八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策

劉廣志，何 洋，劉 揚(yáng)，姜 紅，高旭光

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策

劉廣志，何 洋，劉 揚(yáng)，姜 紅，高旭光

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

根據(jù)教學(xué)評(píng)估反饋意見(jiàn)，對(duì)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法進(jìn)行改革，實(shí)施PBL和多媒體教學(xué)，并靈活運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和分專題教學(xué)方法，使學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，同時(shí)結(jié)合多媒體教學(xué)開(kāi)展病例討論，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的思維能力，以提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。

八年制；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)方法

八年制醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容之一，旨在縮短醫(yī)學(xué)教育時(shí)間，培養(yǎng)出高學(xué)歷、高水平的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)尖端人才，因而其對(duì)教師素質(zhì)、教學(xué)內(nèi)容和形式的要求有別于普通本科教育。我們?cè)趯?duì)2008級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，就其原因進(jìn)行分析，提出改革對(duì)策并嘗試實(shí)踐，以期提高教學(xué)質(zhì)量。

1 八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中存在的主要問(wèn)題

1.1 教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間不足

目前，盡管多數(shù)醫(yī)學(xué)院校把神經(jīng)病學(xué)作為必修課程，但通常課時(shí)少于40學(xué)時(shí)。與之類似，Jozefowicz[1]所做的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示,美國(guó)數(shù)所醫(yī)學(xué)院亦僅設(shè)置3～4周的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)。要將復(fù)雜的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)在有限的授課時(shí)間內(nèi)理解并熟記，對(duì)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言困難頗大。此外，醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)理論課程的學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)階段，是從理論到實(shí)踐的一次飛躍。在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，盡管神經(jīng)病學(xué)有見(jiàn)習(xí)安排，但時(shí)間較短，以我院神經(jīng)內(nèi)科為例，見(jiàn)習(xí)時(shí)間僅為21學(xué)時(shí)，要在這期間掌握神經(jīng)病學(xué)理論和方法，對(duì)于學(xué)生而言確實(shí)不易。

1.2 教學(xué)內(nèi)容過(guò)于分散

現(xiàn)有八年制神經(jīng)病學(xué)教材內(nèi)容較普通本科教材明顯增多，除保留以往的腦血管病、癲癇等傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容外，相應(yīng)地增加了更多的學(xué)科前沿知識(shí)（如阿爾茨海默?。?，知識(shí)難度亦顯著加大，涉及從基礎(chǔ)到臨床研究的內(nèi)容。

1.3 專業(yè)基礎(chǔ)課與臨床實(shí)踐脫節(jié)

傳統(tǒng)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)前學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課（如神經(jīng)解剖學(xué)）。神經(jīng)系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)的精細(xì)性、功能的對(duì)應(yīng)性、解剖的抽象性和圖片的復(fù)雜性等特征，而神經(jīng)病學(xué)是包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病在內(nèi)的一門綜合性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，同時(shí)涉及其他眾多相關(guān)學(xué)科，且其定位診斷具有嚴(yán)密的邏輯性。在教學(xué)過(guò)程中部分教師僅關(guān)注細(xì)節(jié)而不注意與常見(jiàn)臨床疾病的聯(lián)系，致使學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣，甚至?xí)e(cuò)誤地認(rèn)為若無(wú)全面的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)就無(wú)法應(yīng)對(duì)神經(jīng)科疾病。

2 對(duì)策

2.1 圍繞教學(xué)目標(biāo)，采用多種教學(xué)方法

確立教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，教學(xué)內(nèi)容必須緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)。首先，教師上課前應(yīng)反復(fù)鉆研教材和參考資料，掌握教材結(jié)構(gòu)，確定重點(diǎn)與難點(diǎn)，重點(diǎn)內(nèi)容一般是臨床上常見(jiàn)和常用的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，難點(diǎn)內(nèi)容是課程中難以理解的部分內(nèi)容。其次，課堂授課過(guò)程中要靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，其中多媒體結(jié)合PBL教學(xué)法已被證實(shí)是一種較好的開(kāi)放式教學(xué)方法[2,3]。我們主要實(shí)施步驟如下：設(shè)定臨床教學(xué)的典型病例（如腦血管?。瑔l(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，由學(xué)生解答問(wèn)題，教師運(yùn)用多媒體對(duì)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，舉一反三，對(duì)臨床類似病例進(jìn)行分析，擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)面，以達(dá)到培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

鑒于八年制醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)好，理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力強(qiáng)，故我們?cè)谝?jiàn)習(xí)內(nèi)容安排上借鑒以往經(jīng)驗(yàn)[4]，減少了對(duì)理論知識(shí)的復(fù)習(xí)，在每堂見(jiàn)習(xí)課上先進(jìn)行簡(jiǎn)單的多媒體示范教學(xué)，然后利用1.5個(gè)學(xué)時(shí)讓學(xué)生分小組查看典型病例、歸納病史特點(diǎn)、擬診分析及制訂診療方案，最后留出0.5個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行提問(wèn)和討論，在有限的時(shí)間內(nèi)收到了較好的見(jiàn)習(xí)效果。

2.2 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和分專題教學(xué)方法，促進(jìn)教師優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)

