認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折合并后踝骨折并非兩種孤立存在的骨折，而是有共同創(chuàng)傷形成機(jī)制的，兩者具有很高的相關(guān)性。Boraiah等［16］則證實(shí)隱匿性的后踝骨折常發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折之中，建議對所有脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折常規(guī)行踝關(guān)節(jié) X線和CT檢查，以防止隱匿性后踝骨折的漏診。

3 診斷

后踝骨折的診斷主要依靠影像學(xué)技術(shù)。臨床上常將踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線平片檢查作為篩查后踝骨折的初始手段，Ebraheim等［17］則建議加拍 50°外旋的踝關(guān)節(jié)斜位片，他們通過研究證實(shí)這一角度的側(cè)位片更容易看到后踝骨折線。通常情況下，采用X線檢查觀察到骨折線即可明確診斷后踝骨折，但陰性結(jié)果并不能完全排除后踝骨折可能。Haraguchi等［18］認(rèn)為，與 X線平片相比，踝關(guān)節(jié)CT平掃的后踝骨折檢出率更高，提示 X線檢查存在后踝骨折的漏診可能。分析原因可能是由于踝關(guān)節(jié)部位多骨重疊，后踝骨折又常見于復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折之中，X線平片上不易觀察和區(qū)分骨折線，同時(shí)，后踝骨折線常不規(guī)則，骨折線的相對角度變化范圍也很大，某一角度的X線檢查無法取得理想觀察效果而造成漏診。此外，X線檢查在評價(jià)后踝骨折的程度上也有不足［19-20］，踝關(guān)節(jié)平片不僅不能精確反應(yīng)后踝骨塊的大小，而且無法對多骨塊的粉碎性后踝骨折的一般情況進(jìn)行評估，也不能顯示后踝骨塊移位情況和關(guān)節(jié)面壓縮程度。因而，有學(xué)者建議將踝關(guān)節(jié) CT平掃作為后踝骨折的常規(guī)檢查手段［4］，因?yàn)?CT平掃是多層次的橫斷面掃描，可全面顯示各個(gè)層次的骨折線，利于對多骨塊粉碎性骨折的評估，更精確的顯示骨折移位程度和方向。近年來，隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，二維CT圖像可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維重建，重建后的三維圖像可以從多角度觀察后踝，清晰顯示骨折線行走方向，全面反應(yīng)骨塊大小、形狀，移位方向和移位程度，更直觀、準(zhǔn)確的對后踝骨折的一般情況進(jìn)行評估。我們認(rèn)為多方位的 X線平掃是后踝骨折的首選篩查手段，踝關(guān)節(jié)CT平掃為診斷主要依據(jù)，有條件的情況下可行踝關(guān)節(jié)CT三維重建，能更真實(shí)的反應(yīng)踝關(guān)節(jié)骨折的情況，有助于后踝骨折的診斷和踝關(guān)節(jié)損傷評估。

