陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用

曾兆君，吳大保

(1.安徽省阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽阜陽(yáng) 236027;2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230001)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean scar pyegnancy，CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處并生長(zhǎng)發(fā)育，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，妊娠位于子宮腔外［1］。CSP是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，發(fā)生率0.187%［2］，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)病率也有升高趨勢(shì)。如不及時(shí)診治，可能會(huì)發(fā)生子宮破裂或難以控制的大出血，導(dǎo)致子宮切除率升高而影響患者生育能力，嚴(yán)重危害患者的健康和生命［3］?，F(xiàn)目前常用的治療方法有藥物治療、清宮術(shù)、介入栓塞術(shù)、經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除、宮腔鏡下病灶切除術(shù)等治療。筆者對(duì)2012年5月至2013年6月來(lái)我院就診的14例CSP患者診斷、治療方法及預(yù)后情況作一回顧性分析。

1 病史資料

1.1 一般情況 選取2012年5月至2013年6月診治患者CSP共14例，年齡21～35歲，平均(27±7.3)歲。末次剖宮產(chǎn)距該次妊娠4月至10年，平均(5.2±3.1)年，其中12例有一次剖宮產(chǎn)史，2例2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)停經(jīng):患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～78 d，平均(54.3 ±21.5)d。(2)不規(guī)則陰道流血:所有患者均有不規(guī)則陰道流血，共14例，陰道流血時(shí)間1～28 d。(3)下腹痛:所有患者中僅2例出現(xiàn)下腹痛，為不規(guī)則隱痛。(4)刮宮后出血:14例患者中有2例外院誤診為宮內(nèi)早孕而行刮宮術(shù)，術(shù)后仍出現(xiàn)陰道流血不凈而轉(zhuǎn)入我院，B超提示子宮切口瘢痕妊娠。

1.3 輔助檢查 (1)血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG):14例 β-HCG 水平均升高505～32 180 U·L－1，平均15 900 IU·L－1;(2)B 超檢查:均發(fā)現(xiàn)在子宮前壁峽部子宮下段切口處有妊娠囊，在妊娠囊和膀胱之間子宮肌層組織缺如，宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。

1.4 治療方案

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血、尿常規(guī)及 DIC、胸片、EKG等相關(guān)輔助檢查。無(wú)手術(shù)禁忌證者予以陰道準(zhǔn)備;對(duì)血β-HCG水平較高者，術(shù)中局灶予甲氨蝶呤30 mg［4］輔助治療。其中2例B超示血供豐富，予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(介入術(shù))6 d后行手術(shù)治療。

1.4.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾;金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，排空膀胱;陰道拉鉤暴露陰道、宮頸;宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹窿;于宮頸陰道間隙予垂體后葉素2 U及生理鹽水50 mL局部浸潤(rùn)注射，水壓分離膀胱宮頸間隙;在宮頸鉗夾處上方2 cm處橫行切開(kāi)進(jìn)入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及兩側(cè)推開(kāi)膀胱，至膀胱反折腹膜，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，一般子宮峽部水平稍隆起，多數(shù)見(jiàn)局部子宮漿膜層剖宮產(chǎn)瘢痕組織，可見(jiàn)紫藍(lán)色伴妊娠組織突出，有時(shí)見(jiàn)絨毛組織;切除剖宮產(chǎn)瘢痕組織，用愛(ài)麗絲鉗夾邊緣，小頭卵圓鉗清出妊娠組織，再用吸管清理宮腔;然后在4號(hào)擴(kuò)宮棒指引下以2～0薇喬線連續(xù)扣鎖邊縫切口，檢查推開(kāi)膀胱創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，縫合腹膜;最后2～0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。陰道內(nèi)置碘仿紗條3根，常規(guī)留置尿管。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h取碘仿紗布，留置導(dǎo)尿管2 d，常規(guī)預(yù)防感染治療，定期復(fù)查血HCG，對(duì)于術(shù)前血HCG較高者，術(shù)后局部切口注射MTX 30 mg。

1.4.4 門診隨診 出院告知患者，每周檢測(cè)一次血HCG水平，降至正常后，再連續(xù)檢測(cè)3次。B超檢查子宮下段前壁低回聲區(qū)的變化以判斷子宮下段瘢痕修復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)中均見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處有藍(lán)紫色突起或淡黃色陳舊性組織種植，成功切除，術(shù)后組織物送病理檢查。平均手術(shù)時(shí)間(50.7±17.2)min，平均術(shù)中出血量(80 ±40.3)mL，平均住院日(7.8 ±2.3)d，14 例患者術(shù)后2周復(fù)查B超均提示子宮前壁包塊消失。14例患者均無(wú)手術(shù)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)感染，陰道切口愈合不良，膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)持續(xù)性宮外孕出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后病理 均為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛組織，術(shù)后正常月經(jīng)恢復(fù)(24～40 d)。術(shù)后復(fù)查患者均無(wú)月經(jīng)淋漓，月經(jīng)量改變等異常。

3 討論

子宮切口妊娠與既往剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良相關(guān)，胎膜早破、滯產(chǎn)、剖宮產(chǎn)消毒不嚴(yán)格等均可致子宮切口潛在感染是導(dǎo)致切口愈合不良的相關(guān)因素，且由于子宮切口縫合不夠完善或子宮內(nèi)膜損傷致子宮內(nèi)膜局部缺失，形成微小隙裂，當(dāng)再次妊娠胚胎組織種植該處而形成［5］，為罕見(jiàn)的異位妊娠。臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，部分患者伴有下腹痛，也有患者無(wú)明顯癥狀，在藥物或人工流產(chǎn)后未見(jiàn)絨毛，出現(xiàn)大出血;體格檢查一般無(wú)明顯體征，僅在子宮破裂時(shí)出現(xiàn)腹痛及子宮壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。診斷主要通過(guò)病史，即患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史、無(wú)痛性陰道流血、尿HCG陽(yáng)性、血HCG定量＞2 000 IU·L－1、陰道彩超［6－8］。經(jīng)陰超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)道超聲檢查是早期診斷CSP 的最主要的手段，敏感性為84.6%［9］。

