上下淚小管同時斷裂急診手術(shù)的護理

馮慧萍，劉希娥，郭海霞，彭立媛，陳婷婷

上下淚小管同時斷裂急診手術(shù)的護理

馮慧萍，劉希娥，郭海霞，彭立媛，陳婷婷

淚小管修補；雙淚小管置管法；淚小管斷裂；護理

2007年，陶海等[1]報道了采用“經(jīng)皮膚一針吻合法”淚小管斷裂進行修復，在簡化手術(shù)操作方面做了有益探索。但這種手術(shù)是以硬膜外麻醉導管作為淚管支架進行修復的，只適用于單一的上或者下淚小管斷裂的修復。對于上下淚小管同時斷裂的患者一般只能吻合下淚小管(通常認為的優(yōu)勢淚小管)[1]，而不得不放棄修復上淚小管。這種方法改良后, 采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療上下淚小管同時斷裂31例，對斷裂的上下淚小管進行修復，經(jīng)系統(tǒng)的護理取得良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-10至2013-10武警總醫(yī)院淚器病中心就診的 31例(31眼)同一眼上下淚小管均斷裂的患者，男21例，女10例，年齡18～81歲，平均(35.5± 15.5)歲?；颊呷脒x標準：上下淚小管均外傷斷裂，斷裂處均能找到顳側(cè)和鼻側(cè)斷端，斷裂部距離淚小點大于3 mm，局部組織缺失不嚴重，兩側(cè)斷端對合尚良好。

1.2 手術(shù)方法 31例均實施“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管”手術(shù)，修復同時斷裂的上下淚小管。術(shù)后單眼紗布包蓋，每天換藥1次，術(shù)后7～10 d拆線，術(shù)后3個月拔除硅膠管支架，置管期間每月沖洗淚道一次，直至拔管，拔管當時和拔管后1周用慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道，觀察淚道通暢情況和皮膚傷口恢復情況。拔管后隨訪1～36個月。

1.3 療效標準 痊愈：無溢淚，上下淚小管探查均無狹窄，淚道沖洗通暢無反流，2%熒光素引流試驗正常?；局斡狠p度溢淚或淚小管探查有狹窄，淚道沖洗部分原路返流，部分入咽，2%熒光素引流試驗正常。無效：溢淚，上下淚道沖洗均不通暢，2%熒光素引流試驗延遲。

1.4 結(jié)果 治愈 25例，基本治愈3 例，無效3例。31例拔管后隨訪時間1～36個月(平均14個月)，所有病例眼瞼傷口愈合良好，無眼瞼和內(nèi)眥外傷性畸形。無并發(fā)淚點撕裂和淚點外翻的患者，無自行意外拔出硅膠管支架的患者。

2 護 理

2.1 心理護理 面對突如其來的內(nèi)眥及眼瞼的外傷，患者會出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，擔心手術(shù)是否能成功以及預后情況，顏面部是否留下瘢痕影響美觀。護士應根據(jù)患者術(shù)前的心理需求，實施個性化心理護理干預，改善患者的焦慮狀態(tài)，減輕應激反應的程度，有效調(diào)整患者的心理狀態(tài)[2]。

2.2 術(shù)前準備 內(nèi)眥及眼瞼裂傷常合并淚小管的斷裂，修復的最佳時間為24 h以內(nèi)[3]，盡快配合醫(yī)師完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖，以及抗生素過敏試驗等。清潔、消毒眼周皮膚，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，以防感染。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)眼紗布遮蓋，每天換藥1次，原則上要求術(shù)后第7天拆線，視傷口愈合情況可適當延長帶線時間，但不宜超過9 d。術(shù)后應采用患眼側(cè)臥位，避免淚液積聚在內(nèi)眥角傷口，有助于傷口的干燥愈合[4]。密切觀察術(shù)眼敷料的滲出情況以及淚管支架的位置有無移位或者脫落，如有異常，匯報給醫(yī)師以便及時處理。因上下淚小管同時斷裂，上下淚點周圍組織均水腫、韌性降低，易于受損傷，因此應注意人工淚管與淚點之間的位置關(guān)系，避免人工淚管對淚點切割，但也不能拉出太多，避免人工淚管對結(jié)膜的刺激。術(shù)后常規(guī)用3 d抗生素，局部術(shù)眼點眼藥水以防感染。用慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道，觀察淚道通暢情況和皮膚傷口恢復情況。置管期間，每月沖洗淚道一次，直至拔管，拔管時和拔管后一周都要沖洗淚道。