神經(jīng)病學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方式是嚴(yán)格按照教材的編排順序來(lái)講述，目前按教學(xué)大綱要求又增添了不少新內(nèi)容，學(xué)生學(xué)完整個(gè)課程后，往往會(huì)覺(jué)得神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容抽象復(fù)雜，不能達(dá)成一個(gè)完整的、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。鑒于此，我們嘗試將教學(xué)內(nèi)容劃分為專題形式，包括神經(jīng)病學(xué)基本理論、腦血管病、脊髓疾病、發(fā)作性疾病、感染性疾病、脫髓鞘性疾病、神經(jīng)變性病、肌肉疾病等。如在脫髓鞘性疾病中既講述多發(fā)性硬化癥，也講述吉蘭-巴雷綜合征，這樣通過(guò)避免教學(xué)內(nèi)容重復(fù)既節(jié)省了教學(xué)時(shí)間，又讓學(xué)生對(duì)同一病理或發(fā)病機(jī)制類似的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有了一個(gè)相對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)[5]。

此外，將循證醫(yī)學(xué)引入八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，以問(wèn)題為中心開(kāi)展教學(xué)。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下查閱文獻(xiàn)資料，找出最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，可使其從理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到實(shí)踐；同時(shí)也促進(jìn)了教師不斷學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，及時(shí)了解本學(xué)科前沿知識(shí)，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，從而提高教學(xué)質(zhì)量[6]。

2.3 結(jié)合多媒體教學(xué)，培養(yǎng)系統(tǒng)的思維能力

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷流程與其他內(nèi)科疾病不同，須先進(jìn)行定位診斷，而后再進(jìn)行定性診斷。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的基礎(chǔ)是神經(jīng)解剖學(xué)，故在講解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀時(shí)，要充分運(yùn)用多媒體教學(xué)手段。首先，在復(fù)習(xí)有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)過(guò)程中，由于神經(jīng)核團(tuán)為數(shù)眾多、神經(jīng)系統(tǒng)空間結(jié)構(gòu)和相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路比較復(fù)雜，因而學(xué)生常感到抽象，難以理解和記憶，通過(guò)多媒體的直接展示，便于教師從不同角度、不同視點(diǎn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行清晰準(zhǔn)確地講解，使學(xué)生更易建立起各種結(jié)構(gòu)的空間概念。然后，把臨床癥狀與神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)聯(lián)系起來(lái)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀復(fù)雜多樣，單純應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生常常感到難懂，為此，我們利用多媒體教學(xué)把解剖學(xué)知識(shí)與癥狀結(jié)合起來(lái)，通過(guò)多媒體從不同側(cè)面展示各種傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)的位置關(guān)系，應(yīng)用三維動(dòng)畫演示傳導(dǎo)通路，并應(yīng)用影像學(xué)剪輯鏈接來(lái)顯示各部位損傷的臨床表現(xiàn)。藉此啟發(fā)學(xué)生從解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，推測(cè)不同部位損害可能會(huì)產(chǎn)生的癥狀特點(diǎn)、分布以及伴隨癥狀，再反過(guò)來(lái)根據(jù)癥狀的特點(diǎn)、分布及伴隨癥狀推測(cè)其病變損害的部位，把癥狀和神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)合起來(lái)。通過(guò)這種學(xué)習(xí)，既易于學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床癥狀，又能把臨床癥狀與神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)合起來(lái)，從而培養(yǎng)學(xué)生定位診斷的臨床思維與分析問(wèn)題能力。此外，我們利用計(jì)算機(jī)技術(shù)把平時(shí)臨床中見(jiàn)到的一些疾?。ㄈ绨d癇）典型發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)記錄下來(lái)，編制成多媒體課件中的視頻素材，使學(xué)生對(duì)疾病的表現(xiàn)有一個(gè)直觀的感覺(jué)，再輔以教師的講解，增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。

在見(jiàn)習(xí)之初，每次分析病例都要求學(xué)生先定位，再定性，以培養(yǎng)其系統(tǒng)分析病例的思維能力。如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的定位應(yīng)遵循大腦皮層—內(nèi)囊（三偏征）—腦干（交叉癱）—脊髓（橫貫、半切損害）—周圍神經(jīng)（肢體遠(yuǎn)端受損為主）—神經(jīng)肌肉接頭（神經(jīng)與肌肉損害并存）—肌肉（肢體近端受損為主）等的思路；定性診斷則慮及血管、感染、變性、自身免疫等九大類疾病，每類疾病中包含數(shù)種常見(jiàn)病。關(guān)鍵在于要訓(xùn)練學(xué)生形成“圣誕樹(shù)形”的發(fā)散式思維模式，不致于踏入“盲人摸象”的學(xué)習(xí)誤區(qū)，從而避免對(duì)神經(jīng)病學(xué)產(chǎn)生畏學(xué)、厭學(xué)情緒。

總之，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，根據(jù)不同章節(jié)內(nèi)容的特點(diǎn)，多種教學(xué)方法相結(jié)合，不僅可以幫助學(xué)生加深對(duì)課程內(nèi)容的理解，而且還能使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中形成正確的臨床思維，對(duì)于提高教學(xué)效果和臨床工作水平具有重要意義。

[1]Jozefowicz R F，Anderson D，Cannard K.Results of the survey of neurology clerkship directors[J].Neurology，1997（48）：69.

[2]閆振文，朱鳳英，彭英，等.多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（1）：58-59.

[3]汪錫金，干靜，葉民，等.神經(jīng)病學(xué)PBL教學(xué)模式可行性的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012（13）：125-126.

[4]尹又，黃流清，趙忠新.八年制神經(jīng)病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中思維模式培養(yǎng)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（12）：958-959.

[5]王云甫，劉光建，羅國(guó)君，等.分專題教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（7）：98-99，121.

[6]尚宏，王鵬軍，付錦，等.七年制臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，10（12）：1483-1485.

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1671-1246（2014）03-0016-02