確診CSP應(yīng)盡早積極治療，其主要取決于患者停經(jīng)天數(shù)、全身情況、血 β-HCG數(shù)值、孕囊大小、出血量等［10］。治療目的在于殺死滋養(yǎng)細(xì)胞清除胚胎組織，防止出現(xiàn)大出血以保留生育功能。目前對(duì)于子宮切口瘢痕妊娠的治療方法有介入治療、單純藥物治療、刮宮術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)宮腔鏡子宮瘢痕局部病灶切除治療，經(jīng)陰道手術(shù)切除子宮切口瘢痕妊娠治療。(1)單純藥物治療主要包括MTX和米非司酮等，可以局部治療與全身用藥，適用于停經(jīng)天數(shù)＜8周，血β-HCG ＜5 000 U·L－1［4］，無(wú)子宮破裂征象，或手術(shù)前后的輔助治療。(2)介入治療或以介入為主的綜合治療，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，使用MTX行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管后用明膠海綿顆粒栓塞，一周后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞也是急診止血的有效方法，適用于β-HCG數(shù)值高，B超提示妊娠囊距漿膜層近或病灶血流豐富，清宮術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)大出血者，有強(qiáng)烈要求保留子宮者。(3)刮宮術(shù)適用于停經(jīng)天數(shù)＜7周，子宮前壁峽部肌層＞3.5 mm，藥物治療或介入術(shù)后出血減少，血β-HCG下降＜100 U·L－1，妊娠物直徑≤3 cm，距漿膜≥2 mm，彩色超聲血流不豐富者。單純的刮宮術(shù)可能致大出血，手術(shù)失敗率較高，聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞可明顯減少大出血的發(fā)生［11］。(4)經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù)，適用于藥物治療失敗或子宮將破裂或已經(jīng)破裂，可迅速進(jìn)腹清除病灶止血，繼而修補(bǔ)破裂的子宮。(5)宮腔鏡下子宮病灶電切術(shù)，在腹部B超監(jiān)視或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，對(duì)于血HCG水平高的患者，可使用此方法，其可以直視妊娠囊部位，定位準(zhǔn)確，可觀察大小、形狀及血供情況，同時(shí)電切過(guò)程中可密切電凝止血，能明確看到是否有組織殘留，但要求手術(shù)者有嫻熟的宮腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。單純藥物治療或單純的介入治療存在治療時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢、治療后包塊消失時(shí)間長(zhǎng)、血HCG下降緩慢、患者月經(jīng)來(lái)潮后易淋漓不盡等情況。

我院近年來(lái)對(duì)CSP患者，特別是子宮切口妊娠向漿膜層突出，又有保留生育能力要求的患者，實(shí)行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，收到了良好的效果。陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)能夠完全清除病灶，切除子宮肌層內(nèi)微小管道，修復(fù)瘢痕，減少再次發(fā)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)具有安全、有效、治療徹底、損傷小、術(shù)后血HCG下降快、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。避免了行子宮切除術(shù)的痛苦，為患者保留了生育功能。本組患者14例均通過(guò)經(jīng)陰道手術(shù)獲得成功，無(wú)術(shù)中及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，平均住院日僅為(7.8±2.3)d，平均手術(shù)時(shí)間(50.7 ± 17.2)min，平均術(shù)中出血量(80±40.3)mL，所有患者術(shù)后2周復(fù)查B超均提示子宮前壁包塊消失，無(wú)月經(jīng)淋漓不盡等異常情況，結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，我們建議術(shù)中行垂體后葉素注射減少出血，充分游離膀胱宮頸間隙，術(shù)中盡可能的清除妊娠組織，可取出妊娠物后再予以吸管清理宮腔，修補(bǔ)子宮前壁時(shí)應(yīng)仔細(xì)縫合，行連續(xù)鎖邊縫合，防止再次形成子宮瘢痕微通道或子宮切口憩室，術(shù)后仍定期檢測(cè)血HCG。

因經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、治療徹底、術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，作為一種全新的手術(shù)治療方案，適合基層醫(yī)院開(kāi)展，值得推廣。

［1］ 孫秋蕾，顏 蘋.彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(3):208.

［2］ 王永莉，馮慧芳.子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，33(5):625－626.

［3］ 王 芬，陸小蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床分析8例［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(16):46 －47.

［4］ 羅 萍.甲氨喋呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠療效觀察［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(1):111 －112.

［5］ 郭文柏，張 琦.子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨喋呤治療子宮切口妊娠的比較研究［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(5):429 －430.

［6］ 李川蘋.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠治療體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，2(2):798.

［7］ 楊麗華.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠5例診治分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(12):1793－1794.

［8］ 竇曉霜，孔麗娜，姚 紅.子宮瘢痕妊娠10例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1203 －1204.

［9］ Kirke M，Bourne T.Diagnosis of epctopic pregnancy with ultrasound［J］.Best Pract Res Clin obstet Gynaecol，2009，23(4):501－508.

［10］ 聞 酤，劉曉璦.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診療進(jìn)展［J］.生殖與避孕，2008，28(4):236 －239.

［11］ 張 娟.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療子宮切口妊娠的療效評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(19):165 －166.