4 分型

對后踝骨折進(jìn)行分型，利于判斷踝關(guān)節(jié)的損傷程度，為后踝骨折的診治提供依據(jù)。但目前國內(nèi)外相關(guān)研究領(lǐng)域中尚無經(jīng)典的專門針對后踝骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床上，常將合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷歸于踝關(guān)節(jié)骨折分型中，例如，將某種后踝骨折歸類于合并后踝的Lauge-Hansen分型或 AO分型中。Lauge-Hansen分型主要是依據(jù)踝關(guān)節(jié)的受傷機(jī)制：踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)足相對于踝關(guān)節(jié)的位置以及遭受暴力方向來描述各型踝關(guān)節(jié)骨折的，其中涉及后踝骨折的部分主要見于旋后—外旋Ⅲ型損傷、旋后—外旋Ⅳ型損傷和旋前—外旋損傷Ⅳ型損傷。AO分型中有關(guān)三踝骨折的分類中涉及后踝骨折，主要見于 B3型中的 2個(gè)亞型和C型中的 3個(gè)亞型。以上兩種分型是臨床工作中常用的針對后踝骨折的分型，但分型的重點(diǎn)皆不在后踝骨折上，而是考慮雙踝（內(nèi)外踝）骨折的基礎(chǔ)上描述后踝骨折。一些學(xué)者對后踝骨折的特點(diǎn)進(jìn)行了研究，也提出了一些專門針對后踝骨折特點(diǎn)的分型。Haraguchi等［18］通過CT斷層掃描研究了 57例后踝骨折的病理解剖學(xué)特點(diǎn)，依照后踝骨折線延伸的方向及特點(diǎn)將后踝骨折分為三型：后外斜型、內(nèi)踝延伸型和小片剝脫型，雖然該分型從形態(tài)學(xué)角度對后踝骨折進(jìn)行了分型，但這種分型研究未涉及后踝骨折的手術(shù)指征，同時(shí)也欠缺臨床可重復(fù)性的驗(yàn)證，有待于加強(qiáng)和完善。吳昊天等［14］根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制將后踝骨折分為單純后踝骨折（C型）和脛骨下段螺旋型骨折伴后踝骨折兩類，后者又被分為后踝骨折線與脛骨骨折線不連續(xù)型（A型）和后踝骨折線與脛骨骨折線連續(xù)型（B型），研究者還分別對以上分型的踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)分析；但這種分型方法偏重于骨折機(jī)制的研究，對臨床指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)骨折的閉合復(fù)位有一定價(jià)值，但對受傷治療后踝骨折臨床決策的選擇參考價(jià)值有限。筆者建議應(yīng)針對后踝骨折建立專門的分型體系，不僅要參考后踝骨性結(jié)構(gòu)，還應(yīng)考慮后踝局部軟組織損傷情況：韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷等等；同時(shí)從手術(shù)治療后踝骨折的角度考慮，還應(yīng)該涉及后踝骨塊與周圍重要軟組織（如跟腱結(jié)構(gòu)）相對位置關(guān)系，以利于后踝骨塊的手術(shù)暴露。

5 治療

5.1 手術(shù)指征 后踝骨折的治療方法主要分為保守和手術(shù)治療，后踝骨折治療的總體預(yù)后不理想［21］，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率較高。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)［22-23］認(rèn)為，后踝骨折選擇手術(shù)治療還是保守治療主要取決于后踝骨折塊的大?。寒?dāng)后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過 25%時(shí)即需行手術(shù)治療，當(dāng)后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響低于25%時(shí)行保守治療。這種觀點(diǎn)是從生物力學(xué)角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)骨塊大小對關(guān)節(jié)接觸面積和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響［8，24］，有一定科學(xué)性，但這種手術(shù)指針過于絕對，沒有考慮除骨性結(jié)構(gòu)以外影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素，例如關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷等，也沒有考慮后踝骨塊移位程度及踝關(guān)節(jié)后期恢復(fù)效果，缺乏臨床療效的隨訪研究支持，現(xiàn)以不被采用。最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示［25］，只有約29%的外科醫(yī)生采用 25%這一指標(biāo)作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而56%的外科醫(yī)生表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是是否進(jìn)行手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。

后踝骨折手術(shù)指征因考慮多方面因素。Harper等［26］用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過25%的患者進(jìn)行分組研究，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，通過對比兩種治療方式后患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的主客觀數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們認(rèn)為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預(yù)后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術(shù)指針的唯一參考標(biāo)準(zhǔn)。Langenhuijsen等［27］從踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況的角度研究三踝骨折，對合并后踝的三踝骨折患者進(jìn)行了長期的研究和隨訪。他們的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)保持踝關(guān)節(jié)接觸面完整度的重要性，主張內(nèi)外踝復(fù)位、固定良好情況下，如后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于10%且仍存在明顯骨塊移位，就應(yīng)對后踝骨塊進(jìn)行有效的切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定處理，以最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的完整性，他們還通過長期隨訪研究證實(shí)，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療的手術(shù)組長期預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療的非手術(shù)組，手術(shù)組遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥明顯少于非手術(shù)組。Heim等［28］則經(jīng)過研究總結(jié)提出：涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后不良率高，治療中應(yīng)注重恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，修復(fù)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，這樣做可以降低傷后踝關(guān)機(jī)發(fā)生關(guān)節(jié)蛻變的幾率，也利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，他們主張采取更為激進(jìn)的治療措施：對除撕脫性骨折以外的所有后踝骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療。筆者認(rèn)為：后踝骨塊大小并非決定性因素，應(yīng)在傷后充分評估踝關(guān)節(jié)整理穩(wěn)定性受影響的程度，綜合考慮骨折塊的移位、踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受損情況，同時(shí)骨折端是否有軟組織卡壓而影響后期骨折愈合也是需要考慮的重要因素之一。在充分保證恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，盡量減少踝關(guān)節(jié)局部軟組織的創(chuàng)傷。

