放療患者臨終關(guān)懷實(shí)踐中的問(wèn)題探討

孫希彩

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

臨終關(guān)懷是對(duì)生命即將結(jié)束的各種疾病患者及家屬提供各種幫助和全面的身心照顧 ，主要滿(mǎn)足患者的身心需要，盡可能地減輕臨終患者生理、心理和精神上的痛苦，增加他(她)們的舒適度，提高患者的生命質(zhì)量，維護(hù)臨終患者的尊嚴(yán)，讓他們安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴(yán)地度過(guò)人生最后的旅程。其工作內(nèi)容是為臨終病人及家屬提供生理 、心理 、社會(huì) 、精神等方面的全面支持與照護(hù)，目的是追求生命品質(zhì) ，提高生活質(zhì)量[1]。

1 放射治療的終末期病人需要進(jìn)行臨終關(guān)懷

一般認(rèn)為臨終關(guān)懷要有特殊的安息病房，這樣對(duì)病人來(lái)說(shuō)可能更專(zhuān)業(yè)、理念更先進(jìn)。但對(duì)于已經(jīng)長(zhǎng)期住院、反復(fù)住院進(jìn)行放射治療或化學(xué)治療的腫瘤病人來(lái)說(shuō)，已經(jīng)同醫(yī)護(hù)人員建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的生理、心理和家庭及其他社會(huì)狀況有著全面的了解，患者已經(jīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了一定的依賴(lài)性，他們對(duì)醫(yī)療環(huán)境非常熟悉。因此，對(duì)有臨終關(guān)懷需求的終末期放療病人，應(yīng)考慮可以在原治療科室開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)。

病案一，男性，73歲，前列腺惡性腫瘤并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，入院后進(jìn)行放射治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)重度骨髓抑制，且腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，全血細(xì)胞數(shù)量下降，給予升白細(xì)胞藥物、升血小板藥物、并多次輸紅細(xì)胞和血小板，給予保護(hù)胃粘膜、姑息性止痛，營(yíng)養(yǎng)支持治療，病情未能控制，情緒低落，逐漸惡化，出現(xiàn)惡液質(zhì)，胸腔積液，心包積液，最后心力衰竭，臨床死亡。患者先后反復(fù)住院6次。

該患者經(jīng)過(guò)放射治療，在治療副作用和腫瘤的雙重作用下，患者末期出現(xiàn)疼痛、不適、消化不良、情緒低落、脫發(fā)等癥狀。病人雖經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員全力救治，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，癌癥患者病情發(fā)展到終末期，不可避免地面臨著接近死亡這一時(shí)期。在這一階段，病人就面臨著臨終關(guān)懷的需求，即要求進(jìn)行更加人性化的關(guān)懷，更加注重減輕病人的痛苦和滿(mǎn)足病人的心理需求，使患者活得更有尊嚴(yán)，而這是放療科面臨的一項(xiàng)新課題。

2 放射治療理念與臨終關(guān)懷理念的沖突

放射治療的病人，從傳統(tǒng)理念上講，主要是滿(mǎn)足腫瘤患者求生的欲望，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞，其目標(biāo)是治愈疾病，延長(zhǎng)病人的生命，提高病人的生命質(zhì)量。在以治療為核心的階段，采取的常常是“保護(hù)性醫(yī)療措施”，醫(yī)務(wù)人員和病人家屬對(duì)患者早期實(shí)行嚴(yán)格的保密，以免引起過(guò)度的心理反應(yīng)。這種保密措施甚至一直持續(xù)到患者死亡，這種理念在我國(guó)的大型醫(yī)院都是如此。上述理念對(duì)以治療為核心的放射治療或許是適宜的，但與臨終關(guān)懷的理念是相悖的。

由于惡性腫瘤的治愈率低，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命。在目前的醫(yī)療技術(shù)水平下，中、晚期腫瘤患者相當(dāng)一部分難以完全康復(fù)，在經(jīng)歷了反復(fù)的治療以后，病情愈加復(fù)雜，最終他們直接面對(duì)的就是死亡?；颊咭唤?jīng)確診后，常常是萬(wàn)念俱灰，憂(yōu)郁、焦慮與恐懼等心理常常交替出現(xiàn)。

對(duì)于腫瘤晚期患者來(lái)說(shuō)，作為醫(yī)護(hù)人員除了給予病人常規(guī)的疾病治療和護(hù)理外，具備臨終關(guān)懷的理念是非常重要的。如理解病人的痛苦及家屬的擔(dān)憂(yōu)，努力創(chuàng)建一個(gè)和諧、溫馨、舒適的人性化診療環(huán)境，把臨終關(guān)懷深入到每一位患者和家屬身上。

病案二，男性，84歲，離休，多發(fā)腦梗塞，腦萎縮，腦白質(zhì)病變，食道鱗狀細(xì)胞癌，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。因年齡大，不能耐受放療和化療，給予營(yíng)養(yǎng)支持，姑息性止疼，扶正等對(duì)癥治療。因進(jìn)食少，惡病質(zhì)越來(lái)越重，全身消耗越來(lái)越明顯，最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病人死亡。