2.4 健康指導 出院前向患者講解置管期間保持淚管支架位置以及按時沖洗淚道的重要性，跟醫(yī)師約好復診的時間，按時復診。在術(shù)后1周內(nèi)因手術(shù)刺激，流淚癥狀不會明顯減少，屬正?，F(xiàn)象，一般在拔管后會自行減少。保持術(shù)區(qū)的清潔，流淚時勿用力擦拭；避免咳嗽、打噴嚏以免造成淚管支架的移位。避免將內(nèi)眼角的支架管拔出，如少量脫出可自己用棉簽輕輕推回，如脫出較多，要及時到醫(yī)院就診，不要自行處理，不要過多往外拉出支架管，更不能自行剪斷支架管。每日睡前、晨起和滴眼藥前要壓迫淚囊區(qū)(內(nèi)眼角下方皮膚)，適當用力，以能耐受壓痛為度。做“閉嘴-捏鼻-輕吸氣”動作，每天3組，每組10次，以促使淚液流入鼻腔。擤鼻時要用手指按壓住內(nèi)眼角下方皮膚，防止氣流上竄和淚液及鼻涕的逆流。飲食上宜選擇清淡、易消化的食物。

3 討 論

斷裂的淚小管功能修復唯一的選擇就是手術(shù)吻合，對于同一眼的上下淚小管同時斷裂的患者，應用傳統(tǒng)的淚小管吻合方式只能優(yōu)先選擇修復下淚小管這一優(yōu)勢淚小管，而“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”能對同一眼上下淚小管均斷裂進行修復，有利于術(shù)后淚液的充分引流。并且傷口無長期存留縫線，避免了縫線引起的炎性肉芽腫而造成的淚小管狹窄或阻塞。雙淚小管置管對淚點損傷小，且支架管隱蔽不影響患者外觀，患者易于接受。

淚小管斷裂的患者多為外傷引起，本組病例中有6例為銳器切割傷，5例為鈍性挫裂傷，并且多為急診入院，患者面對突如其來的傷害，情緒上會表現(xiàn)出煩躁、緊張、焦慮等，從入院到手術(shù)這一期間心理護理極為重要。我們采用個性化的心理護理，幫助患者消除負面情緒，以良好的心理狀態(tài)來迎接手術(shù)。保證手術(shù)的順利進行與術(shù)中的配合。

置管期間淚道沖洗和淚管支架的維護是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，在患者出院前要做好淚管支架維護的后續(xù)指導。淚道支架管的位置至關(guān)重要，患者出院后較易出現(xiàn)的問題是洗臉、擦臉時將淚道支架管從內(nèi)眼角擦出，應特別告知患者避免一切造成內(nèi)眥處支架管脫出的動作。還有鼻腔內(nèi)的支架管末端可能會脫出鼻孔外，告知患者不必驚慌，自己用棉簽輕輕推回鼻腔即可，切勿拉動支架管末端，若用力拉動支架管末端，可能造成人工淚管切割淚小管，造成淚小管撕裂。向患者充分說明注意事項及原因，患者多能遵守執(zhí)行，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。告訴患者按時復診及沖洗淚道的重要性，增加患者對醫(yī)囑的依從性。

[1] 陶 海，王 偉，王 朋，等. “經(jīng)皮膚一針吻合法”修復淚小管斷裂的臨床研究[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志(附眼科手術(shù))，2007，29 (12): 959-961.

[2] 徐云紅，陶紅梅. 個性化心理護理干預在婦科腫瘤患者圍術(shù)期的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(12):26-27.

[3] 趙曉光. 淚小管吻合術(shù)后患者的護理[J]. 吉林醫(yī)學, 2012, 33(2): 416.

[4] 陳梅花, 李敏紅, 李玉玲, 等. 改良淚小管吻合術(shù)治療淚小管斷裂合并眼輪匝肌斷裂的護理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2010, 12(11)：81-82.

(2014-06-02收稿 2014-08-20修回)

(責任編輯 武建虎)

馮慧萍，研究生學歷，副主任護師， E-mail: fenghuiping_yanke@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院眼科

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