5.2 手術(shù)入路 臨床上手術(shù)治療后踝骨折有多種手術(shù)入路，因單獨(dú)的后踝骨折少見，后踝骨折常在合并內(nèi)外踝骨折的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，故在手術(shù)選擇切口時(shí)需同時(shí)考慮到內(nèi)、外踝骨折的復(fù)位與固定情況。臨床上常治療后踝骨折的常用手術(shù)入路有：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路及各種聯(lián)合入路；其中，后側(cè)入路又可以分為后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路。

外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路主要是在內(nèi)、外踝骨折的手術(shù)切口基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良，將切口適當(dāng)偏后并適度延長，以便于在手術(shù)過程中更加充分的分離皮下軟組織，更加充分的暴露后踝結(jié)構(gòu)。改良的內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)是術(shù)中后踝結(jié)構(gòu)暴露視野有限，同時(shí)在采用內(nèi)固定材料固定后踝時(shí)具有一定的操作難度；這種手術(shù)切口的選擇更適用于后踝骨塊較小，內(nèi)、外踝復(fù)位的基礎(chǔ)上后踝骨塊能間接復(fù)位的后踝骨折。

與改良的內(nèi)、外側(cè)入路相比，后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝視野更加充分，可在直視下對后踝骨折塊進(jìn)行直接復(fù)位和內(nèi)固定。采取這兩種手術(shù)入路，更容易使后踝骨塊達(dá)到解剖復(fù)位，更好的修復(fù)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，且在后踝骨塊固定的過程中操作更為方便，能增加踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性；對于骨折塊較大，傷后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響較大的踝關(guān)節(jié)損傷來說，后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路是更好的選擇。相比之下，在實(shí)際手術(shù)過程中，后內(nèi)側(cè)入路比后外側(cè)入路優(yōu)勢更為明顯，因后踝骨折線常常向內(nèi)踝延伸，Haraguchi等［18］的研究證實(shí)后踝骨折（尤其是骨塊較大，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響較為嚴(yán)重時(shí)），骨折線向內(nèi)側(cè)延伸明顯多于向外側(cè)延伸；采用后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝骨折塊更加充分。

5.3 手術(shù)順序 后踝骨折常常以合并內(nèi)外踝骨折的三踝骨折形式存在，術(shù)中復(fù)位、固定各骨折的順序也存在一定的爭議［29］。臨床上最常使用的復(fù)位順序?yàn)椋和怩住獌?nèi)踝—后踝，這種復(fù)位次序主要是考慮到內(nèi)外踝首先復(fù)位可在一定程度上恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的形態(tài)，在有些踝關(guān)機(jī)損傷患者中，后踝骨折塊可在外踝復(fù)位后自行復(fù)位。但也有人對上述復(fù)位順序提出異議，他們認(rèn)為在實(shí)際手術(shù)過程中，用來固定外踝的內(nèi)固定鋼板會影響后踝 X線透視野，遮擋后踝外側(cè)骨折線；特別是在采用間接方式復(fù)位后

踝的手術(shù)中，外踝固定鋼板的遮擋使術(shù)者難以在 X線透視下觀察后踝復(fù)位情況，不利于后踝的解剖復(fù)位。具體采用哪種手術(shù)順序目前尚無定論，筆者認(rèn)為，因綜合考慮多方面因素，仔細(xì)研究術(shù)前 X線和CT檢查結(jié)果，提前制定合理手術(shù)順序，對提高手術(shù)效率是非常必要的。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，后踝骨折常會合并下脛腓聯(lián)合分離損傷，如下脛腓聯(lián)合不能得到良好復(fù)位，最終會影響踝關(guān)節(jié)的功能預(yù)后，必要時(shí)需用下脛腓拉力螺釘進(jìn)行修復(fù)固定。