該患者在臨終階段，面臨著從“治療”到“關(guān)懷”的轉(zhuǎn)變，把延長(zhǎng)患者生命、治愈疾病為首要的目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R終關(guān)懷為主，尊重患者的尊嚴(yán)，減輕患者的痛苦，讓患者獲得更多的寧?kù)o，能夠安排自己人生的最后階段。在轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷階段盡管我們給予了人性化服務(wù)，給予了情緒上的安慰，及時(shí)向親屬通報(bào)病情，但離專(zhuān)業(yè)的臨終關(guān)懷還存在差距。

3 為病人的臨終關(guān)懷做好準(zhǔn)備

從治療階段轉(zhuǎn)入關(guān)懷階段，需要做好全面的準(zhǔn)備。首先，什么時(shí)機(jī)應(yīng)該從治療過(guò)渡到臨終關(guān)懷？

病案三，女性，45歲，離異，患子宮頸惡性腫瘤，前后住院13次，先期進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療，最后還是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、脊髓轉(zhuǎn)移；出現(xiàn)胸腔積液；腎功能衰竭；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；重癥肺炎；肺功能衰竭，患者非常痛苦，最后走到了生命的終點(diǎn)。

該病例求生的欲望非常強(qiáng)烈，盡管患者飽受疾病和治療副作用的折磨，但還是堅(jiān)持治療，象這樣的病人什么時(shí)間作為臨終關(guān)懷的開(kāi)始，是一個(gè)值得討論的問(wèn)題。其次，作為臨終病人如果撤除治療，以鎮(zhèn)痛為主，家屬如果不接受如何處理？假如醫(yī)務(wù)人員單方面撤除，引起糾紛將難以處理。因此，家屬與醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)是非常重要的。再次，對(duì)進(jìn)入臨終關(guān)懷的患者，是否還堅(jiān)持醫(yī)療保護(hù)措施、對(duì)病人的病情進(jìn)行保密？在目前的醫(yī)療環(huán)境下，這也是一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，也需要病人家屬與醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，以告知病人病情，讓患者自己安排生命的最后階段。再次，在臨終關(guān)懷隊(duì)伍方面，存在較多的問(wèn)題，由于放療科針對(duì)的是腫瘤病人的治療，醫(yī)生、護(hù)士都是針對(duì)生物醫(yī)學(xué)方面進(jìn)行工作的，思維方式還是生物醫(yī)學(xué)模式，而缺乏心理問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題工作的專(zhuān)業(yè)人員。西方發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)院配備了大量的此類(lèi)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，如在美國(guó)一家擁有1000多名醫(yī)生的醫(yī)院，就擁有心理學(xué)工作者200多人，社會(huì)工作者100多人，在以色列，有的醫(yī)院內(nèi)設(shè)有教堂。

4 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展臨終關(guān)懷

首先，建議在放療科對(duì)終末期病人開(kāi)展臨終關(guān)懷工作，改變單純的治療觀念，對(duì)病人分階段實(shí)施不同的臨床路徑。對(duì)早、中期的腫瘤患者重點(diǎn)以治療為中心，以治愈疾病延長(zhǎng)存活時(shí)間為主；對(duì)晚期的腫瘤患者則轉(zhuǎn)到以解除痛苦、維護(hù)生命尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量為重點(diǎn)。建議在條件成熟時(shí)，在綜合醫(yī)院設(shè)置專(zhuān)門(mén)的臨終關(guān)懷科，如韓國(guó)江南圣母醫(yī)院設(shè)有hospice(臨終關(guān)懷)科[2]。

其次，我們也應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的臨床科室配備一定的心理學(xué)和社會(huì)工作者，在目前沒(méi)有配置相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的情況下，應(yīng)開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，以提高其臨終關(guān)懷的意識(shí)和技術(shù)。

再次，對(duì)臨終患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜療法(Sedation therapy)。所謂的鎮(zhèn)靜療法是指當(dāng)患者處于生命的末期 ，由于強(qiáng)烈的疼痛或其他不能耐受的癥狀或疾病引起的神志障礙，出現(xiàn)難以名狀的痛苦 、煩燥 、瞻妄 、幻覺(jué)。這些臨終患者出現(xiàn)的癥狀不僅給自己帶來(lái)很大痛苦，也往往對(duì)其親屬和朋友產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響。讓患者尊嚴(yán)地 、安詳?shù)刈咄耆松詈笠欢温?，盡量降低給家人的惡性刺激，可以對(duì)患者采取的較強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜治療。

最后，形成喪葬一條龍，從對(duì)死者的化妝、穿衣到出售花圈和相關(guān)祭品，為死者設(shè)置靈堂[3]，護(hù)送去火化廠等進(jìn)行全方位服務(wù)。

此外，開(kāi)展心理輔導(dǎo)服務(wù)，除了對(duì)臨終患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)外，還應(yīng)對(duì)近親屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以減輕心理反應(yīng)，讓“逝者魂安，生者心慰”。

[1]柯 梅,劉連珍.臨終關(guān)懷對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下半月刊），2012,l0(5):362-363.

[2]韓美花.韓國(guó)臨終關(guān)懷的特色[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(32):354-355.

[3]肖文華.韓國(guó)癌癥姑息治療見(jiàn)聞及思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策版）,2011,32(2):79-80.