骨科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)研究

毛寧方，謝 楊，白玉樹，何大為，沈洪興，李 明

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

骨科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)研究

毛寧方，謝 楊，白玉樹，何大為，沈洪興，李 明

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

分析骨科實(shí)習(xí)生在醫(yī)患溝通中存在的問題，提出提高實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的對(duì)策。

骨科；臨床實(shí)習(xí)生；醫(yī)患溝通能力

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的主要形式，是醫(yī)學(xué)生接觸社會(huì)、服務(wù)患者的起始階段，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的重要時(shí)期。在臨床實(shí)習(xí)階段，除了要教授實(shí)習(xí)生臨床知識(shí)、訓(xùn)練其操作技能外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，為其今后從事臨床工作奠定基礎(chǔ)。骨科是外科學(xué)的重要組成部分，具有病種多樣、手術(shù)率高、有創(chuàng)操作多、康復(fù)功能鍛煉要求高等特點(diǎn)，且患者往往涉及工傷、交通事故以及內(nèi)固定等高值耗材保險(xiǎn)報(bào)銷等問題，這對(duì)骨科醫(yī)生的溝通能力提出了更高要求。

1 加強(qiáng)骨科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要性

1.1新形勢(shì)下培養(yǎng)合格醫(yī)生的需要

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，“以疾病為中心”的傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)越來越受到國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界的重視。1989年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在《福岡宣言》中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)視作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！痹诒究漆t(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中把“溝通技能”列為七大領(lǐng)域之一[1]。我國(guó)在2003年制定的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》中提到：臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)能達(dá)到具有有效與患者溝通的能力，準(zhǔn)確獲取病史所有方面信息的能力（包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況）[2]。由此可見，作為一名合格的醫(yī)生，不僅要有豐富的臨床理論知識(shí)和精湛的專業(yè)技能，而且還應(yīng)具有良好的醫(yī)患溝通能力。因此，對(duì)于即將成為醫(yī)療工作者的臨床實(shí)習(xí)生，不僅要重視醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，還要加強(qiáng)溝通能力的訓(xùn)練。

1.2骨科臨床診斷和治療的需要

良好的醫(yī)患溝通可以促進(jìn)醫(yī)患雙方的理解和信任，有利于醫(yī)生更全面、及時(shí)地了解患者的病史及需求，做出準(zhǔn)確的診斷和治療。臨床診斷是醫(yī)生對(duì)患者疾病的病因、發(fā)病機(jī)制作出分類鑒別，并將其作為制訂治療方案的依據(jù)。主要包括對(duì)患者疾病發(fā)病、誘因及發(fā)展過程的了解。實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史采集和體格檢查就是與患者溝通的過程。骨科創(chuàng)傷患者由于傷情復(fù)雜，合并腦外傷、患部劇烈疼痛、急性創(chuàng)傷的心理應(yīng)激狀態(tài)等導(dǎo)致病史采集和體格檢查相對(duì)困難，更需要醫(yī)生具備良好的醫(yī)患溝通能力。在臨床治療階段，實(shí)習(xí)生在帶教教師指導(dǎo)下實(shí)施治療方案時(shí)，無論是無創(chuàng)性操作還是有創(chuàng)性操作，都需要患者的充分配合，才能獲得最佳的療效并減輕其疼痛。如髖部骨折患者入院后往往需要行下肢的脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，這種有創(chuàng)操作一般在病房床邊局麻下進(jìn)行，患者由于對(duì)電鉆鉆骨的恐懼而引起情緒和肌肉緊張，進(jìn)一步增加疼痛感受，而且這類患者常為老年人，緊張與疼痛容易誘發(fā)或加重其心腦基礎(chǔ)疾病，因此，操作前的溝通和心理疏導(dǎo)十分必要。