5.4 固定方式 后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定有間接固定和直接固定兩種方式。后踝骨折多以雙踝或三踝骨折的形式出現(xiàn)，合并內(nèi)、外踝骨折，間接固定方式通常采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路，首先復(fù)位、固定內(nèi)、外踝，然后通過內(nèi)、外側(cè)切口利用克氏針撬撥輔助復(fù)位后踝，并在 C臂機(jī)引導(dǎo)下于脛骨遠(yuǎn)端由前向后（或由后向前）經(jīng)皮打入空心釘固定后踝骨塊。間接復(fù)位內(nèi)固定后踝的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，對踝關(guān)節(jié)局部軟組織破壞少，并可同時(shí)兼顧內(nèi)、外踝的復(fù)位和固定；但由于未直接暴露后踝骨折端，難以清除局部血腫和卡壓在骨折端內(nèi)的異物，易出現(xiàn)骨折復(fù)位困難或復(fù)位不良的情況，一些小的移位骨塊更是難以復(fù)位和固定，不利于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，增加后期并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)；此外，間接固定后踝骨塊的穩(wěn)定性差，骨折再次移位率高，術(shù)后需延長踝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，不利于早期功能鍛煉，影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)［29］。后踝的直接固定方式則是選取踝關(guān)節(jié)后方入路，直接暴露后踝，充分清除局部血腫和卡壓在骨折端內(nèi)的異物，最大限度復(fù)位后踝以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性；同時(shí)在直視下進(jìn)行骨折內(nèi)固定，使后踝骨塊固定更加牢固，術(shù)后骨折再次移位發(fā)生率低，可縮短制動(dòng)時(shí)間，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［30］。雖然直接復(fù)位固定后踝的手術(shù)方式創(chuàng)傷大，術(shù)后合并局部并發(fā)癥幾率高于間接復(fù)位，早期優(yōu)勢不明顯，有關(guān)后踝骨折治療結(jié)局的隨訪研究顯示［31］，在遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，采用直接固定方式手術(shù)治療的患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于采用間接固定方式手術(shù)治療的患者。Gardner［20］和 Miller［32］等的研究也支持上述觀點(diǎn)，他們認(rèn)為對后踝骨折塊采取直接暴露，充分復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的手術(shù)方式可有效增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，采用后側(cè)入路直接暴露、固定后踝是治療后踝骨折的優(yōu)良手術(shù)方式，值得臨床推薦。

6 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后適時(shí)、適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)功能鍛煉也是治療的重要組成部分。鼓勵(lì)患者術(shù)后麻醉清醒后即開始行足趾及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3 d臥床行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后2周左右開始行保護(hù)性負(fù)重功能鍛煉；用于固定下脛腓聯(lián)合的拉力螺釘，術(shù)后 8周左右根據(jù) X線平片復(fù)查情況在局麻下予以取出；逐步增加足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉強(qiáng)度，術(shù)后 12周完全負(fù)重行走。一項(xiàng)有關(guān)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能鍛煉的系統(tǒng)性分析研究［33］顯示：術(shù)后康復(fù)中晚期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)；在保證安全的情況下，術(shù)后越早開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.005后踝骨折是臨床常見的踝關(guān)節(jié)骨折，有研究顯示［1］，踝關(guān)節(jié)損傷患者中大約有7%～44%合并后踝骨折，作為一種常見的下肢損傷，后踝骨折相關(guān)研究得到學(xué)者們的重視。1822年，Cooper［2］首先提出了“后踝骨折”的概念；1932年，Henderson［3］對合并后踝骨折的三踝骨折作了系統(tǒng)地描述，后踝骨折的概念為人們所熟悉并得到重視。近年來，雖然后踝骨折的研究取得了不少成果，但合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷預(yù)后不佳的現(xiàn)狀并沒有得到根本改善，其診斷和治療仍存爭議。

2013-10-09，

2013-12-06）

唐 可，男，碩士研究生

王詩波，男，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，E-mail：wangsibo101＠gmail.com