1.3 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需要

良好的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。很多醫(yī)療糾紛并不是醫(yī)療行為失誤或錯(cuò)誤引起的，而是由于醫(yī)生與患者之間的溝通不到位造成的[3]。尤其是在骨科急診中，醫(yī)患溝通的重要性更為突出。骨科急診以創(chuàng)傷為主，從年齡分布來看，中老年患者較多。中老年人身體機(jī)能處于下降階段，往往同時(shí)患有全身基礎(chǔ)疾病，骨折創(chuàng)傷后愈合緩慢，容易發(fā)生并發(fā)癥。此外，創(chuàng)傷急診患者有時(shí)為集中就診，醫(yī)生忙于術(shù)前準(zhǔn)備，沒有及時(shí)做好有效的醫(yī)患溝通，患者及其家屬對(duì)病情、相應(yīng)醫(yī)療措施和術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外了解不夠，使術(shù)前簽字成了走過場(chǎng)。很多骨科患者及其家屬認(rèn)為手術(shù)不涉及重要的內(nèi)臟器官，不像腦外科、普外科、心胸外科那樣危險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)術(shù)后效果期望較高，而術(shù)中術(shù)后一旦出現(xiàn)意外或治療效果與心理期望不符，就容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 骨科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通中存在的主要問題

2.1 對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不夠

長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育重視對(duì)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和職業(yè)技能的培養(yǎng)，忽視醫(yī)患溝通能力、服務(wù)理念等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前與患者接觸的機(jī)會(huì)較少，也無相應(yīng)的課程培訓(xùn)。因此，實(shí)習(xí)生往往對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏服務(wù)意識(shí)和溝通意識(shí)。

2.2 缺乏溝通技巧

陳翔[4]對(duì)150名臨床醫(yī)學(xué)生和150名患者進(jìn)行醫(yī)患溝通問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)生涉及或引發(fā)醫(yī)患溝通沖突事件多達(dá)98.7%，近92.0%的臨床醫(yī)學(xué)生表示:在面對(duì)患者時(shí)，不知如何與患者交流，如何與之建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，更不知如何及時(shí)應(yīng)對(duì)和處理已存在的醫(yī)患沖突。醫(yī)患溝通能力的缺失主要表現(xiàn)在：對(duì)醫(yī)學(xué)信息表達(dá)不清楚、不全面；溝通時(shí)極少使用禮貌用語；在聽取患者敘述時(shí)，很少有相應(yīng)的情感反應(yīng)；在患者求診過程中，重詢問、輕傾聽等。

2.3 缺乏自信

骨科醫(yī)患溝通時(shí)，雙方往往處于極不對(duì)等狀態(tài)?；挤结t(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏、突遭病痛的慌亂以及面對(duì)醫(yī)院的陌生環(huán)境等，使得患方對(duì)與其溝通的任何一個(gè)經(jīng)治醫(yī)生都持有信任與期待。醫(yī)方實(shí)際上處于非常主動(dòng)、有利的位置，醫(yī)務(wù)人員只要憑借豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，與患方進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通，即可取得患方的最大信任與配合。然而，實(shí)習(xí)生與患方溝通時(shí)往往不能擺正自身位置，加之臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，普遍存在信心不足的現(xiàn)象，難以全面詳盡地介紹診療情況、告知風(fēng)險(xiǎn)，也不能較好地解答患方提出的疑問，造成患方對(duì)實(shí)習(xí)生的能力產(chǎn)生懷疑，挫傷了實(shí)習(xí)生的自信心。另外，有些實(shí)習(xí)生思想上存在逃避意識(shí)，不愿意同患方過多地接觸和交流。這些現(xiàn)象在病情急、臨床操作多、技術(shù)能力要求高的骨科實(shí)習(xí)過程中十分普遍。

3 培養(yǎng)骨科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的方法

3.1 崗前開展醫(yī)患溝通能力專題培訓(xùn)

在實(shí)習(xí)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療法律制度、職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)患溝通內(nèi)容、溝通技巧、醫(yī)療糾紛防范等方面的教育，重在提高實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)患溝通的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)前，帶教教員應(yīng)就骨科醫(yī)患溝通技巧，結(jié)合典型案例進(jìn)行專題授課，將經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與實(shí)習(xí)生分享，使實(shí)習(xí)生初步掌握骨科醫(yī)患溝通的特點(diǎn)、方法和技巧。尤其需要注意的是，骨科患者往往涉及工傷、交通事故以及內(nèi)固定等高值耗材的保險(xiǎn)報(bào)銷等問題，而我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)保及各類自購(gòu)保險(xiǎn)種類繁多，且存在地區(qū)差異，因此，應(yīng)當(dāng)提前就相關(guān)規(guī)定進(jìn)行專題培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生在回答患方這類問題時(shí)胸有成竹。

3.2 加強(qiáng)臨床技能學(xué)習(xí)，完成角色轉(zhuǎn)換，提高自信心

醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐結(jié)合非常緊密的學(xué)科，熟練的臨床技能是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)[5]。實(shí)習(xí)生在進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)前，要復(fù)習(xí)與骨科有關(guān)的解剖學(xué)、物理檢查、醫(yī)學(xué)影像、外科學(xué)等知識(shí)；熟悉骨科的常見病，進(jìn)行必要的骨科基本技能準(zhǔn)備。只有這樣，才能更好地為患者分析病情、解決臨床問題，增強(qiáng)自信心，減少患者對(duì)實(shí)習(xí)生的偏見，從而排除溝通障礙。同時(shí)，要盡快完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。我校醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，均已完成4年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，而且還經(jīng)過了臨床見習(xí)階段的學(xué)習(xí)，面對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏的患者及其家屬，要牢記自己是一名醫(yī)生，不再是坐在課堂聽老師講課的學(xué)生，應(yīng)以自己所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，提高醫(yī)患溝通能力，做好醫(yī)患溝通工作。

3.3 強(qiáng)化帶教教師的帶教意識(shí)，重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力

在骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教教師應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）因材施教。根據(jù)實(shí)習(xí)生語言能力、溝通能力的差異，制訂不同的帶教方案?？刹扇〗?jīng)典案例分析、專題討論等方式，進(jìn)行角色模擬的強(qiáng)化訓(xùn)練。（2）樹立以患者為中心的服務(wù)理念。指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)溝通的基本技巧，如同情、尊重、興趣、關(guān)懷和支持等，強(qiáng)調(diào)與患方溝通時(shí)要主動(dòng)熱情，語言要禮貌、親切、通俗易懂。（3）指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握溝通的內(nèi)容。主要包括疾病的診斷情況、診療方案及主要治療手段、重要檢查目的與結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、治療可能引起的嚴(yán)重后果、手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)、了解患者及其家屬的心理狀況[6]，如何通告壞消息等。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，與其溝通時(shí)要換位思考，提出經(jīng)濟(jì)上可行的有效的備選治療方案等。（4）做到言傳身教。帶教教師的言傳身教作用最直接，也最有效，當(dāng)其親自與患者溝通時(shí)，盡可能讓實(shí)習(xí)生在旁聆聽，并為實(shí)習(xí)生提供與患者溝通的機(jī)會(huì)，使其在實(shí)踐中得到鍛煉。（5）帶教教師應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生加強(qiáng)與科室其他工作人員的溝通，學(xué)習(xí)他們豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)，提高自身的醫(yī)患溝通能力。

[1]四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心，全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[S].2002.

[2]孫寶志.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.

[3]李莉，林興棟，許雙虹.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（8）：35－36.

[4]陳翔.論臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧的缺失及對(duì)醫(yī)德教育的啟示[J].中醫(yī)教育，2011，30（3）：48-50.

[5]蔣贊利，茅祖斌，吳小濤.論醫(yī)學(xué)生在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2003，17（4）：40-42.

[6]黨世民.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

G424.4

A

1671-1246（2014）03-0104-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院教改基金重點(diǎn)項(xiàng)目（Chjgjj2012-003）